# 入院当日、Aさんは日中は会話ができていたが、夕方からそわそわしながら落ち着かない様子であった。また、話のつじつまが合わず、朝と夕方を間違え急に大きな声を出し、夜中に起きだして自分の荷物を触っていることがあった。翌日、日中は眠気を訴えながらも眠ることなく静かに過ごし、夜間は焦燥があり眠れていない。Aさんの状態はどれか。

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> language: ja  
> subject: 一般・状況設定問題

## 問題

入院当日、Aさんは日中は会話ができていたが、夕方からそわそわしながら落ち着かない様子であった。また、話のつじつまが合わず、朝と夕方を間違え急に大きな声を出し、夜中に起きだして自分の荷物を触っていることがあった。翌日、日中は眠気を訴えながらも眠ることなく静かに過ごし、夜間は焦燥があり眠れていない。Aさんの状態はどれか。

Aさん(80歳、女性)は発熱があり、呼吸状態が悪いため、外来を受診し肺炎と診断され緊急入院となった。入院時、病室でAさんは「ここはどこ」と話し混乱した様子であった。湿性の咳嗽があり、口唇の乾燥が著明である。同居の夫からの情報では、1週前から食事は摂れていたが、水分摂取量が減っていた。3日前から寝て過ごしていたが、トイレには自分で行くことができていた。身の回りのことは自立している。入院後に点滴静脈内注射1,500mL/日の指示があり、抗菌薬が開始された。身体所見:身長152cm、体重45kg、体温38.0℃、呼吸数32/分、脈拍120/分、整、血圧107/80mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉93%(room air)。ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉I-2。検査所見:赤血球447万/μL、Hb12.5g/dL、白血球16,600/μL、総蛋白6.2g/dL、アルブミン4.0g/dL、血糖98mg/dL、Na 151mEq/L、K4.0mEq/L、Cl 97mEq/L、Ca 8.7mg/dL、CRP 23.0mg/dL。

## 選択肢

1. せん妄 **✔ 正解**
2. 睡眠時遊行症
3. レム睡眠行動障害
4. 睡眠時無呼吸症候群

**正解: 1**

## 解説

急激な環境変化（入院）と身体的ストレス（肺炎、脱水、発熱）を背景に、夕方から夜間にかけて見当識障害や不穏、幻覚・妄想、昼夜逆転といった意識障害の変動が起きているため「せん妄（夜間せん妄）」と判断されます。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、高齢者が肺炎 (Pneumonia)と脱水 (Dehydration)により緊急入院した後に生じた、急性の意識障害・行動異常の状態をアセスメントする問題です。核心は、急激な環境変化と身体的ストレスが引き金となり、特に夕方から夜間にかけて症状が変動・悪化するという特徴を捉えることです。この病態はせん妄 (Delirium)、特に高齢者に多く見られる「夜間せん妄 (Sundowning)」に該当します。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**

最重要！ せん妄は、①急性発症、②症状の日内変動（特に夜間に増悪）、③注意力・意識レベルの障害、④認知機能（見当識、記憶）の障害を特徴とします。本事例では、入院直後から「ここはどこ」と見当識障害が出現し、入院当日の夕方から夜間にかけて「そわそわ」「落ち着かない」「話のつじつまが合わない」「昼夜逆転」といった症状が変動しながら出現しています。これらの症状は、身体的原因（肺炎・脱水による低酸素血症、高ナトリウム血症、感染による発熱）によって引き起こされた、せん妄の典型的な経過です。Na 151mEq/L（高ナトリウム血症）と白血球16,600/μL、CRP 23.0mg/dL（高度炎症）がせん妄の誘因として強く関与しています。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**

⚠️ この内容は (qn_ai_explain) 内に記述しています。

混同注意！ ②番の睡眠時遊行症 (Sleepwalking)は、ノンレム睡眠中に生じる覚醒障害で、思春期に多く、日中は意識清明です。本事例の「日中の眠気」と「夜間の焦燥」はせん妄の症状であり、遊行症に見られる無目的な歩行とは異なります。③番のレム睡眠行動障害 (REM Sleep Behavior Disorder)は、レム睡眠中に筋肉の弛緩が起こらず、夢の内容を実際に行動化する疾患で、高齢男性に多く、本事例のように急性の身体疾患で突然発症することは稀です。④番の睡眠時無呼吸症候群 (Sleep Apnea Syndrome)は、睡眠中の呼吸停止を主症状とし、日中の傾眠を引き起こしますが、本事例のような急性の見当識障害や不穏行動の原因とはなりません。

