# Aさんの状態のアセスメントで適切なのはどれか。

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> language: ja  
> subject: 一般・状況設定問題

## 問題

Aさんの状態のアセスメントで適切なのはどれか。

Aさん(61歳、男性、会社員)はデスクワーク中心の仕事をしている。今朝、職場へ出勤したが、自分の机の位置や同僚の名前が分からない等の見当識障害があり、同僚に付き添われ救急外来を受診した。頭痛、嘔吐、めまいはない。現病歴:4年前に2型糖尿病と診断され、経口糖尿病薬が開始された。1年前から受診を自己判断で中断している。身体所見:身長170cm、体重100kg。体温38.6℃、呼吸数22/分、脈拍112/分、整、血圧108/64mmHg。対光反射(+)、瞳孔不同(一)。歩行可能。右第1趾に発赤、腫脹、異臭がある。検査所見:白血球19,200/µL、血糖904mg/dL、Na 131 mEq/L、K3.4mEq/L、ヘモグロビンA1c(HbA1c)9.2%、アンモニア49µg/dL、CRP 22mg/dL。動脈血液ガス分析pH7.32。血漿浸透圧394mOsm/L。尿ケトン体(土)。

## 選択肢

1. 肝性脳症
2. 小脳出血
3. ケトアシドーシス(DKA)
4. ケトアシドーシス [DKA] **✔ 正解**

**正解: 4**

## 解説

著しい高血糖（904mg/dL）と高浸透圧（394mOsm/L）がみられ、尿ケトン体が弱陽性（±）であり、pHが7.32と高度なアシドーシスを伴っていないことから、2型糖尿病に合併しやすい「高浸透圧高血糖状態（HHS）」とアセスメントできます。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、2型糖尿病 (Type 2 Diabetes Mellitus) の管理中断により生じた 高血糖緊急症 (Hyperglycemic Emergency) の病態鑑別を問うています。Aさんは著しい高血糖（血糖904mg/dL）と高浸透圧（血漿浸透圧394mOsm/L）を呈していますが、最重要！ 尿ケトン体は弱陽性（±）であり、動脈血pHは7.32と比較的保たれている点が鍵です。これは 高浸透圧高血糖状態 (Hyperosmolar Hyperglycemic State, HHS) の典型的な所見であり、高度なケトアシドーシスを伴わない点で 糖尿病性ケトアシドーシス (Diabetic Ketoacidosis, DKA) とは鑑別されます。選択肢の「ケトアシドーシス（DKA）」は誤りで、正しくは「高浸透圧高血糖状態（HHS）」とアセスメントする必要があります。なお、見当識障害の原因は高浸透圧による意識障害であり、肝性脳症や小脳出血の可能性は低いと考えられます。

**正解の根拠 (Answer Rationale)**: Aさんの臨床所見（血糖値と浸透圧の著明な上昇、軽度のアシドーシス、尿ケトン体が陰性〜弱陽性）は 高浸透圧高血糖状態 (HHS) に合致します。2型糖尿病の患者で感染症（右第1趾の感染徴候）を契機に発症することが多く、意識障害を来すことが特徴です。

**誤答の分析 (Distractor Analysis)**:

① 肝性脳症: 混同注意！ アンモニア値は49µg/dLと正常範囲内であり、肝性脳症の根拠は乏しいです。意識障害の原因として高血糖・高浸透圧が優先されます。

② 小脳出血: 混同注意！ 頭痛や嘔吐、めまい、瞳孔不同がなく、CT所見もないため可能性は低いです。

③ ケトアシドーシス（DKA）: 混同注意！ 血糖値は高いものの、尿ケトン体が弱陽性でpHが7.32と軽度低下にとどまっています。DKAでは通常、強いケトン血症と高度なアシドーシス（pH600mg/dL）と高浸透圧（>320mOsm/L）が主体で、ケトーシスは軽度。DKAはインスリン欠乏によるケトン体産生が主体で、血糖値はそれほど高くないこともあります。鑑別には尿中・血中ケトン体と血液ガス分析が必須です。

概念整理: 高血糖緊急症 (Hyperglycemic Emergency) の鑑別ポイント。高血糖（血糖>600mg/dL）＋高浸透圧（>320mOsm/L）＋尿ケトン体陰性〜弱陽性＋pH正常〜軽度低下 → 高浸透圧高血糖状態 (HHS)。高血糖＋尿ケトン体強陽性＋pH低下（600mg/dL） | 中等度〜高度（250〜600mg/dL） |
| 血漿浸透圧 | 著明上昇（>320mOsm/L） | 軽度〜中等度上昇 |
| ケトン体（尿/血中） | 陰性〜弱陽性 | 強陽性 |
| アシドーシス（pH） | 正常〜軽度低下 | 高度（pH |
| 意識障害 | 頻発（高浸透圧による） | 進行例で出現 |

看護過程ポイント: アセスメントでは、意識レベル（JCS/GCS）、バイタルサイン、血糖値、電解質、浸透圧、ケトン体、感染徴候を総合的に評価します。看護診断としては「高血糖リスク状態 (Risk for unstable blood glucose)」や「感染リスク状態 (Risk for infection)」が優先されます。介入では、輸液療法 (Fluid Therapy)（生理食塩水の急速輸液）とインスリン持続静注（指示に基づく）、電解質補正、感染源の治療（創部処置、抗生物質投与）が中心です。評価では、血糖値の低下速度（1時間あたり50〜70mg/dLが目標）、意識レベルの改善、電解質異常の是正を確認します。

