# Aさんは右側の急性硬膜外血腫と診断され、緊急開頭手術を受けることになった。術前のバイタルサインは、体温37.2℃、呼吸数14/分、脈拍74/分、整。血圧は、搬送時の134/84 mmHg から 174/66 mmHgに上昇し、痛み刺激に対する反応が消失している。このときのAさんの瞳孔の状態はどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360009  
> language: ja  
> subject: 一般・状況設定問題

## 問題

Aさんは右側の急性硬膜外血腫と診断され、緊急開頭手術を受けることになった。術前のバイタルサインは、体温37.2℃、呼吸数14/分、脈拍74/分、整。血圧は、搬送時の134/84 mmHg から 174/66 mmHgに上昇し、痛み刺激に対する反応が消失している。このときのAさんの瞳孔の状態はどれか。

Aさん(53歳、女性)は休日に公園を散歩中、階段から落ちて頭部を強打し、意識を消失した状態で病院に救急搬送された。病院到着時のAさんは開眼せず、声は発しているが理解不能である。痛み刺激には逃れようとする動作がみられる。

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## 選択肢

1. 1（両眼とも正常な大きさである。） **✔ 正解**
2. 2（両眼とも縮瞳（瞳孔が小さくなる）している。）
3. 3（右眼が散瞳（瞳孔が大きくなる）し、左眼は正常な大きさである。） **✔ 正解**
4. 4（右眼は正常な大きさで、左眼が散瞳している。）

**正解: 1, 3**

## 解説

右側の硬膜外血腫によって右側の脳が圧迫され、脳ヘルニア（テント切痕ヘルニア）が進行しています。これにより患側（右側）の動眼神経が圧迫され、「右眼の瞳孔が散大し対光反射が消失」します。したがって図の3が正解です。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、急性硬膜外血腫 (Acute Epidural Hematoma) による 脳ヘルニア (Brain Herniation)、特に テント切痕ヘルニア (Transtentorial Herniation) の進行に伴う 瞳孔所見 (Pupillary Findings) を問うています。病態生理の核心は、血腫による頭蓋内圧亢進 (Increased Intracranial Pressure: ICP) が動眼神経 (Oculomotor Nerve) を圧迫し、患側の瞳孔散大を引き起こす点です。本症例では、血腫が右側にあるため、患側である右眼の瞳孔が散大し、対光反射が消失します。また、血圧上昇（クッシング現象 (Cushing Phenomenon)）と痛み刺激への反応消失は、ICP亢進が進行し、脳幹が圧迫されていることを示す重要な徴候です。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: この問題の核心は「急性硬膜外血腫の術前観察：脳ヘルニアのサイン」です。特に、頭蓋内圧亢進 (ICP亢進) による 動眼神経麻痺 (Oculomotor Nerve Palsy) の理解が鍵となります。動眼神経は瞳孔括約筋を支配しており、圧迫を受けると瞳孔散大 (Mydriasis) と対光反射消失が生じます。本症例では、血腫が右側（患側）にあるため、右眼にこれらの症状が出現します。
2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 最重要！ 急性硬膜外血腫では、血腫側（患側）の動眼神経が圧迫され、患側の瞳孔が散大します。そのため、右側血腫の本症例では「右眼が散瞳し、左眼は正常な大きさ」である③が正解です。また、テント切痕ヘルニアが進行すると、最終的に両側瞳孔が散大・固定するため、①は初期の正常状態を表しており、本症例の進行した状態には該当しません。
3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:
①（両眼とも正常）：混同注意！ これは脳ヘルニアが発生していない初期状態です。本症例では痛み刺激への反応消失と血圧上昇がみられ、明らかにヘルニアが進行しているため誤りです。
②（両眼とも縮瞳）：縮瞳は橋（Pons）の障害や麻薬性鎮痛薬の影響でみられることがあります。本症例の病態（テント上病変による動眼神経圧迫）では起こりません。
④（右眼は正常、左眼が散瞳）：これは患側と健側を逆に捉えた誤りです。血腫は右側にあるため、右眼が散瞳します。
4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**:
・急性硬膜外血腫 vs 慢性硬膜下血腫 (Chronic Subdural Hematoma)：前者は外傷直後からの急速な症状進行（意識障害、瞳孔不同）、後者は高齢者に多く、緩徐に進行する認知症様症状や片麻痺が特徴です。
・テント切痕ヘルニア vs 小脳扁桃ヘルニア (Tonsillar Herniation)：前者は瞳孔不同や意識障害、後者は呼吸停止が急激に出現する点が異なります。
・クッシング現象 (Cushing Reflex)：血圧上昇・脈拍低下・呼吸異常の三徴は、ICP亢進が代償限界を超えたことを示す危急サインです。

概念整理: 急性硬膜外血腫では、血腫側の動眼神経圧迫 → 同側瞳孔散大・対光反射消失 → 進行すると両側散大・固定。意識障害（JCS・GCS）とクッシング現象（血圧↑・脈拍↓・呼吸異常）をセットで観察。

一目で比較！:

| 病態 | 瞳孔所見 | 意識障害 | 生命徴候 |
| --- | --- | --- | --- |
| 急性硬膜外血腫（テント切痕ヘルニア） | 患側散瞳 → 両側散大固定 | 急速進行性（GCS低下） | クッシング現象（血圧↑脈拍↓） |
| くも膜下出血 (SAH) | 両側散瞳または正常 | 突然の激しい頭痛後、昏睡 | 血圧上昇、不整脈 |
| 脳幹梗塞 (Brainstem Infarction) | 針穴様縮瞳（橋）または散瞳（中脳） | 意識障害（昏睡） | 呼吸異常、血圧変動 |

