# Aさん(58歳)は筋萎縮性側索硬化症(ALS)で在宅療養をしている。嚥下機能の低下が進行したため入院し、胃瘻の造設が検討されているが、経口摂取の継続を希望している。看護師が連携する職種で優先度が高いのはどれか。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=359959  
> language: ja  
> subject: 一般・状況設定問題

## 問題

Aさん(58歳)は筋萎縮性側索硬化症(ALS)で在宅療養をしている。嚥下機能の低下が進行したため入院し、胃瘻の造設が検討されているが、経口摂取の継続を希望している。看護師が連携する職種で優先度が高いのはどれか。

## 選択肢

1. 言語聴覚士 **✔ 正解**
2. 作業療法士
3. 理学療法士
4. 介護支援専門員

**正解: 1**

## 解説

患者は嚥下機能が低下している中で「経口摂取の継続」を希望しているため、安全な食事形態や嚥下訓練の専門家である「言語聴覚士（ST）」と連携して嚥下機能評価と指導を行うことが最優先です。

## 詳細解説

核心解説
この問題は、筋萎縮性側索硬化症 (ALS) 患者の在宅療養における多職種連携の優先順位を問うています。患者は 嚥下機能の低下 (Dysphagia) が進行しているにもかかわらず、経口摂取の継続を希望 しています。この状況では、安全な経口摂取を可能にするための専門的評価と介入が最優先となります。そのため、言語聴覚士 (Speech-Language-Hearing Therapist, ST) との連携が最も優先度が高くなります。

1. **核心概念の分析 (Key Concept)**: この問題の核心は、ALS患者の進行性の嚥下障害（Dysphagia）に対する安全な経口摂取支援です。患者の「食べたい」という希望を尊重しつつ、誤嚥性肺炎（Aspiration Pneumonia）を予防するためには、嚥下機能の詳細な評価と、それに基づく食事形態の調整、代償的な嚥下方法の指導が不可欠です。これらの専門的知識と技術を持つ職種が言語聴覚士（ST）です。
2. **正解の根拠 (Answer Rationale)**: 最重要！ 言語聴覚士（ST）は、摂食・嚥下障害の専門家です。患者の嚥下機能を評価するための嚥下造影検査（VF）や嚥下内視鏡検査（VE）を実施し、その結果に基づいて安全に経口摂取を継続するための食事の形態（とろみの程度、一口量など）や嚥下手技を指導します。胃瘻造設の検討が進む中で、少しでも長く安全に経口摂取を続けたい患者にとって、STとの連携は最優先です。
3. **誤答の分析 (Distractor Analysis)**:

混同注意！ ②番の作業療法士（OT）は、主に上肢機能訓練や日常生活活動（ADL）の拡大、活動と参加の支援を専門とします。嚥下機能自体の直接的な評価・介入はSTの領域です。

③番の理学療法士（PT）は、主に基本動作能力（歩行、起居動作など）の維持・改善を専門とします。ALSでは呼吸筋訓練なども行いますが、今回の優先課題は経口摂取の安全です。

④番の介護支援専門員（ケアマネジャー）は、在宅でのケアプラン作成やサービス調整を担います。今回の問題は入院中の検討事項であり、嚥下機能評価そのものの優先度はSTが高いです。ただし、退院後の在宅ケアを見据えると、後々ケアマネジャーとの連携も重要になります。
4. **関連概念の整理 (Related Concepts)**: ALSの進行に伴う症状として、球麻痺 (Bulbar Palsy) による嚥下障害と構音障害が代表的です。この問題では、STの役割を理解することに加え、多職種連携（Interprofessional Collaboration, IPC）の概念と、各職種の専門性（Scope of Practice）を正確に把握することが重要です。特に、ST、OT、PTの役割の違いは頻出です。

概念整理: ALS患者の摂食嚥下障害への対応は、安全な経口摂取を継続するための専門的アプローチが不可欠。言語聴覚士（ST）は嚥下評価から食事形態の提案、嚥下訓練までを担当する。

一目で比較！:

| 職種 | 主な役割 | この事例での優先度 |
| --- | --- | --- |
| 言語聴覚士 (ST) | 摂食嚥下機能、構音、言語、聴覚の評価・訓練 | 最優先（嚥下評価と指導が直結） |
| 作業療法士 (OT) | 日常生活活動（ADL）、手・上肢機能、認知機能の訓練 | 低い（今回は嚥下が優先課題） |
| 理学療法士 (PT) | 基本動作能力、歩行、呼吸機能の訓練 | 低い（今回は嚥下が優先課題） |
| 介護支援専門員 | 在宅ケアプラン作成、サービス調整、相談対応 | 低い（退院後の調整が必要な段階になったら優先度上昇） |

看護過程ポイント: アセスメントでは、嚥下の状態（咳嗽反射の有無、むせの有無、唾液の貯留） を観察し、STへ報告する。看護診断としては「嚥下障害 (Impaired Swallowing)」が該当する。計画では、STの評価に基づいた食事介助の実施や、食事中のポジショニング、患者の希望を尊重したケアを立案する。

