# Aさんは仕事を辞め、妻が自営業を続け1年が経過した。Aさんは歩行器で室内を移動し、日中は1人で過ごしていた。転倒したことをきっかけに、訪問看護を週1回利用することになった。初回の訪問時に、Aさんは「妻が仕事を続けてくれて感謝しています。妻に迷惑はかけられない。妻が食卓に準備してくれた昼食を食べようと起き上がって歩行器に移ろうとしたら、立ちくらみを起こして転んでしまった」と訪問看護師に話した。訪問看護師のAさんへの対応で適切なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360031  
> language: ja  
> subject: 一般・状況設定問題

## 問題

Aさんは仕事を辞め、妻が自営業を続け1年が経過した。Aさんは歩行器で室内を移動し、日中は1人で過ごしていた。転倒したことをきっかけに、訪問看護を週1回利用することになった。初回の訪問時に、Aさんは「妻が仕事を続けてくれて感謝しています。妻に迷惑はかけられない。妻が食卓に準備してくれた昼食を食べようと起き上がって歩行器に移ろうとしたら、立ちくらみを起こして転んでしまった」と訪問看護師に話した。訪問看護師のAさんへの対応で適切なのはどれか。

Aさん(50歳、男性、自営業)は妻(48歳)、長男(23歳、会社員)と3人で暮らしている。3年前から歩行時のふらつきを自覚していたが、日常生活動作〈ADL〉は自立していた。最近、転倒が多くなり医療機関を受診して頭部CT検査を受けたところ、小脳と脳幹に萎縮を認め、遺伝性の脊髄小脳変性症と診断された。Aさんは「母も同じ疾患で亡くなりました。妹が同じ敷地内に1人で暮らしていますが、妹も転ぶことが多くなり、医師の勧めで遺伝子診断を受ける予定です。明日、保健所に難病の医療費助成の申請に行くのですが、保健師に伝えた方がよいことはありますか」と看護師に質問した。

## 選択肢

1. ベッド上で食事を摂るよう説明する。
2. 移乗の介助を妻に依頼するよう勧める。
3. 立位でのリハビリテーションを指導する。
4. 室内の移動を車椅子に変更することを提案する。 **✔ 正解**

**正解: 4**

## 解説

脊髄小脳変性症の進行により小脳性運動失調（ふらつき）が悪化し、自律神経症状による起立性低血圧（立ちくらみ）も加わって転倒のリスクが極めて高くなっています。日中1人で安全に移動できるように「車椅子の利用」を提案することが現実的で安全な支援です。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、脊髄小脳変性症 (Spinocerebellar Degeneration, SCD) の進行期にある患者の転倒予防と安全な生活を支援する訪問看護師の対応を問うています。Aさんは 小脳性運動失調（ふらつき） に加えて 起立性低血圧（立ちくらみ） があり、転倒リスクが極めて高い状態です。日中は独居状態であり、転倒による骨折や頭部外傷の予防が最優先課題となります。安全な移動手段の提供という観点から、適切な選択肢を判断する必要があります。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**: 最重要！ Aさんは歩行器を使用しても立ちくらみによる転倒を起こしています。脊髄小脳変性症は進行性の疾患であり、小脳性失調（ふらつき・協調運動障害）と自律神経障害による起立性低血圧が悪化します。日中1人で過ごすAさんにとって、歩行器での移動は転倒のリスクが高すぎます。そのため、車椅子 (Wheelchair) への変更を提案することは、転倒を予防し、Aさんの安全な生活を支援するための現実的かつ適切な対応です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
- ①番「ベッド上で食事を摂るよう説明する」: 混同注意！ Aさんは「妻が準備した昼食を食べるために起き上がった」と述べており、ADLの維持やQOLの観点から、ベッド上安静を強制することは不適切です。転倒の原因は「立ちくらみ」であり、ベッド上で食事をとることは原因への根本的な解決になりません。Aさんの自立意欲を損なう可能性があります。
- ②番「移乗の介助を妻に依頼するよう勧める」: 混同注意！ 日中はAさんが1人で過ごしており、妻は仕事を続けています。日中は妻は不在であり、移乗介助を依頼することは現実的ではありません。介護者（妻）の負担を増やすだけでなく、Aさんが「妻に迷惑をかけられない」と話している心情にも逆行します。
- ③番「立位でのリハビリテーションを指導する」: 混同注意！ リハビリテーションは重要ですが、転倒直後でふらつきが強い状態では、安全を優先すべきです。まずは移動手段を安全なものに変更し、その後、座位でのバランス訓練や下肢筋力強化など、転倒リスクの低いリハビリから段階的に再開する必要があります。立位でのリハビリをすぐに指導することは転倒リスクを高めます。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**: 脊髄小脳変性症 (SCD) は小脳、脳幹、脊髄が進行性に萎縮する疾患で、主な症状は小脳性運動失調（企図振戦、測定障害、協調運動障害、歩行障害）、構音障害（断続性言語）、眼振、自律神経症状（起立性低血圧、排尿障害）などです。転倒予防の基本は、環境調整（手すり、段差解消、照明）、適切な移動補助具の選択、起立性低血圧への対応（ゆっくり立ち上がる、弾性ストッキング、水分・塩分摂取）、日中独居時の見守り・安否確認体制の構築です。訪問看護師はリスクアセスメントに基づいて、安全で自立した生活を支援するための調整役を担います。

