# Aさんは順調に回復したため、退院が決まった。退院後の慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉の治療は、在宅酸素療法〈HOT〉は導入せずに薬物療法を継続することになった。Aさんは、看護師に「退院後も自宅で生活したい」と話している。近隣に家事を手伝ってくれる親戚や友人はいない。Aさんへの退院指導の内容で適切なのはどれか。2つ選べ。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360013  
> language: ja  
> subject: 一般・状況設定問題

## 問題

Aさんは順調に回復したため、退院が決まった。退院後の慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉の治療は、在宅酸素療法〈HOT〉は導入せずに薬物療法を継続することになった。Aさんは、看護師に「退院後も自宅で生活したい」と話している。近隣に家事を手伝ってくれる親戚や友人はいない。Aさんへの退院指導の内容で適切なのはどれか。2つ選べ。

Aさん(75歳、男性)は1人暮らしで、妻とは5年前に死別し、子どもはいない。57歳のときに慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉と診断された。他に既往はない。20歳から喫煙していたが、今は禁煙している。エレベーターのないアパートの4階に住んでおり、家事動作時に息苦しさが出現することもあったが、日常生活動作〈ADL〉は自立していた。妻が亡くなってからは食事が不規則になり、インスタント食品ばかり食べていた。入浴はせず、週に1回シャワーを浴びていた。1週前から日常生活動作〈ADL〉でも息苦しさが増強し、食欲がなく、ほとんど食事をしていなかったが、ジュースを500mL/日は飲んでいた。昨日の夕方に37.8℃の発熱があったため、本日かかりつけの病院を受診した。受診時の身体所見:体温37.6℃、呼吸数24/分、脈拍94/分、整、血圧138/88mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉82%(room air)。動脈血液ガス分析(room air):動脈血酸素分圧〈PaO2〉45Torr、動脈血二酸化炭素分圧〈PaCO2〉58Torr。検査所見:赤血球420万/µL、Hb10.3g/dL、白血球9,500/μL、総蛋白5.8g/dL、アルブミン3.4g/dL、空腹時血糖98mg/dL、CRP 10.1mg/dL。医師の診察の結果、Aさんは慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉の急性増悪と診断された。

## 選択肢

1. 肺炎球菌ワクチンの接種を勧める。 **✔ 正解**
2. 水分を制限するよう指導する。
3. 糖分を制限するよう指導する。
4. 配食サービスの利用を勧める。 **✔ 正解**
5. 毎日の散歩を勧める。

**正解: 1, 4**

## 解説

COPDの急性増悪を防ぐために「肺炎球菌ワクチンの接種」が推奨されます。またAさんは1人暮らしで低栄養（アルブミン3.4g/dL）、家事動作時の息苦しさがあるため、食事の確保と栄養状態改善のために「配食サービスの利用を勧める」ことが適切です。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、慢性閉塞性肺疾患 (COPD) 患者の退院指導、特に**急性増悪 (Acute Exacerbation) の予防**と**在宅生活の継続支援**に焦点を当てています。Aさんの背景（1人暮らし、低栄養、ADL低下傾向）を踏まえ、病態生理と社会資源の両面から適切な指導内容を選ぶ看護過程の応用力が問われています。最重要！ COPD患者の急性増悪の主な原因は **呼吸器感染症 (Respiratory Infection)** と **栄養状態の悪化** です。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**
1. 肺炎球菌ワクチンの接種を勧める。 → **適切。** COPD患者は呼吸器感染症を契機に急性増悪を起こしやすく、肺炎球菌ワクチン（PPSV23/PCV13）の接種は国内外のガイドラインで強く推奨されています。Aさんは発熱とCRP上昇（10.1mg/dL）から現在感染症を合併している可能性が高く、退院後の再発予防としてワクチン接種は必須の指導項目です。
4. 配食サービスの利用を勧める。 → **適切。** Aさんは低アルブミン血症（Alb 3.4g/dL）とHb低値（10.3g/dL）から低栄養状態が明らかです。1人暮らしで家事動作時の息苦しさがあり、親戚・友人の支援もないため、自力での栄養改善は困難です。配食サービス (Meal Delivery Service) は栄養バランスの確保と調理の負担軽減に直結し、COPDの全身管理に有効です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**
2. 水分を制限するよう指導する。→ 混同注意！ COPDでは痰の喀出を促すために**水分摂取の推奨（脱水予防）**が基本であり、水分制限は**心不全 (Heart Failure)** などで用いられます。Aさんに心不全の既往はなく、むしろ感染症で発熱しており水分補給が必要です。
3. 糖分を制限するよう指導する。→ **不適切。** Aさんに糖尿病の診断や血糖値の異常（空腹時血糖98mg/dL：正常範囲）はありません。COPDではエネルギー消費が亢進しているため、むしろ**十分なエネルギー摂取**が重要であり、糖質制限は逆効果です。
5. 毎日の散歩を勧める。→ **不適切。** 退院直後の急性増悪からの回復期に、無理な運動（特に一人での散歩）は呼吸困難や転倒リスクを高めます。AさんはADL時の息苦しさが増強して入院しており、退院指導では混同注意！ **呼吸リハビリテーションの段階的導入**（安静→軽い室内歩行→外来リハ）が優先され、即座の屋外散歩は推奨されません。

