# 말기 신부전으로 신장 이식 수술을 받은 환자가 수술 후 일주일째에 갑작스러운 39도의 발열, 이식받은 신장 부위(하복부)의 심한 압통과 부종, 혈압 상승을 보일 때 가장 강력하게 의심되는 합병증은?

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> language: ko  
> subject: 경북대병원 필기 모의고사 4회

## 문제

말기 신부전으로 신장 이식 수술을 받은 환자가 수술 후 일주일째에 갑작스러운 39도의 발열, 이식받은 신장 부위(하복부)의 심한 압통과 부종, 혈압 상승을 보일 때 가장 강력하게 의심되는 합병증은?

## 보기

1. 이식 수술 중 방광이 실수로 파열되어 소변이 복강 내로 잔뜩 새어 나와 복부 전체가 아주 빵빵하게 부풀어 오르는 요루 및 복막염 합병증이 강력히 의심된다.
2. 수혜자의 면역 세포가 새로 들어온 이식 신장을 외부 침입자로 인식하여 심하게 공격하고 파괴하여 발생하는 가장 치명적이고 전형적인 급성 거부 반응 상태이다. **✔ 정답**
3. 면역억제제 투여로 인해 환자의 면역력이 바닥으로 떨어져 병원 내 세균이나 바이러스에 감염되어 폐렴 등 패혈증이 온몸으로 아주 심하게 퍼진 위험한 상태이다.
4. 이식된 신장의 요관이 아주 좁아져 소변이 신장으로 거꾸로 역류하면서 신우가 풍선처럼 심하게 팽창하여 터질 듯이 부어오르는 수신증 합병증이 발생한 것이다.
5. 수술 부위의 지혈이 제대로 되지 않아 신장 주변 동맥에서 피가 대량으로 줄줄 새어 나와 골반강 내에 아주 거대한 혈종이 고여 심하게 아픈 출혈성 쇼크이다.

**정답: 2**

## 해설

신장 이식 후 발생하는 급성 거부 반응(Acute rejection)의 대표적인 임상 징후는 이식 부위(장골와)의 뚜렷한 압통과 부종, 갑작스러운 발열, 소변량의 급격한 감소, 체중 증가, 그리고 고혈압입니다. 이는 수혜자의 T세포가 이식신장을 공격하는 응급 상황으로 즉각적인 면역억제제 고용량 투여가 필요합니다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 신장 이식(신장이식, Kidney transplantation) 후 발생하는 대표적인 합병증인 급성 거부 반응(Acute rejection)의 전형적인 임상 양상을 묻고 있어요. 수술 후 1주일은 급성 거부 반응이 가장 흔히 발생하는 시기입니다.

1. **핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 신장 이식 후 거부 반응(Rejection)은 수혜자의 면역 체계가 이식된 신장을 '비자기(Non-self)'로 인식하여 공격하는 현상입니다. 특히 급성 거부 반응(Acute rejection)은 주로 수술 후 1주~3개월 이내에 발생하며, 세포 매개성 면역 반응(Cell-mediated immunity), 특히 T림프구(T-cell)가 주도합니다. 이로 인해 이식 신장에 염증과 부종이 생기고, 혈관이 손상되어 신장 기능이 급격히 저하됩니다.

2. **정답 근거 (Answer Rationale)**: 환자에게 나타난 39도의 발열, 이식 신장 부위(하복부)의 심한 압통과 부종, 혈압 상승은 급성 거부 반응의 3대 핵심 증상입니다.
- 핵심! 발열은 면역 반응에 의한 전신 염증 반응의 결과입니다.
- 이식 신장의 부종과 압통은 국소적인 염증과 조직 손상을 반영합니다.
- 혈압 상승은 신장 기능 저하로 인한 나트륨과 수분 저류(Sodium & water retention) 및 레닌-안지오텐신계(Renin-angiotensin system) 활성화로 발생합니다.
- 또한 소변량 감소(Oliguria)와 크레아티닌(Creatinine) 상승이 동반되는 것이 특징입니다.