暗記のコツ: HHSは「**High血糖・High浸透圧・Smallケトン**」、DKAは「**Ketoacidosis（ケトン+アシドーシス）**」と覚えましょう。「HHSは2型の高齢者で脱水・意識障害が主症状」とイメージすると記憶に残りやすいです。

国試頻出ポイント: 高血糖緊急症の鑑別は、最重要！ 国試で繰り返し出題されます。特に血糖値、血漿浸透圧、尿ケトン体、血液ガス分析の数値を読み取り、HHSとDKAを正しく判別できるようにしておきましょう。事例問題で、感染症を契機に発症した高齢の2型糖尿病患者の意識障害が出たら、HHSをまず疑うことが鉄則です。

出題パターン注意！: 単純な知識問題として「HHSとDKAの違い」を問うだけでなく、事例問題で検査値を提示し「最も考えられる病態はどれか」と問う形式が頻出です。また、治療（輸液・インスリン・電解質補正）の優先順位や看護観察項目を問う問題にも注意しましょう。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
この事例は、まさに夜勤帯の救急外来や一般病棟で遭遇しうる典型的な高血糖緊急症の症例です。

**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: あなたは夜勤の看護師。61歳男性が同僚に連れられて来院。見当識障害があり、自分の名前や今日の日付が言えません。足の臭いに気づき、右第1趾の発赤・腫脹を発見。バイタルサインを測定し、体温38.6℃、脈拍112/分、血圧108/64mmHg。血糖を測定すると、測定器の表示が「Hi（高値）」とエラー表示。すぐに医師に報告し、採血を実施。結果は血糖904mg/dL。さて、あなたは何を最優先で行うべきでしょうか？

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:

1. **観察 (Assessment)**: 最重要！ 意識レベル（JCS/GCS）の経時的評価、バイタルサイン（特に血圧低下に注意）、心電図モニター装着（高K+による不整脈リスク評価）、尿量測定（導尿の適応を検討）。感染源の特定と評価（右第1趾の創部観察）。

2. **報告 (Report: SBAR)**: 「医師へ、Aさんですが、血糖測定でHi表示、採血結果で血糖904mg/dL、浸透圧394mOsm/L、尿ケトン体は±です。意識レベルはJCS II-20で見当識障害あり。右第1趾に感染兆候があります。高浸透圧高血糖状態（HHS）と考えられます。輸液とインスリンの指示をお願いします。」

3. **介入 (Intervention)**: 輸液療法 (Fluid Therapy)：医師の指示の下、生理食塩液の急速輸液（最初の1時間で15〜20mL/kg）を開始。インスリン持続静注（指示に基づき、レギュラーインスリン0.1単位/kg/時間）の準備。電解質補正（K+が3.4mEq/Lと低値のため、補正が必要）。感染巣の処置（創部の洗浄・消毒、抗生物質投与の準備）。

4. **評価 (Evaluation)**: 血糖値の推移（1時間ごとに測定）、意識レベルの改善、尿量（30mL/時間以上を目標）、バイタルサインの安定化を確認。血糖値の低下速度が速すぎる場合（>100mg/dL/時間）、浸透圧の急激な変化による脳浮腫リスクがあるため注意！

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**: 最重要！ 高齢者では脱水が進行しやすく、急速輸液による心不全リスクにも注意が必要です。また、意識障害があるため転倒・転落予防（ベッド柵の使用、センサーマット）を徹底。感染症（右第1趾）からの敗血症性ショック移行リスクも考慮し、バイタルサインの頻回測定と全身状態の観察を怠らないこと。

看護プロトコル: 血糖測定：HHSでは血糖値が非常に高く、測定器の誤差や測定限界を超えることがあるため、可能であれば静脈血での測定を医師に提案する。インスリン投与中は1時間ごとの血糖測定が必須。記録のポイント：意識レベル、輸液量と尿量のバランス（I/O管理）、血糖値とインスリン投与量の推移、バイタルサイン、創部の状態。

先輩看護師の一言: 「『高血糖＝DKA』と思い込まないで！今回のように、感染症をきっかけに2型糖尿病の患者さんがHHSを起こすことはとても多いです。ケトン体と血液ガスを確認して、DKAかHHSかを見極めるのが看護師の役目。そして何より、『この患者さん、意識がおかしい』と最初に気づけるのは現場の看護師です。数値だけでなく、患者さんの様子の変化をしっかりアセスメントしましょう！」

## 重要概念

- **高浸透圧高血糖状態** — 著しい高血糖（>600mg/dL）と高浸透圧（>320mOsm/L）を特徴とし、ケトアシドーシスを伴わない（または軽度）高血糖緊急症。2型糖尿病の高齢者に多く、感染症を契機に発症し、意識障害を来す。
- **糖尿病性ケトアシドーシス** — インスリン欠乏によりケトン体が過剰産生され、高度な代謝性アシドーシスを来す病態。1型糖尿病に多い。血糖値は250〜600mg/dL程度で、尿中・血中ケトン体は強陽性。
- **血漿浸透圧 (Plasma Osmolality)** — 血液中の溶質（主にNa+、血糖、BUN）の濃度を示す指標。正常値は約285〜295mOsm/L。HHSでは320mOsm/L以上に上昇し、意識障害の原因となる。
- **尿ケトン体 (Urine Ketones)** — 脂肪分解により生成されるアセト酢酸、β-ヒドロキシ酪酸、アセトンの総称。DKAでは強陽性（+++〜++++）となるが、HHSでは陰性〜弱陽性（±）にとどまる。
- **見当識障害** — 時間、場所、人物に対する認識が障害された状態。HHSによる高浸透圧や脳浮腫、低血糖、肝性脳症など様々な原因で生じる。本例では高浸透圧が原因。

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