概念整理

**せん妄 (Delirium) vs 認知症 (Dementia)**

| 項目 | せん妄 (Delirium) | 認知症 (Dementia) |
| --- | --- | --- |
| 発症 | 急性（数時間～数日） | 慢性・進行性（数ヶ月～数年） |
| 経過 | 変動性（日内変動あり） | 比較的安定（緩徐進行） |
| 意識 | 障害される（傾眠～興奮） | 末期まで清明 |
| 注意力 | 低下・散漫 | 初期は保たれる |
| 原因 | 身体疾患・薬剤・環境変化など可逆的要因 | 神経変性疾患など不可逆的要因 |
| 治療 | 原因除去で回復可能 | 根治は困難（症状緩和） |

一目で比較！

**せん妄と関連する意識障害スケール**

JCS (Japan Coma Scale) I-2は「見当識障害があるが、呼びかけで容易に見開ける」状態であり、せん妄の初期症状に合致します。また、せん妄の重症度評価にはDSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition)の診断基準が用いられます。

看護過程ポイント

**アセスメント**: せん妄の誘因を特定するため、Fever（発熱）、Infection（感染）、Electrolyte imbalance（電解質異常）、Hypoxia（低酸素）、Medication（薬剤）、Environment（環境変化）などを系統的に評価します。本事例では肺炎と高ナトリウム血症が主因です。

**看護診断 (Nursing Diagnosis)**: 「急性錯乱状態 (Acute Confusion)」または「転倒リスク状態 (Risk for Falls)」が優先されます。

**看護介入 (Nursing Intervention)**: 原因の治療（輸液・抗菌薬）を確実に実施しつつ、安全な環境を整えます。転倒予防（ベッド柵の設置、センサーマットの活用）、見当識の支援（時計・カレンダーの設置、スタッフの声かけ）、不穏時の非薬物的介入（静かな環境、家族の付き添い）が重要です。必要に応じて、医師の指示のもとで抗精神病薬（ハロペリドールなど）の使用も検討します。

**評価 (Evaluation)**: 身体状態の改善に伴い、せん妄症状が軽減するかを経時的に評価します。

暗記のコツ

せん妄の特徴を覚えるキーワード：「急変する意識、夜に悪化、原因は身体・環境」。頭文字をとって「**急・夜・原**」と覚えましょう。また、認知症との鑑別は「せん妄は急激（急性）×変動（日内変動）×可逆的（原因治療で回復）」の3拍子を意識すると混同しにくくなります。

国試頻出ポイント

せん妄は高齢者の入院時に頻発し、国試でも毎年のように出題される必須テーマです。特に「高齢者＋入院＋感染症＋脱水」の組み合わせで、夕方から夜間に症状が悪化する状況設定が典型パターンです。また、せん妄と認知症の鑑別（発症様式、日内変動、意識レベル）は頻出なので、必ず区別できるようにしておきましょう。

出題パターン注意！

単純な「せん妄の症状はどれか」という知識問題から、「本事例で最も優先すべき看護介入はどれか」といった看護過程を問う状況設定問題（事例問題）へ発展します。後者の場合、せん妄の誘因除去（輸液、酸素投与、感染コントロール）が最優先となる点を理解しておくことが重要です。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**

あなたは夜勤中の看護師です。80歳女性のAさんが、肺炎と脱水で緊急入院し、日中は落ち着いていましたが、夜間帯になり突然ベッドから起き上がり「ここはどこだ！荷物を盗られた！」と大声を出し始めました。バイタルサインは体温38.5℃、呼吸数28/分、SpO2 94%(酸素2L/分投与中)、脈拍110/分。点滴ラインは自己抜去していませんが、危険な状態です。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**

1. **観察 (Observation)**: まずは患者と距離を置きながら安全を確保。バイタルサイン、酸素飽和度、点滴の状態を素早く確認します。JCS、せん妄の有無と程度（NEECHAM混乱・錯乱スケールなど）を評価します。

2. **アセスメント (Assessment)**: せん妄の誘因を特定。低酸素血症（肺炎）、高ナトリウム血症（脱水）、感染（発熱・炎症反応亢進）が原因と判断します。