3. **오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- 혼동 주의! ①번 요루 및 복막염: 수술 중 방광 파열은 드문 합병증이며, 증상이 급격하고 복막 자극 징후(반발 압통, 근육 방어)가 주로 나타납니다. 발열이 있을 수 있지만, 이식 신장 부위의 국소 압통보다는 복부 전체의 통증이 더 심합니다.
- ③번 패혈증/감염: 면역억제제 사용으로 감염 위험이 높지만, 감염은 일반적으로 호흡기, 요로 등 다른 부위에서 먼저 시작되며, 이식 신장 부위에 국소적인 압통과 부종이 두드러지게 나타나지는 않습니다.
- ④번 수신증: 요관 폐쇄로 인한 합병증으로, 주로 옆구리 통증(Flank pain)과 소변량 감소가 나타나며, 발열과 혈압 상승은 동반될 수 있지만 급성 거부 반응처럼 전신 증상이 심하지 않습니다. 초음파 검사로 감별합니다.
- 혼동 주의! ⑤번 출혈/혈종: 수술 직후(수 시간~수일 내)에 주로 발생하는 급성 합병증입니다. 혈압은 상승이 아니라 저혈압(Hypotension)과 빈맥(Tachycardia)이 나타나는 출혈성 쇼크 양상을 보입니다. 1주일 후에 갑자기 발생하기는 어렵습니다.

4. **연관 개념 정리 (Related Concepts)**:
- 초급성 거부 반응(Hyperacute rejection): 수술 중 또는 직후 수분~수시간 내 발생, 기존 항체에 의한 즉각적 혈관 폐쇄로 신장이 청색증(Cyanosis)을 보임. 지금은 교차시험(Crossmatch)으로 예방 가능.
- 만성 거부 반응(Chronic rejection): 수개월~수년 후 서서히 진행, 신장 기능이 점진적으로 악화되며 단백뇨와 고혈압이 특징.
- 핵심! 급성 거부 반응이 의심되면 즉시 신장 생검(Kidney biopsy)을 시행하여 확진하고, 고용량 스테로이드(Pulse steroid) 또는 항림프구글로불린(ATG) 등으로 치료합니다.

개념 정리: 신장 이식 후 거부 반응의 종류와 시기

| 구분 | 발생 시기 | 기전 | 주요 증상 |
| --- | --- | --- | --- |
| 초급성 | 수분~수시간 | 체액성(항체) | 신장 즉시 청색증, 무뇨 |
| 급성 | 1주~3개월 | 세포성(T세포) | 발열, 이식 부위 압통/부종, 고혈압, 소변량 감소, 크레아티닌 상승 |
| 만성 | 수개월~수년 | 면역 및 비면역 | 서서히 진행하는 신기능 저하, 단백뇨, 고혈압 |

암기 팁: 급성 거부 반응의 대표 증상은 **'발열-압통-고혈압'**으로 외우세요. '발압고'라고 기억하면 됩니다. 발열(Fever), 압통(Tenderness), 고혈압(Hypertension)이 세트로 나오면 급성 거부 반응을 가장 먼저 의심하세요!

국시 빈출 포인트: 신장 이식 후 합병증은 거부 반응(특히 급성)과 감염(면역억제제 관련)을 비교하여 묻는 문제가 자주 출제됩니다. 거부 반응은 이식 장기 자체에 국소적 염증이 생기고(압통, 부종), 감염은 전신적이거나 다른 장기에서 먼저 시작된다는 차이점을 기억하세요.