概念整理: 転倒 (Fall) の原因を、内的要因（疾患による運動失調・起立性低血圧・筋力低下）と外的要因（歩行器の使用環境・床の状態・照明）に分けてアセスメントし、安全な移動手段を提案することが鍵です。車椅子は安定性が高く、転倒リスクを大幅に低減できます。

一目で比較！:

| 対応 | 転倒予防効果 | Aさんの自立・QOL | 介護者の負担 |
| --- | --- | --- | --- |
| ④車椅子への変更 | 高い | 維持可能（自力移動が可能） | 軽減 |
| ①ベッド上安静 | 高いが非現実的 | 著しく低下 | 増大 |
| ③立位リハビリ | リスク高い | 活動性は高いが危険 | 見守りが必要 |

看護過程ポイント: **アセスメント**：転倒の状況（いつ、どこで、どのように）、立ちくらみの頻度と持続時間、ADL、住環境、介護者の状況。 **看護診断**：転倒リスク状態 (Risk for Falls)、身体可動性障害 (Impaired Physical Mobility)。 **計画**：安全な移動手段の導入（車椅子）、起立性低血圧への対策指導、転倒予防環境調整、日中独居時の安否確認方法の検討。 **実施**：車椅子の操作方法指導、住環境の調整提案、家族・介護者への説明。 **評価**：転倒の有無、Aさんの移動の安全度・満足度、家族の負担感。

暗記のコツ: 脊髄小脳変性症の転倒予防は「**まず止める（原因除去）** → **次に替える（手段変更）** → **最後に整える（環境調整）**」と覚えましょう。今回のケースでは「立ちくらみが原因で転んだ」→「原因（立ちくらみ）はすぐには治らない」→「移動手段を歩行器から車椅子に替える」という流れです。

国試頻出ポイント: 進行性の神経疾患（脊髄小脳変性症、パーキンソン病、筋萎縮性側索硬化症など）の転倒予防と安全な移動支援は頻出です。特に「独居」「進行性疾患」「起立性低血圧」のキーワードが揃った事例では、車椅子への変更提案 が正解になる可能性が高いです。

