# 発災6時間、Cさん(60歳、男性)は、職場のがれきの下から救助され、搬送されてきた。Cさんの意識は清明、バイタルサインは、体温35.8℃、脈拍110/分、不整、血圧90/68mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉95%(room air)である。がれきに挟まれていた両下肢は、皮膚の創傷、腫脹および皮下出血が認められた。両下肢の感覚は鈍く、麻痺がみられる。足背動脈は触知できる。尿の色は赤褐色である。血液検査の結果、尿素窒素20mg/dL、クレアチンキナーゼ〈CK〉3万IU/L、血糖値110mg/dL、Na 140mEq/L、K8.2mEq/Lであった。圧挫症候群〈クラッシュ症候群〉が疑われ、救出後から輸液療法が開始されている。このときの看護師の対応で優先度が高いのはどれか。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360033  
> language: ja  
> subject: 一般・状況設定問題

## 問題

発災6時間、Cさん(60歳、男性)は、職場のがれきの下から救助され、搬送されてきた。Cさんの意識は清明、バイタルサインは、体温35.8℃、脈拍110/分、不整、血圧90/68mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉95%(room air)である。がれきに挟まれていた両下肢は、皮膚の創傷、腫脹および皮下出血が認められた。両下肢の感覚は鈍く、麻痺がみられる。足背動脈は触知できる。尿の色は赤褐色である。血液検査の結果、尿素窒素20mg/dL、クレアチンキナーゼ〈CK〉3万IU/L、血糖値110mg/dL、Na 140mEq/L、K8.2mEq/Lであった。圧挫症候群〈クラッシュ症候群〉が疑われ、救出後から輸液療法が開始されている。このときの看護師の対応で優先度が高いのはどれか。

午前10時、A県内で大規模災害が発生した。A県内の救命救急センターに、家屋等の倒壊現場から救助された傷病者の受け入れ要請があり病院に搬送された。直ちにトリアージが行われた。搬送されてきたBさん(45歳、男性)には頻呼吸が認められ、胸部と背部の痛みを訴え、吸気時に胸郭が陥没し、呼気時には膨隆している。

## 選択肢

1. 除細動器の準備 **✔ 正解**
2. 既往歴の聴取
3. 全身の保温
4. 創傷の洗浄

**正解: 1**

## 解説

クラッシュ症候群によって壊死した筋細胞から大量のカリウムが流出し、血清カリウム値が8.2mEq/Lと致死的な高カリウム血症を呈しています。心室細動などの致死性不整脈によって突然心停止する危険が極めて高いため、直ちに「除細動器の準備」などの急変対応に備えます。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、圧挫症候群（クラッシュ症候群 / Crush Syndrome）の超急性期における致死性不整脈への予防的対応を問うています。
圧挫症候群は、長時間四肢などが圧迫された後、解放されることで挫滅筋細胞から大量のカリウム、ミオグロビン、乳酸などが一気に全身循環に流入する病態です。本症例では血清カリウム値 8.2mEq/Lと致死的な高カリウム血症（Hyperkalemia）を呈しており、これは心筋の脱分極を抑制し、最重要！心室細動（Ventricular Fibrillation, VF）や心静止（Asystole）などの致死性不整脈を引き起こす最大のリスク因子です。発災6時間という時間経過、そして搬送後に急激なカリウム上昇が起こる「再灌流障害（Reperfusion Injury）」の時期であることから、心停止に即座に対応できるよう除細動器を準備することが最優先の看護介入となります。

**正解の根拠（Answer Rationale）**
最重要！ 高カリウム血症による致死性不整脈は、最も致死的かつ緊急性の高い合併症です。血圧は90/68mmHgと低下しており、循環動態も不安定です。除細動器をスタンバイし、モニター心電図（ECG Monitor）でリズムを監視しながら、いつでも電気的除細動（Electrical Defibrillation）やカルシウム製剤投与など緊急処置が行える体制を整えることが最優先です。

**誤答の分析（Distractor Analysis）**
② 混同注意！ 既往歴の聴取は重要な情報収集ですが、今この瞬間の生命の危機（致死性不整脈）に対しては優先度が低いです。バイタルサインが不安定な急性期には、蘇生と救命処置が全てに優先します。
③ 全身の保温は低体温（35.8℃）の是正として必要ですが、除細動器の準備と比較すると二次的な対応です。高カリウム血症による心停止リスクの方が圧倒的に高いです。
④ 創傷の洗浄は感染予防のために重要ですが、致死性不整脈が切迫している状態では、創傷処置よりも循環動態の安定化と急変対応が最優先です。災害現場・超急性期ではABC（気道・呼吸・循環）の確保が大原則です。

**関連概念の整理（Related Concepts）**
圧挫症候群の三大合併症は①高カリウム血症（致死性不整脈）、②急性腎障害（ミオグロビン尿による尿細管閉塞）、③低容量性ショック（挫滅部位への体液喪失）です。本症例ではすでに輸液療法が開始されていますが、高カリウム血症への対応（カルシウム製剤、グルコース＋インスリン、β2刺激薬、陽イオン交換樹脂など）と緊急血液透析の準備も視野に入れる必要があります。

概念整理: 圧挫症候群（Crush Syndrome）の病態：挫滅筋細胞の崩壊 → カリウム・ミオグロビン・リン・尿酸の大量放出 → 高カリウム血症（致死性不整脈）＋ 急性腎障害（AKI）＋ 代謝性アシドーシス。治療の基本は大量輸液とアルカリ化、そして高カリウム血症への迅速な対応。

