# Aさんの状態のアセスメントで適切なのはどれか。2つ選べ。

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> language: ja  
> subject: 一般・状況設定問題

## 問題

Aさんの状態のアセスメントで適切なのはどれか。2つ選べ。

Aさん(80歳、女性)は発熱があり、呼吸状態が悪いため、外来を受診し肺炎と診断され緊急入院となった。入院時、病室でAさんは「ここはどこ」と話し混乱した様子であった。湿性の咳嗽があり、口唇の乾燥が著明である。同居の夫からの情報では、1週前から食事は摂れていたが、水分摂取量が減っていた。3日前から寝て過ごしていたが、トイレには自分で行くことができていた。身の回りのことは自立している。入院後に点滴静脈内注射1,500mL/日の指示があり、抗菌薬が開始された。身体所見:身長152cm、体重45kg、体温38.0℃、呼吸数32/分、脈拍120/分、整、血圧107/80mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉93%(room air)。ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉I-2。検査所見:赤血球447万/μL、Hb12.5g/dL、白血球16,600/μL、総蛋白6.2g/dL、アルブミン4.0g/dL、血糖98mg/dL、Na 151mEq/L、K4.0mEq/L、Cl 97mEq/L、Ca 8.7mg/dL、CRP 23.0mg/dL。

## 選択肢

1. 脱水 **✔ 正解**
2. 貧血
3. 低栄養
4. 視空間失認
5. 電解質異常 **✔ 正解**

**正解: 1, 5**

## 解説

水分摂取量の減少、口唇の著明な乾燥、頻脈から「脱水」がアセスメントできます。また、血液検査で血清ナトリウム（Na）が151mEq/Lと高値（高張性脱水）を示しており、「電解質異常」も起きています。アルブミン4.0で低栄養や貧血はありません。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、高齢者の肺炎入院患者の全身状態をアセスメントする総合問題です。特に、脱水と電解質異常の評価に焦点が当てられています。高齢者は体内の水分保持能力が低下し、感覚機能の衰えから脱水に気づきにくいため、頻脈・口唇乾燥・血清ナトリウム高値などのサインを見逃さないことが重要です。また、肺炎による発熱や呼吸数の増加は、不感蒸泄をさらに増大させ、脱水を悪化させる要因となります。この患者では、1週前からの水分摂取量減少と発熱による消耗が脱水の背景にあり、Na 151mEq/Lという高値は高張性脱水（高Na血症）を示しています。

1. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 脱水 (Dehydration) と 電解質異常 (Electrolyte Imbalance) が正解です。まず、脱水の根拠として、水分摂取量の減少（1週前から）、口唇の著明な乾燥、頻脈（脈拍120/分）、血清Na 151mEq/L（高値）が挙げられます。Naの高値は高張性脱水（高Na血症）の典型的な所見であり、これは電解質異常にも該当します。高齢者では、口渇中枢の感受性が低下し、脱水に気づきにくいため、このような客観的データによる評価が極めて重要です。

2. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
混同注意！ ②番の貧血（Anemia）は、赤血球447万/μL（基準値：女性約380～480万/μL）、Hb12.5g/dL（基準値：女性約11.5～15.0g/dL）と正常範囲内であり、貧血はありません。脱水による血液濃縮（Hemoconcentration）で見かけ上HbやHtが上昇することがあるため、貧血が隠れている可能性に注意は必要ですが、本症例ではHbも正常です。
混同注意！ ③番の低栄養（Malnutrition）は、アルブミン（Alb）が4.0g/dL（基準値：約3.8～5.3g/dL）と正常範囲であり、低栄養は否定されます。総蛋白も6.2g/dL（基準値：約6.5～8.0g/dL）とやや低めですが、アルブミンが保たれているため、低栄養の判断には至りません。
混同注意！ ④番の視空間失認（Visuospatial Agnosia）は、主に頭頂葉の障害で生じる高次脳機能障害であり、本症例の「ここはどこ」という発言は、環境の変化による混乱（せん妄 Delirium）や見当識障害（Disorientation）であり、視空間失認とは異なります。

3. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: 脱水 (Dehydration) は、水分と電解質の喪失のバランスから、高張性（高Na血症）、等張性、低張性（低Na血症）に分類されます。高齢者では、発熱や下痢、利尿薬の使用などで容易に脱水に陥ります。また、高Na血症は口渇の訴えがなくても、皮膚ツルゴール（Turgor）低下、口腔粘膜の乾燥、頻脈、傾眠傾向（本症例ではJCS I-2）などの徴候から評価します。一方、せん妄 (Delirium) は、感染症や脱水、電解質異常などの身体的原因で発症する急性の意識障害であり、本症例の「ここはどこ」という発言は、環境変化に加えて脱水・感染が誘因となったせん妄の可能性が高いです。

概念整理: **脱水の評価指標**：病歴（水分摂取量、嘔吐・下痢の有無）＋身体所見（口唇・皮膚乾燥、頻脈、血圧低下、皮膚ツルゴール低下、尿量減少）＋検査所見（血清Na、BUN/Cr比、浸透圧）。**高齢者の脱水の特徴**：口渇感が乏しい、腎機能低下、発汗・不感蒸泄の増加。感染症（肺炎）は脱水のリスクを著しく高める。

一目で比較！:

| 病態 | 原因 | 主な検査所見 | 身体所見 |
| --- | --- | --- | --- |
| 脱水 (高張性) | 水分摂取不足、発熱、多尿 | Na > 145mEq/L、BUN上昇 | 口唇乾燥、頻脈、皮膚ツルゴール低下 |
| せん妄 (Delirium) | 感染症、脱水、電解質異常、薬剤 | 原因による（感染症ではCRP上昇） | 意識障害（変動性）、注意障害、見当識障害 |

看護過程ポイント: **アセスメント**：水分バランス（I/Oバランス、体重測定、皮膚の状態）、血清電解質（特にNa、K）、バイタルサイン（血圧、脈拍、呼吸数）。**看護診断**：「体液量不足（Deficient Fluid Volume）」または「体液量減少リスク（Risk for Deficient Fluid Volume）」が優先される。**計画・実施**：医師の指示に基づく輸液療法（本症例では1,500mL/日）の正確な実施、口腔ケア（口唇の保湿）、環境整備（転倒予防のため、頻回の観察と適切な照明）。**評価**：血清Na値の正常化、口唇乾燥の改善、バイタルサインの安定化、意識レベルの改善。

暗記のコツ: 「高齢者＋肺炎＋Na高値」＝「高張性脱水」と覚えましょう。Naの正常値は135～145mEq/L、これを超えたら高Na血症です。脱水の評価では「口唇乾燥、頻脈、尿量減少」の3点セットを常にチェック！

国試頻出ポイント: 高齢者の肺炎入院患者の状態アセスメントは非常に頻出です。特に「脱水」と「せん妄」は合併しやすく、両者を関連付けて評価する問題がよく出ます。また、電解質異常（Na、K）の値とその臨床症状（高Na血症：口渇、傾眠、筋力低下 / 低Na血症：悪心、嘔吐、意識障害）も合わせて覚えておきましょう。