기출 변형 주의!: "신장 이식 후 3일째, 환자의 체온이 38.5도이고 이식 부위가 붓고 아프다고 호소합니다. 간호사가 가장 먼저 확인해야 할 검사 결과는?"이라는 문제로 변형될 수 있습니다. 이때는 **혈청 크레아티닌(Serum creatinine)과 소변량**을 확인하는 것이 정답입니다.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: 신장 이식 수술 후 7일째인 45세 남성 환자가 갑자기 "수술한 쪽 아랫배가 아파요"라고 호소합니다. 활력징후 측정 시 체온 38.8도, 혈압 150/95mmHg, 맥박 96회/분으로 확인되었습니다. 환자의 24시간 소변량은 전날 1800ml에서 오늘 아침까지 600ml로 급감했습니다.

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**:
1. **사정 (Assessment)**: 활력징후(Vital signs)와 함께 이식 신장 부위의 압통, 부종, 발적(Redness)을 사정합니다. 24시간 입출력(Intake & Output)을 정확히 측정하고, 체중(Weight)을 매일 같은 시간에 측정하여 급격한 체중 증가를 확인합니다.
2. **우선순위 설정 (Priority)**: 급성 거부 반응이 의심되므로 즉시 담당 의사에게 보고합니다.
3. **간호 수행 (Implementation)**: 의사 처방에 따라 혈액 검사(Serum creatinine, BUN, 전해질)와 신장 초음파(Doppler ultrasound)를 준비합니다. 거부 반응 확진을 위한 신장 생검(Kidney biopsy) 전 간호(금식, 동의서 확인, 출혈 위험 사정)를 제공합니다. 필요시 고용량 스테로이드(Pulse steroid) 정맥주사(IV)를 준비합니다.
4. **평가 (Evaluation)**: 치료 후 소변량 증가, 혈청 크레아티닌 감소, 체온과 혈압의 정상화 여부를 지속적으로 모니터링합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 거부 반응 치료 시 사용되는 고용량 면역억제제는 감염 위험을 더욱 높입니다. 핵심! 철저한 감염 관리(Infection control)가 필요합니다. 환자와 보호자에게 손 위생(Hand hygiene) 교육을 강화하고, 방문객을 제한합니다. 발열, 오한, 기침 등 감염 징후를 관찰합니다.

간호 프로토콜:
- **의심 시 즉시 보고**: 이식팀(Transplant team) 연락.
- **검사 준비**: 혈액 검사(신기능, 면역억제제 혈중 농도), 신장 초음파, 신장 생검.
- **약물 준비**: Methylprednisolone(솔루메드롤) 500~1000mg IV push, ATG(항흉선세포글로불린) 투여 준비.
- **투약 주의**: 면역억제제는 정확한 시간에, 빈 속에, 정해진 용법대로 투여합니다(예: Tacrolimus는 12시간 간격, 공복).

선배 간호사의 한마디: "신장 이식 환자에서 가장 무서운 것은 급성 거부 반응이지만, 조기에 발견하면 치료 성적이 아주 좋아요. '발열, 이식 부위 통증, 소변량 감소' 이 세 가지만 기억해도 큰 도움이 됩니다. 환자가 '열이 나고 수술 부위가 아파요'라고 말하면 바로 신기능 검사와 이식팀 연락을 떠올리세요. 환자의 생명을 지키는 첫 번째 방어선은 바로 우리 간호사의 예리한 관찰력입니다!"

## 핵심 개념

- **급성 거부 반응** — 이식 후 1주~3개월 내 발생하는 세포 매개성 면역 반응으로, 발열, 이식 장기 압통, 기능 저하가 특징입니다.
- **신장 생검** — 거부 반응을 확진하는 표준 검사로, 바늘로 신장 조직을 채취하여 병리학적으로 분석합니다.
- **Pulse steroid** — 급성 거부 반응 치료에 사용되는 고용량 메틸프레드니솔론 정맥주사 요법입니다.
- **크레아티닌** — 신장 기능을 평가하는 혈액 지표로, 신장 손상 시 혈중 농도가 상승합니다.
- **면역억제제** — 이식 장기의 거부 반응을 예방하고 치료하기 위해 면역계를 억제하는 약물입니다.

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