一目で比較！:

| 合併症 | 主な原因物質 | 主要徴候 | 緊急度 |
| --- | --- | --- | --- |
| 高カリウム血症 | 細胞内K+の流出 | 不整脈・心電図変化（テント状T波・QRS幅拡大） | 最優先（致死的） |
| 急性腎障害 | ミオグロビンによる尿細管閉塞 | 赤褐色尿・乏尿・BUN/Cr上昇 | 高（緊急透析適応あり） |
| 低容量性ショック | 挫滅部位への体液喪失 | 血圧低下・頻脈 | 高（輸液で対応） |

看護過程ポイント: **アセスメント**：血清K値（特に8.0mEq/L以上は致死的）と心電図モニター（テント状T波、P波消失、QRS幅増大）を最優先で評価。**看護診断**：「非効果的な心臓組織灌流（Ineffective Cardiac Tissue Perfusion）リスク状態」**計画・介入**：除細動器・救急カートの準備、医師への迅速報告、高カリウム血症治療薬の準備（静注用カルシウム、インスリン・ブドウ糖液、重炭酸ナトリウム）。

暗記のコツ: 圧挫症候群の3つのK：「**K**alium（カリウム）」「**K**idney（腎臓）」「**K**yoshuku（ショック）」で覚えましょう！そして最も危険なのは「K（カリウム）」による心臓へのダメージです。

国試頻出ポイント: 高カリウム血症の数値（6.0mEq/L以上で注意、8.0mEq/L以上は致死的）、心電図変化（テント状T波）、そして圧挫症候群の治療で最も緊急性が高いのは「高カリウム血症への対応」であることを押さえましょう。状況設定問題では「優先すべき看護介入」として必ず出ます。

出題パターン注意！: 本問のように「検査値（K 8.2mEq/L）」と「症状（赤褐色尿）」から病態を推定し、次に「看護師の行動」を問う統合問題です。単純な知識問題ではなく、「患者の状態変化を予測して準備する」という臨床判断を求められています。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
災害現場や救命救急センターにおいて、圧挫症候群患者を受け持った看護師は、まず最重要！モニター心電図と自動血圧計を装着し、12誘導心電図を記録します。血清カリウム値が8.0mEq/Lを超えている場合、医師にただちに報告し、高カリウム血症治療の指示を受けます（カルチコール®やインスリン・ブドウ糖液の静注など）。同時に、除細動器を患者のベッドサイドに準備し、バッグバルブマスク（BVM）と気管挿管セットもスタンバイします。バイタルサインと心電図モニターは少なくとも15分ごとに確認し、不整脈の出現（特に心室期外収縮の増加やテント状T波の出現）を見逃さないようにします。

**看護介入と判断戦略（Nursing Intervention & Clinical Judgment）**
観察 → アセスメント → 報告（SBAR） → 介入 → 評価の流れ：
S（状況）：「Cさん、60歳男性。クラッシュ症候群疑い。血清K 8.2mEq/L、心電図上テント状T波を認めます。」
B（背景）：「発災6時間、両下肢挫滅、輸液開始中。血圧90/68、脈拍110/不整。」
A（アセスメント）：「高カリウム血症による致死性不整脈のリスクが極めて高いです。除細動器を準備しています。」
R（提案/指示）：「カルシウム製剤の静注投与と緊急血液透析の準備をお願いします。」

**患者安全・注意事項（Patient Safety & Precautions）**
• 高カリウム血症治療中は、心停止のリスクが常にあるため、患者から絶対に目を離さない。
• 除細動器のパッドは事前に胸部に貼付し、すぐに通電できる状態にする。
• カリウム含有輸液（乳酸リンゲル液など）は絶対に使用しない。禁忌！
• 尿量を厳密に測定し、ミオグロビン尿による急性腎障害の進行を評価する（目標尿量は成人で100mL/h以上）。
• 挫滅部位からの再灌流による急激なカリウム上昇に注意する（救出後24時間が最も危険）。

看護プロトコル: **観察項目**：心電図モニター（リズム・ST変化・T波）、バイタルサイン（血圧・脈拍・呼吸・SpO2）、尿量・尿色、血清K値・CK値・BUN/Cr値。**報告基準（SBAR）**：K値が6.0mEq/Lを超えた時点で報告を開始。特に心電図変化（テント状T波）や不整脈出現時は即時報告。**記録のポイント**：血清K値、心電図所見、実施した処置とその時間、患者の反応を経時的に正確に記録。

先輩看護師の一言: 「クラッシュ症候群で一番怖いのは『助かった瞬間の再灌流』なんです。がれきの下から救出されて『よかった！』で終わりじゃない。そこからが本当の勝負。K値が8を超えたら、もう心臓はいつ止まってもおかしくない。だから国試でも『除細動器の準備』が正解になるんです。数値だけ覚えるんじゃなくて、『この患者さんの心臓に今何が起きているのか』をイメージできるようになりましょう！」

## 重要概念

- **圧挫症候群（Crush Syndrome）** — 長時間の四肢圧迫により挫滅筋細胞からカリウム・ミオグロビンが放出され、高カリウム血症・急性腎障害・ショックをきたす病態。
- **高カリウム血症（Hyperkalemia）** — 血清カリウム値が5.5mEq/L以上の状態。8.0mEq/L以上は致死的な心室細動や心静止を引き起こす。
- **致死性不整脈（Lethal Arrhythmia）** — 心室細動（VF）や心静止など、即座に心停止に至る可能性が高い不整脈。
- **再灌流障害（Reperfusion Injury）** — 虚血組織に血液が再灌流することで、活性酸素種やカリウムなどが急激に流入し組織障害を増悪させる現象。
- **ミオグロビン尿（Myoglobinuria）** — 挫滅筋細胞から放出されたミオグロビンが尿中に排泄される状態。赤褐色尿を呈し、急性腎障害の原因となる。

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