出題パターン注意！: 単純な「脱水の症状は？」という知識問題から、「高齢者の肺炎入院患者で、夜間せん妄が出現した場合、アセスメントすべきことは？」という状況設定問題に発展します。その場合も、まずは身体的原因（脱水、電解質異常、低酸素血症、感染症）の評価が優先されることを押さえておきましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: あなたは夜勤の看護師です。さきほど肺炎と脱水で緊急入院したAさんのバイタルサインと状態を確認しに病室に行くと、Aさんがベッド上で体を起こし、「ここはどこ？ トイレに行きたいの。おしっこが漏れそう」と落ち着かない様子で話しています。バイタルサインは体温37.8℃、脈拍115/分、血圧102/78mmHg、SpO2 96%（酸素1L/分投与中）です。点滴は1,500mL/日で現在80mL/hで投与中です。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **観察（Assessment）**: 最重要！ まず、患者の安全を確保します（ベッド柵を上げる、ナースコールを手の届く場所に置く）。せん妄と転倒リスクを考慮し、転倒転落アセスメントスコア（例：MFS）を評価します。同時に、排尿状態（尿量、色、臭い）、点滴の刺入部（腫脹、疼痛の有無）を確認します。血液検査結果（Na 151mEq/L）は、高張性脱水（高Na血症）が持続していることを示しています。
2. **報告（SBAR）**: 「Aさん、80歳女性、肺炎・脱水で入院中です。Situation：現在、落ち着かず、トイレに行きたいと訴えています。Background：入院時Na 151mEq/Lと高値で、1週間前から水分摂取が減少していました。Assessment：脱水とせん妄が疑われます。転倒リスクが高いと判断します。Recommendation：医師の指示の範囲内で輸液速度を調整していただけないでしょうか。または、簡易トイレの使用許可と、鎮静薬の必要性について相談させてください。」
3. **介入（Intervention）**: 転倒予防のため、ポータブルトイレ（簡易トイレ）をベッドサイドに設置し、歩行を最小限にします。患者の混乱を軽減するため、現実見当識（Reality Orientation）を促します。「Aさん、今日は◯月◯日です。ここは◯◯病院の病室ですよ。点滴でお薬とお水を入れていますからね。」と、穏やかで落ち着いた口調で繰り返し伝えます。口腔ケアを実施し、口唇の保湿を行います。
4. **評価（Evaluation）**: 輸液開始後、血清Na値が正常範囲に改善したか、口唇の乾燥が軽減したか、バイタルサインが安定したか（特に脈拍数と血圧）、意識レベル（JCS）が改善したかを評価します。せん妄の症状が持続する場合は、医師に再度報告します。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:
- 転倒転落リスク（高齢者・脱水・せん妄）：ベッド柵の使用、環境整備（床に物を置かない、夜間は足元灯をつける）、頻回な観察（最低1時間おき）。
- 急変時の対応：脱水の急速な補正（特に高Na血症）は、脳浮腫（Cerebral Edema）を引き起こす可能性があるため、輸液速度は医師の指示に厳密に従う。Naの補正速度は24時間で10mEq/L以内が目安。
- 感染対策：肺炎患者のため、標準予防策（Standard Precautions）に加え、飛沫感染予防策（Droplet Precautions）を実施（サージカルマスク着用）。喀痰吸引の際はエプロン・手袋着用。

看護プロトコル: **観察項目**：バイタルサイン（4時間おき）、I/Oバランス（正確な尿量測定）、血清電解質（Na、K、Cl）・BUN/Cr（少なくとも1日1回）、体重（毎日同一条件で測定）、意識レベル（JCS/GCS）、せん妄の有無（CAM：Confusion Assessment Method）、皮膚・粘膜の状態。**報告基準（SBAR）**：意識レベルの低下、不穏の増悪、急激な血圧低下、尿量減少（

## 重要概念

- **脱水** — 体内の水分が不足した状態。高齢者では口渇感が低下し、発熱・感染症で容易に進行する。高張性（高Na血症）、等張性、低張性（低Na血症）に分類される。
- **高Na血症** — 血清Na濃度が145mEq/Lを超えた状態。主に水分摂取不足や不感蒸泄増加で生じる高張性脱水の所見。口渇、傾眠、筋力低下、意識障害を引き起こす。
- **せん妄** — 急性に発症する変動性の意識障害。注意障害、見当識障害、幻覚などを呈する。高齢者の入院患者では、感染症、脱水、電解質異常、薬剤などが誘因となる。
- **見当識障害** — 時間、場所、人物に対する認識が障害された状態。せん妄や認知症で認められる。「ここはどこ」「今日は何日」といった質問に答えられない。
- **経皮的動脈血酸素飽和度** — 非侵襲的に測定される動脈血の酸素飽和度。正常値は95～100%。本症例では93%（room air）と軽度低下しており、肺炎による低酸素血症が示唆される。

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