# Aさん(88歳、女性、要介護1)は長女(58歳、会社員)と2人暮らしで、胃瘻を造設し訪問看護を利用している。看護師の訪問時、Aさんは頭痛、嘔気を訴え、ベッドに横になっていた。バイタルサインは、体温37.6℃、呼吸数24/分、脈拍96/分、整、血圧102/76mmHg、口唇が乾燥している。室温は30℃である。長女に連絡し、かかりつけ医に往診を依頼することにした。医師が到着するまでの訪問看護師の対応で適切なのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=359980  
> language: ja  
> subject: 一般・状況設定問題

## 問題

Aさん(88歳、女性、要介護1)は長女(58歳、会社員)と2人暮らしで、胃瘻を造設し訪問看護を利用している。看護師の訪問時、Aさんは頭痛、嘔気を訴え、ベッドに横になっていた。バイタルサインは、体温37.6℃、呼吸数24/分、脈拍96/分、整、血圧102/76mmHg、口唇が乾燥している。室温は30℃である。長女に連絡し、かかりつけ医に往診を依頼することにした。医師が到着するまでの訪問看護師の対応で適切なのはどれか。

## 選択肢

1. 頭を高くする。
2. 腋窩を冷やす。 **✔ 正解**
3. 水を飲ませる。
4. 中枢から末に下肢をマッサージする。

**正解: 2**

## 解説

室温30℃という環境下で体温上昇、口唇乾燥、頻脈がみられ、熱中症（脱水）が疑われます。意識レベルの低下や嘔気があるため経口補水は誤嚥の危険があり、医師の到着までは「腋窩や頸部などの太い血管をクーリング（冷やす）」して体温を下げる応急処置が優先されます。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、高齢者の熱中症 (Heat Stroke / Dehydration) が疑われる状況における、医師到着前の **応急処置の優先順位** を問うています。特に 胃瘻 (PEG) を造設している要介護高齢者で、室温30℃という高温環境、体温37.6℃（微熱）・口唇乾燥・頻脈（96/分） から、発汗による水分喪失と循環血液量減少が疑われます。

1. **正解の根拠 (Answer Rationale)**:

最重要！ 本症例は熱中症（脱水）が最も疑われます。医師到着までに行う最優先の看護介入は 体温の上昇を抑制するための体表冷却 (Cooling) です。選択肢2「腋窩を冷やす」は、腋窩（腋の下）や頸部、鼠径部などの太い血管（大血管）が通る部位を冷却することで、効率的に深部体温を下げる応急処置として適切です。意識レベルが低下している可能性や嘔気がある場合、経口補水は 誤嚥 (Aspiration) のリスクが高いため、冷却が優先されます。

2. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:

混同注意！
- ①番「頭を高くする」: 意識障害がある場合の頭部挙上（誤嚥予防、脳圧亢進時の体位）は考えられますが、現時点では意識レベルは「ベッドに横になっていた」程度で明確な低下は示されていません。また、循環血液量減少 (Hypovolemia) が疑われる状況では、むしろ ショック体位（下肢挙上） が推奨されることもあり、現時点では冷却が優先です。
- ③番「水を飲ませる」: 嘔気（Nausea）があり、意識レベルが確実に清明とは言えない高齢者に経口で水分を摂取させることは、誤嚥性肺炎 (Aspiration Pneumonia) のリスクを高めます。経口補水は医師の指示または経静脈的輸液（IV）が安全です。
- ④番「中枢から末に下肢をマッサージする」: これは 深部静脈血栓症 (DVT) 予防のためのマッサージ法ですが、本症例の優先課題である熱中症・脱水とは直接関係がなく、むしろ静脈還流を促進し心臓に負荷をかける可能性があります。

3. **関連概念の整理 (Related Concepts)**:

高齢者の熱中症 (Heat Stroke in Elderly) は、体温調節機能の低下、発汗能力の低下、口渇感の鈍化により重症化しやすいです。室温30℃、湿度が高い環境、口唇乾燥、頻脈 の3点セットは典型的な所見です。また、胃瘻 (PEG) 患者では経口摂取が困難なため、脱水リスクが特に高いことを認識する必要があります。

概念整理: **高齢者の熱中症（脱水）**

- **原因**: 室温・外気温の上昇、発汗による水分・電解質喪失、口渇感の低下、利尿薬の内服。

- **主症状**: 体温上昇、口唇乾燥、頻脈、血圧低下傾向、嘔気・頭痛、尿量減少。

- **応急処置優先順位**: ① 安全確保と環境調整（エアコン、扇風機、通風）→ ② 体表冷却（頸部・腋窩・鼠径部）→ ③ 水分補給（意識清明・嚥下機能確認後 or 点滴）→ ④ 医療機関への連絡・搬送。

一目で比較！: **熱中症 vs 脳血管障害**

| 特徴 | 熱中症（本症例） | 脳血管障害（CVA） |
| --- | --- | --- |
| 発症背景 | 高温環境、脱水リスク | 高血圧、心房細動、高齢 |
| 意識障害 | 軽度～重度（進行性） | 急激な意識レベル低下 |
| 神経症状 | 乏しい（頭痛程度） | 片麻痺、失語、感覚障害 |
| 発汗 | 発汗あり（初期）→ 停止（重症） | 発汗は非特異的 |

看護過程ポイント:

- **アセスメント**: バイタルサイン（体温・脈拍・血圧）、意識レベル（JCS/GCS）、皮膚・口唇の湿潤度、尿量の確認、室内環境（温度・湿度）。

- **看護診断**: 「体液量不足リスク (Risk for Deficient Fluid Volume)」または「非効果的体温調節 (Ineffective Thermoregulation)」。