3. **報告 (Report - SBAR)**: 「S（状況）：Aさん、夜間帯にせん妄症状が出現。大声を出し、ベッドから起き上がろうとしています。B（背景）：肺炎・脱水で入院中。Na 151mEq/L、CRP 23.0mg/dL。A（アセスメント）：せん妄と考えられます。誘因は低酸素、脱水、感染の可能性があります。R（提案）：医師の診察と、必要に応じた鎮静薬の検討をお願いします。」

4. **介入 (Intervention)**: 安全確保：ベッド柵を上げ、ナースコールを手元に置き、センサーマットを活用。見当識支援：部屋の明かりを適度につけ、「Aさん、夜ですよ。病院ですよ」と優しく声かけ。環境調整：テレビやラジオで静かな音楽を流し、刺激を減らす。家族への連絡：可能であれば夫の付き添いを依頼。 抑制帯の使用は原則禁止。どうしても必要な場合は医師の指示と同意を得て、最小限の時間で使用。

5. **評価 (Evaluation)**: 介入後、症状が落ち着いたか、SpO2が改善したかを確認。医師が指示した場合、抗精神病薬（例：ハロペリドール0.5~1mg筋注）の効果と副作用（特に錐体外路症状、QT延長）を観察します。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**

最重要！ せん妄患者は転倒・転落リスクが極めて高いため、ベッド柵は常に上げ、離床センサーを活用します。点滴ラインや尿道カテーテルなどの自己抜去防止のため、テープ固定を強化し、チューブ類は目立たないようにまとめます。また、鎮静薬の使用は、せん妄の原因治療（輸液、酸素、抗生剤）を優先した上で、患者および周囲の安全が保てない場合に限ります。混同注意！ せん妄に対して安易な身体拘束（抑制帯）を行うと、かえって興奮を助長し、症状を悪化させる可能性があるため、最終手段として位置づけます。

看護プロトコル

**観察項目**: JCS、せん妄症状の有無と種類（過活動型/低活動型/混合型）、バイタルサイン、SpO2、尿量、電解質、炎症反応（CRP・白血球数）。

**報告基準（SBAR）**: 上記シナリオ参照。特に、新規発症のせん妄や症状の急激な悪化は即時報告が必要。

**記録のポイント**: 症状出現時刻、内容（発言内容、行動、バイタルサイン）、誘因の可能性（酸素投与、輸液の有無など）、介入内容と患者の反応を経時的にSOAP形式で記録する。

**家族への説明**: 「お母さまは、お部屋や時間がわからなくなったり、不安になったりする『せん妄』という状態になっています。これは肺炎や脱水による身体の不調と、慣れない入院環境が原因で起こるもので、多くの場合は改善します。優しく声をかけ、安心させてあげてください。」と説明し、協力を仰ぎます。

先輩看護師の一言

「高齢者のせん妄は、『夜に突然始まるドラマ』だと思ってください！原因は身体のSOS（感染、脱水、低酸素）です。このSOSをいち早くキャッチして、医師に報告し、原因を治療することが、せん妄を乗り越える近道です。『ただのわがまま』と決めつけず、身体の状態と環境の両面からアセスメントする習慣をつけましょう。国試では『せん妄の誘因は何か』『優先看護は何か』が頻出です。身体的原因（低酸素、電解質異常、感染）を外さないように！」

## 重要概念

- **せん妄** — 急性発症し、日内変動を伴う意識・注意・認知機能の障害。身体疾患や環境変化が誘因となる可逆的な状態。
- **夜間せん妄** — 夕方から夜間にかけてせん妄症状が増悪する現象。高齢者の入院時や認知症の経過中に多い。
- **JCS (Japan Coma Scale)** — 日本の意識障害評価スケール。I-2は「見当識障害があるが、呼びかけで容易に見開ける」状態。
- **DSM-5** — 精神疾患の診断・統計マニュアル第5版。せん妄の診断基準として、注意と意識の障害、急性発症・変動、認知機能の障害、身体的原因の存在が挙げられる。
- **高ナトリウム血症** — 血清Na濃度が145mEq/Lを超える状態。脱水に伴い発生し、細胞内脱水により脳機能障害（意識障害、せん妄）を引き起こす。

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