看護過程ポイント: アセスメント：GCS（開眼・言語・運動反応）と瞳孔所見（大きさ・左右差・対光反射）を5分ごとに観察。看護診断：「脳組織灌流低下リスク (Risk for Decreased Cerebral Tissue Perfusion)」または「頭蓋内適応能低下 (Decreased Intracranial Adaptive Capacity)」。介入：ベッドアップ30度、頭部正中位保持、過換気によるPaCO2低下（医師指示）、マンニトール投与準備。評価：瞳孔不同の改善や意識レベルの上昇を確認。

暗記のコツ: 「患側（血腫側）の瞳孔が散る！」と覚えましょう。脳ヘルニアでは「同側の動眼神経が圧迫される」という解剖学的原則をイメージしてください。動眼神経は上眼瞼挙筋も支配するため、瞳孔散大に加え「眼瞼下垂 (Ptosis)」も観察できるとより確実です。

国試頻出ポイント: 急性硬膜外血腫の術前観察（瞳孔不同・GCS・クッシング現象）は、ほぼ毎年出題される超頻出テーマです。特に「血腫側（患側）の瞳孔が散大する」という原則は、事例問題で必ず問われます。また、CT画像（凸レンズ状の血腫）とセットで出題されることも多いです。

出題パターン注意！: 単純な知識問題として「硬膜外血腫の瞳孔所見は？」だけでなく、「術後の観察項目」「頭蓋内圧亢進時の看護介入」「脳ヘルニアの種類と症状」など、複合的な状況設定問題（事例問題）に発展します。瞳孔不同とクッシング現象を同時に捉えられるようにしておきましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
Aさんのような急性硬膜外血腫患者は、救急外来から手術室へ緊急搬送されるまでの「黄金の1時間 (Golden Hour)」の中で、看護師の観察と迅速な対応が生命予後を左右します。
- **臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: 救急外来でAさんを受け持った看護師は、バイタルサイン測定中に血圧が134/84 mmHgから174/66 mmHgへ上昇し、脈拍が74/分から58/分に低下していることに気づきました。同時に、Aさんの痛み刺激への反応が消失したことを確認。あなたはこの変化をどうアセスメントし、次の行動をとりますか？
- **看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**: 最重要！ まず、瞳孔観察を最優先で実施します。両眼の瞳孔の大きさ、形、対光反射（直接・間接）を確認。次に、GCSスコアを再評価します（開眼1・言語1・運動4→合計6点）。これらの所見を医師にSBARで報告します。「S（状況）：Aさん、血圧が174/66に上昇、脈拍58に低下。痛み刺激への反応が消失。瞳孔は右が散大、左は正常。GCS6点です。」「B（背景）：右急性硬膜外血腫、緊急開頭術予定。」「A（アセスメント）：テント切痕ヘルニアの進行を疑います。」「R（提案）：直ちに手術室へ搬送する必要があります。」その後、医師の指示に従い、頭部挙上、酸素投与（SpO2維持）、マンニトール急速静注の準備、手術室への連絡・搬送準備を行います。
- **患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 危険所見：急激な血圧上昇 + 脈拍低下 + 瞳孔不同は、脳ヘルニアの前兆です。鎮静は禁忌（意識評価ができなくなる）。嘔吐時の誤嚥予防のため気道確保を最優先。搬送中はモニター装着と酸素投与を継続し、頭部は正中位に保持して静脈還流を阻害しないようにします。

看護プロトコル: 観察項目：GCS、瞳孔（大きさ・左右差・対光反射）、バイタルサイン（特に血圧・脈拍・呼吸数・SpO2）、嘔吐の有無。報告基準（SBAR）：瞳孔不同出現時、血圧上昇（収縮期血圧>160mmHg）または脈拍低下（

## 重要概念

- **硬膜外血腫 (Epidural Hematoma)** — 頭蓋骨と硬膜の間にできる血腫。多くは中硬膜動脈の損傷により生じ、CTでは凸レンズ状（biconvex）に描出される。急速に頭蓋内圧亢進をきたし、意識障害が進行する。
- **テント切痕ヘルニア (Transtentorial Herniation)** — テント上の病変（本例では血腫）により、側頭葉内側部（鉤部）がテント切痕を通って下方に押し出される病態。動眼神経を圧迫し、患側瞳孔散大・対光反射消失をきたす。
- **動眼神経 (Oculomotor Nerve: III)** — 中脳から出る脳神経で、瞳孔括約筋（縮瞳）、毛様体筋、上眼瞼挙筋、外眼筋（内直筋・上直筋・下直筋・下斜筋）を支配する。圧迫されると瞳孔散大・対光反射消失・眼瞼下垂が生じる。
- **クッシング現象 (Cushing Phenomenon / Cushing Reflex)** — 頭蓋内圧亢進が代償限界を超えた際に出現する三徴：①血圧上昇（収縮期血圧上昇・脈圧拡大）、②徐脈、③呼吸異常（チェーンストークス呼吸など）。脳ヘルニアの前兆として極めて重要。
- **グラスゴー・コーマ・スケール (GCS: Glasgow Coma Scale)** — 意識障害の評価スケール。開眼（E:4点）、言語反応（V:5点）、運動反応（M:6点）の3項目で評価し、合計3〜15点で表す。点数が低いほど意識障害が重度である。

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