暗記のコツ: 「STは口のスペシャリスト（食べる・話す）、OTは手と生活のスペシャリスト（動く・行う）、PTは全身の動きのスペシャリスト（立つ・歩く）」と覚えましょう。

国試頻出ポイント: 多職種連携の問題では、各職種の専門性を理解した上で、「患者の今の優先的な課題」に最も関連する職種を選ぶことが求められます。単に職種名を覚えるだけでなく、具体的な事例で誰が何をするのかをイメージできるようにしておきましょう。

出題パターン注意！: この問題は「胃瘻の検討」という文脈が出ていますが、最終的には「経口摂取の継続希望」という患者の意向がキーワードです。単純に「嚥下障害＝ST」とだけ覚えるのではなく、状況に応じて優先順位が変わることを理解しておく必要があります。

## 臨床シナリオ

臨床実践ガイド
**臨床シナリオ (Clinical Scenario)**: Aさん（58歳、男性、ALS）は、在宅で妻と二人暮らし。最近、食事中のむせが増え、体重が減少してきたため入院。主治医から胃瘻造設を勧められているが、「まだ口から食べたい」と強く希望しています。看護師として、Aさんの希望を尊重しつつ、安全な経口摂取を支援するためにどのように動くべきでしょうか。

**看護介入と判断戦略 (Nursing Intervention & Clinical Judgment)**:
1. **観察 (Assessment)**: Aさんの食事中の様子を観察。むせの頻度、食べ物の種類による違い、食事のペース、疲労の程度、食後の声の変化（湿性嗄声）などを詳細に記録する。バイタルサイン（特にSpO2）を確認し、食事中の酸素飽和度の低下がないかチェックする。
2. **報告と連携 (Report & Collaborate)**: 観察結果を基に、最重要！ 直ちに主治医とST（言語聴覚士）に情報提供し、嚥下機能評価（VFまたはVE）の依頼を相談する。STには「患者は経口摂取継続を希望している。むせが頻回で、特にとろみのない水分で顕著」といった具体的な情報を共有する。
3. **介入 (Intervention)**: STの評価結果に基づき、指示されたとろみの程度の水分やミキサー食などの食事形態 を準備する。食事の際は、頭部を軽度前屈させる（顎引き位, Chin-down Position） など、安全に飲み込みやすい姿勢を保持する。食事前に口腔ケアを行い、口腔内を清潔にして感覚を高める。ゆっくりしたペースで、一口量を調整しながら介助する。
4. **評価 (Evaluation)**: 介入後のむせの有無、食事摂取量、SpO2の変動、患者の満足度を評価する。STと定期的にカンファレンスを行い、経口摂取の継続が安全に可能かどうかを総合的に判断する。

**患者安全・注意事項 (Patient Safety & Precautions)**:
- 誤嚥性肺炎のサイン（発熱、咳嗽、呼吸状態の悪化、SpO2低下） を見逃さない。
- 食事中の窒息事故に注意。ハイムリック法 (Heimlich Maneuver) や吸引の準備をしておく。
- 患者の「経口摂取したい」という気持ちを否定せず、安全な方法を一緒に模索する姿勢が重要。無理強いによる誤嚥リスクと、QOL低下のバランスを常に考える。

看護プロトコル: 観察項目：食事の内容・量・時間、むせの回数と程度、咳嗽反射、食後の声の状態、SpO2、呼吸数、体温。報告基準（SBAR）：S（状況）「Aさん、食事中のむせが増えています」、B（背景）「ALSで嚥下機能低下あり」、A（アセスメント）「誤嚥リスクが高い」、R（提案）「STへの嚥下評価依頼と食事形態の変更が必要と考えます」。

先輩看護師の一言: 「ALSの患者さんにとって『食べること』は、生命維持だけでなく、生きる喜びや家族との大切な時間です。でも、安全を無視して食べ続けることは、誤嚥性肺炎のリスクを高めます。看護師は、患者さんの希望に寄り添いながら、STなどの専門職と連携し、『安全に食べ続ける』ための橋渡し役になることが大切です。国試では、患者の意向と安全のバランスを考え、適切な職種に繋ぐ視点が問われますよ！」

## 重要概念

- **筋萎縮性側索硬化症** — 運動ニューロンが変性・脱落する進行性の神経変性疾患。随意筋の筋力低下と筋萎縮が進行し、最終的には呼吸筋麻痺に至る。球麻痺による嚥下障害や構音障害が特徴的。
- **嚥下障害** — 食物や水分を口から胃へと送り込む一連の動作（嚥下）に障害がある状態。誤嚥性肺炎や窒息、低栄養のリスクを高める。
- **言語聴覚士** — 言語、聴覚、音声、そして摂食・嚥下機能に関するリハビリテーションを専門とする国家資格を持つ医療職。
- **多職種連携 (Interprofessional Collaboration)** — 医療・介護・福祉の異なる専門職が、それぞれの専門性を活かして協働し、患者・利用者中心のケアを提供すること。
- **誤嚥性肺炎 (Aspiration Pneumonia)** — 食物や唾液、胃液などを気管・肺に誤って吸引（誤嚥）することで生じる肺炎。嚥下障害患者の主要な死因の一つ。

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