**関連概念の整理 (Related Concepts)**
- **COPD急性増悪の予防戦略**: ワクチン接種（インフルエンザ・肺炎球菌）、禁煙継続、薬物療法のアドヒアランス向上、栄養管理、呼吸リハビリテーション、感染予防（手洗い・マスク）。
- **COPDと栄養管理**: COPDでは呼吸筋のエネルギー消費が増大し、**低栄養 (Malnutrition)** は呼吸筋力低下と免疫能低下を招き、急性増悪のリスクを高めます。高タンパク・高エネルギー食が推奨されます。
- **在宅酸素療法 (HOT) 非導入の判断**: 今回HOTは導入されていませんが、Aさんの動脈血液ガス所見（PaO2 45Torr, PaCO2 58Torr）は**慢性呼吸不全 (Chronic Respiratory Failure)** を示しており、将来HOT導入の可能性があることを念頭に置いた指導も必要です。

概念整理: COPD患者の退院指導は「感染予防（ワクチン）」「栄養管理（配食サービスなど社会資源活用）」「安全な身体活動（呼吸リハ）」「薬物療法の継続」が4本柱。

一目で比較！:

| 介入 | COPD急性増悪予防 | 心不全管理 |
| --- | --- | --- |
| 水分 | 推奨（痰の排出促進） | 制限 |
| 栄養 | 高エネルギー・高タンパク | 低塩分 |
| ワクチン | 積極推奨 | 推奨 |
| 運動 | 段階的呼吸リハ | 症状に応じて |

看護過程ポイント: **アセスメント**：Aさんの低栄養（Alb 3.4）、社会的孤立、ADL低下を評価。**看護診断**：「非効果的気道クリアランス」「活動不耐容」「栄養バランスの変化：必要量以下」「自己健康管理の促進準備状態」など。**計画・実施**：ワクチン接種の情報提供、配食サービスの具体的な事業所紹介、訪問看護導入の検討。

暗記のコツ: COPD患者の「ワクチン」と「栄養」は「急性増悪予防の車の両輪」と覚えましょう！

国試頻出ポイント: 状況設定問題で「COPD患者の退院指導」が出題されたら、「感染予防策（ワクチン）」「栄養状態改善の具体策（配食サービス・栄養補助食品）」「酸素療法の指導（今回は該当せず）」「活動範囲の安全な拡大方法」の観点から選択肢を吟味しましょう。

出題パターン注意！: 「水分制限（心不全）」「糖分制限（糖尿病）」「無理な運動の勧め（リハビリ段階の誤認）」は、COPDとは異なる疾患の管理と混同させる頻出のワナです！

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: あなたは内科病棟の看護師です。COPDの急性増悪で入院していたAさん（75歳、男性、1人暮らし）が、呼吸状態が改善し、退院が決定しました。医師からは「HOTは導入せず、内服と吸入薬を継続。1週間後に外来受診」と指示が出ています。Aさんから「家に帰っても、またすぐ具合が悪くなるんじゃないか…食事を作るのも面倒で」と不安な様子で相談されました。
**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**: 最重要！ **観察**：Aさんの栄養状態（体重、Alb値、食事摂取状況）、ADL（特に階段昇降や調理動作時の息切れ）、社会資源の認知度（配食サービスや訪問看護を知っているか）、内服状況の理解度を評価。**アセスメント**：低栄養（Alb 3.4）と活動時の息切れがあり、自力での栄養確保は困難。社会的支援がないため、退院後すぐに再増悪するリスクが高い。**報告（SBAR）**：「S（状況）：Aさん、退院後の栄養と生活に不安あり。B（背景）：1人暮らし、Alb 3.4、配食サービス未利用。A（アセスメント）：栄養不良による再増悪リスク高い。R（推奨）：医療ソーシャルワーカー（MSW）への相談と配食サービス導入を提案したい。」**介入**：Aさんに配食サービスのパンフレットを見せながら説明。MSWに連絡し、退院前訪問や事業所の調整を依頼。肺炎球菌ワクチン接種の必要性を説明し、かかりつけ医に情報提供。
**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 注意！ 配食サービスを導入しても、Aさんが受け取りや食事を忘れる可能性がある。訪問看護や見守りサービスとの併用を検討する。また、退院直後のADL評価を必ず行い、階段昇降での息切れが強い場合は、一時的な訪問介護（ヘルパー）導入も考慮する。

看護プロトコル: **観察項目**：体重、食事摂取量、呼吸困難度（修正MRCスケール）、SpO2、痰の性状。 **報告基準（SBAR）**：体重減少が続く、呼吸状態が悪化する、配食サービスを受け入れない。 **記録のポイント**：指導内容（ワクチン情報提供、配食サービス紹介）、患者の反応（「やってみたい」等の言葉）、MSWへの相談内容と結果。

先輩看護師の一言: 「COPDの在宅管理で一番大事なのは『生活の継続』です。薬だけ飲んでいても、栄養が足りなかったり、感染症予防をしなければ、またすぐ増悪して入院→という悪循環に陥ります。患者さんの『困りごと』をしっかりアセスメントして、『配食サービス』『訪問看護』『ワクチン』など、地域の社会資源を活用する提案ができる看護師になりましょう！」

## 重要概念

- **慢性閉塞性肺疾患** — 気流閉塞を示す肺疾患で、主に喫煙が原因。急性増悪を繰り返す。
- **急性増悪 (Acute Exacerbation)** — 呼吸器感染症などが誘因で、呼吸困難や咳・痰が急激に悪化した状態。
- **肺炎球菌ワクチン (Pneumococcal Vaccine)** — 肺炎球菌による感染症を予防するワクチン。COPD患者に強く推奨。
- **配食サービス (Meal Delivery Service)** — 高齢者や障がい者に栄養バランスのとれた食事を届ける社会資源。
- **低栄養** — エネルギーやタンパク質の不足状態。COPDでは呼吸筋力低下や易感染性の原因となる。

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