- **計画・実施**: 体表冷却（頸部・腋窩・鼠径部への氷嚢や冷却タオル）、室温調整（エアコン設定26～28℃）、医師への迅速な報告（SBAR）。

- **評価**: 体温の低下傾向、意識レベルの改善、嘔気の消失、尿量増加（30ml/時間以上）。

暗記のコツ: **「熱中症の応急処置は『冷やす・風を当てる・水分補給（安全に）』」** と覚えましょう。特に高齢者では「冷やす」が最優先。意識がない・嘔気がある人は「飲ませない」ことが鉄則です！

国試頻出ポイント:

- 高齢者の熱中症は夏季（6～9月）の問題として頻出。室温30℃、口唇乾燥、頻脈の3点セットはほぼ確定。

- 胃瘻（PEG）患者の経口補水リスク（誤嚥）も頻出。

- 応急処置の優先順位：環境調整 → 冷却 → 水分補給（医療機関での点滴）。

出題パターン注意！:

単純な知識問題（「熱中症の応急処置はどれか」）から、本問のような「胃瘻造設高齢者の事例」へ発展。さらに「意識障害出現時の対応」「往診医へのSBAR報告内容」「家族への説明」と発展する可能性があります。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**:

あなたは在宅訪問看護師です。88歳女性、要介護1、胃瘻（PEG）造設後。本日、猛暑日で室温が30℃を超えている住宅を訪問。Aさんは「頭が痛い、気持ち悪い」と訴え、ベッドで横になっています。バイタルサイン：体温37.6℃、呼吸数24/分、脈拍96/分、血圧102/76mmHg。口唇は乾燥し、顔色はやや紅潮。長女は仕事中で不在。かかりつけ医に往診を依頼しました。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:

1. **観察 (Observation)**: 意識レベル（GCSまたはJCS）、SpO2（パルスオキシメーターで測定）、皮膚の湿潤度（発汗の有無）、尿量（過去数時間の排尿回数・量を家族に確認）、室内環境（エアコンの有無、扇風機の状態）。

2. **アセスメント (Assessment)**: 熱中症（脱水）の重症度評価。意識清明なら軽度～中等度。嘔気があるため経口補水はリスク。深部体温上昇を疑い、体表冷却を開始。

3. **報告 (SBAR)**:

- S（状況）: Aさん、本日、頭痛・嘔気を訴え、体温37.6℃、脈拍96/分、血圧102/76mmHg。口唇乾燥あり。室温30℃。胃瘻造設中。

- B（背景）: 要介護1、長女は日中不在。猛暑日。

- A（アセスメント）: 熱中症（脱水）を疑います。経口補水は誤嚥リスクのため未実施。現在、腋窩冷却を開始しています。

- R（提案）: 往診をお願いします。必要に応じて点滴または入院の判断をお願いします。

4. **介入 (Intervention)**: 腋窩・頸部への冷却（氷嚢または冷たいタオル） を開始。エアコンを設定（26～28℃）し、通風を良くする。頭部を少し高くし、嘔吐時の誤嚥に備える。

5. **評価 (Evaluation)**: 医師到着までの間、15分ごとにバイタルサインと意識レベルを再評価。体温が徐々に低下し、意識が清明であれば冷却継続。症状が悪化（意識レベル低下、血圧低下）した場合は、救急搬送を検討。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:

- 絶対禁忌: 嘔気・意識障害がある患者への経口補水（誤嚥性肺炎リスク）。

- 冷却の際は、皮膚の凍傷に注意（氷嚢はタオルで包む）。

- 高齢者は体温調節中枢機能が低下しているため、冷却しすぎて低体温にならないよう注意（目標体温：37℃前後）。

- 胃瘻からの補水は医師の指示が必要（経腸栄養剤・水分の注入量は医師が決定）。

- 家族（長女）への連絡：状況を説明し、今後の対応（病院受診の必要性、室温管理の重要性）を共有。

看護プロトコル:

- **観察項目**: 体温（鼓膜温・腋窩温）、脈拍、血圧、呼吸数、SpO2、意識レベル、尿量（時間尿）、皮膚の色・湿潤度、口唇・口腔粘膜の状態。

- **報告基準（SBAR）**: 意識レベル低下、血圧低下（収縮期血圧38.5℃）、尿量減少（

## 重要概念

- **熱中症 (Heat Stroke / Hyperthermia)** — 高温環境下で体温調節機能が破綻し、深部体温が異常に上昇する病態。高齢者では体温調節中枢機能低下、発汗能力低下、口渇感鈍麻により重症化しやすい。
- **脱水** — 体内の水分が不足した状態。口唇乾燥、頻脈、血圧低下、尿量減少が主症状。高齢者では経口摂取量減少や利尿薬使用でリスクが高い。
- **体表冷却 (External Cooling / Surface Cooling)** — 頸部、腋窩、鼠径部などの大血管が通る部位を冷却し、効率的に深部体温を下げる応急処置。氷嚢や冷却タオルを使用する。
- **胃瘻 (PEG / Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)** — 内視鏡下で胃にチューブを留置する経腸栄養法。経口摂取困難な患者に栄養・水分を投与するために用いる。経口補水のリスクが高い患者に適応。
- **誤嚥性肺炎 (Aspiration Pneumonia)** — 食物や水分が気道内に入り（誤嚥）、肺に炎症を起こす疾患。意識障害・嘔気・嚥下機能低下がある患者では、経口補水により高リスクとなる。

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