出題パターン注意！: 「Aさんに伝えた方がよいこと」という質問形式から、単に転倒予防の知識を問うだけでなく、「Aさんの意思や生活背景、介護者の状況」を総合的に判断する応用力が問われています。事例問題では、患者の**「語り（患者の言葉）」**に必ず注目しましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 訪問看護師がAさん宅を初回訪問しました。Aさんは「妻に迷惑をかけられない」と話し、日中はほぼ1人で過ごしています。転倒後も「また気をつければ大丈夫」と歩行器での移動を続けたいと考えている様子です。Aさんの自宅は段差が多く、廊下も狭いです。Aさんのベッドからトイレ、食卓までの動線を確認します。
**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **観察**: Aさんの歩行状態（小脳性失調の程度、立ちくらみの出現状況）、血圧（臥位・座位・立位での変化）、住環境のバリア、Aさんの心理状態（転倒への不安、妻への負担感）。
2. **アセスメント**: Aさんは 脊髄小脳変性症の進行により運動失調と起立性低血圧が顕著 であり、歩行器での移動は転倒リスクが極めて高い。日中独居であり、万が一転倒した場合に自力で起き上がれず、長時間床に臥床するリスクもある。
3. **報告**: 訪問看護師は、Aさんの転倒状況とリスクアセスメントを SBAR（状況・背景・アセスメント・推奨） を用いて主治医やケアマネジャーに報告します。
例: *「S（状況）: Aさんが立ちくらみによる転倒をしました。B（背景）: 脊髄小脳変性症で、運動失調と起立性低血圧があります。A（アセスメント）: 歩行器での移動は危険であり、車椅子への変更が必要です。R（推奨）: 車椅子の導入と住宅改修について検討したい。」*
4. **介入**: Aさんと妻、ケアマネジャーと相談し、安全な移動手段として車椅子の導入を提案します。同時に、起立性低血圧対策（ゆっくり立ち上がる、弾性ストッキングの使用、水分・塩分の適切な摂取）も指導します。転倒時の緊急連絡方法や見守り体制（安否確認電話など）についても話し合います。
5. **評価**: 車椅子導入後の転倒の有無、Aさんの移動の安全性・満足度、家族の負担感を定期的に評価します。
**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 最重要！ 脊髄小脳変性症の患者は 転倒による頭部外傷や大腿骨頸部骨折 のリスクが非常に高いです。特に頭部外傷は予後を悪化させる可能性があるため、予防が最優先です。車椅子への変更を提案する際は、Aさんの「自立したい」「妻に迷惑をかけたくない」という気持ちを尊重し、押し付けにならないように配慮しましょう。また、車椅子を使用することでADLが制限される（手の届く範囲が狭くなるなど）場合もあるため、環境調整（テーブルの高さ、収納の位置など）も併せて行います。

看護プロトコル: 訪問看護記録には、転倒の状況（日時、場所、原因、受傷の有無）、アセスメント（転倒リスク因子、住環境の危険因子）、具体的な指導内容（車椅子導入の提案、起立性低血圧対策）、医師・ケアマネジャーへの報告内容と指示内容、次回訪問時の観察項目を記載します。

先輩看護師の一言: 「『自分で歩きたい』という気持ちと『安全を守る』という看護師の責任、その両方を大切にしたいですよね。でも、進行性の疾患で転倒リスクが高い場合、『転ばない工夫』より『転んでも大丈夫な環境づくり』や『そもそも転ばない移動手段への変更』を提案する勇気も必要です。患者さんに『一緒に考えましょう』と寄り添いながら、安全で自立した生活を支援していきましょう！」

## 重要概念

- **脊髄小脳変性症** — 小脳、脳幹、脊髄が進行性に萎縮する遺伝性の神経変性疾患。小脳性運動失調（ふらつき、協調運動障害）と自律神経障害（起立性低血圧）が主症状。
- **起立性低血圧** — 臥位から立位への体位変換時に収縮期血圧が20mmHg以上低下する状態。立ちくらみや失神の原因となり、転倒リスクを高める。
- **転倒予防** — 患者の内的要因（疾患・薬剤・筋力低下）と外的要因（環境・履物・補助具）をアセスメントし、安全な環境調整と適切な移動補助具の選択を行う看護介入。
- **訪問看護** — 看護師が居宅を訪問し、療養上の世話や必要な診療の補助を行う在宅医療サービス。患者の生活環境や家族状況を踏まえた個別的なケアが特徴。
- **小脳性運動失調** — 小脳の障害により、企図振戦（目的に向かって手を伸ばす際に震える）、測定障害（目標を超えたり届かなかったりする）、協調運動障害、歩行障害（酩酊歩行）などが生じる状態。

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