# 만성 신부전으로 집에서 스스로 지속적 복막투석(CAPD)을 시행하는 환자에게 가장 흔하게 발생하며 생명을 위협할 수 있는 합병증의 주요 의심 증상은?

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> subject: 경북대병원 필기 모의고사 2회

## 문제

만성 신부전으로 집에서 스스로 지속적 복막투석(CAPD)을 시행하는 환자에게 가장 흔하게 발생하며 생명을 위협할 수 있는 합병증의 주요 의심 증상은?

## 보기

1. 복강 내 압력 감소로 인해 심한 탈장과 요통이 동시에 발생하며 투석액 주입 시 하복부가 찢어지는 듯한 통증이 있다.
2. 복막을 통한 단백질의 과다한 손실로 인해 전신 부종이 급격히 사라지고 체중이 비정상적으로 일주일에 5kg 이상 준다.
3. 복막염 감염으로 인해 배액된 투석액이 탁하게 혼탁해지고 악취가 나며 환자가 오한과 발열, 반동성 복부 압통을 호소한다. **✔ 정답**
4. 투석액의 높은 삼투압으로 인해 뇌세포 내 수분이 빠져나가 극심한 두통과 함께 의식 착란, 경련 발작이 갑자기 발생한다.
5. 폐강 내로 투석액이 스며들어 심각한 폐부종을 유발하고 청색증과 함께 거품 섞인 분홍색 가래를 기침과 함께 뱉어낸다.

**정답: 3**

## 해설

복막투석 환자에게 발생하는 가장 흔하고 심각한 합병증은 복막염으로, 탁하고 혼탁하게 배액된 투석액, 전신 발열과 오한, 그리고 심한 복통과 반동 압통이 특징적인 증상입니다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 지속적 복막투석(CAPD, Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) 환자에게 가장 흔하고 생명을 위협하는 합병증인 복막염(Peritonitis)의 전형적인 임상 증상을 묻고 있어요.

**1. 핵심 개념 분석 (Key Concept)**
핵심! 복막투석(CAPD)은 복막을 반투과성 막으로 이용하여 체내 노폐물과 과잉 수분을 제거하는 방법입니다. 이 과정에서 카테터(Catheter)를 통해 복강 내로 투석액을 주입하고 배액하는데, 이때 세균이 투석액이나 카테터를 통해 복강 내로 들어가면 복막염(Peritonitis)이 발생합니다. 복막염은 환자의 이환율과 사망률을 높이는 가장 흔한 합병증입니다.

**2. 정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 ③번입니다. 복막염의 주요 증상은 다음과 같습니다.
- **배액된 투석액의 혼탁**: 정상 투석액은 맑고 투명한 색이지만, 복막염이 발생하면 백혈구(WBC)와 세균, 염증 물질이 섞여 투석액이 탁해지고 뿌옇게 변합니다. 이는 복막염의 가장 초기이자 특징적인 징후입니다.
- **악취**: 세균 감염으로 인해 배액된 투석액에서 악취가 날 수 있습니다.
- **오한 및 발열**: 전신 감염 반응으로 인해 체온이 상승하고 오한이 발생합니다.
- **반동성 복부 압통(Rebound tenderness)**: 복막의 염증으로 인해 복부를 누르다 갑자기 손을 떼면 통증이 더 심해지는 증상입니다. 이는 복막 자극 증상의 대표적인 소견입니다.

**3. 오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의!
- ①번: 복강 내 압력 증가(감소 아님)로 인해 발생할 수 있는 합병증이지만, 가장 흔하고 생명을 위협하는 합병증은 아닙니다. 복막투석 자체가 복강 내 압력을 지속적으로 높이기 때문에 탈장(Hernia)이나 요통(Low back pain)이 발생할 수 있습니다.
- ②번: 복막투석 시 단백질이 소실되는 것은 사실이나, 전신 부종이 급격히 사라지고 체중이 급감하는 것은 복막염의 주요 증상이 아닙니다. 오히려 복막염으로 인해 투석 효율이 떨어지면 체액이 저류되어 부종이 악화될 수 있습니다.
- ④번: 이는 투석 불균형 증후군(Dialysis disequilibrium syndrome)의 증상입니다. 혈중 요소와 같은 용질이 급격히 제거되면서 혈액과 뇌 조직 간 삼투압 차이가 발생하여 뇌부종(Brain edema)이 생기면서 나타나는 신경학적 증상입니다. 복막투석은 혈액투석에 비해 완만하게 진행되므로 발생 빈도가 매우 낮습니다.
- ⑤번: 이는 급성 폐부종(Acute pulmonary edema)의 증상입니다. 투석액이 폐강으로 스며드는 것은 아니며, 체액 과다나 심부전으로 인해 폐에 수분이 차서 발생합니다.

**4. 연관 개념 정리 (Related Concepts)**
복막투석 환자의 합병증은 크게 세 가지로 나눌 수 있습니다.
- **감염성 합병증**: 복막염, 출구부위 감염(Exit-site infection), 터널 감염(Tunnel infection)
- **기계적 합병증**: 투석액 누출, 카테터 폐쇄, 탈장, 요통
- **대사성 합병증**: 고혈당(Hyperglycemia), 고지혈증(Hyperlipidemia), 단백질 영양실조(Protein malnutrition)

개념 정리

| 구분 | 복막염 (Peritonitis) | 투석 불균형 증후군 | 급성 폐부종 |
| --- | --- | --- | --- |
| 원인 | 세균 감염 (주로 피부 상재균) | 혈중 요소 급격한 제거로 인한 뇌부종 | 체액 과다, 심부전 |
| 주요 증상 | 투석액 혼탁, 발열, 복통, 반동 압통 | 두통, 구토, 경련, 의식 변화 | 호흡곤란, 청색증, 거품 가래 |
| 간호 중재 | 투석액 배양 검사, 항생제 투여, 투석액 교환 | 투석 속도 조절, 고장성 식염수 투여 | 산소 요법, 이뇨제 투여, 체액 제한 |

병태생리 포인트
복막염은 복막의 염증 반응으로 인해 모세혈관 투과성이 증가하고, 복강 내로 염증 세포(백혈구)와 단백질이 유출되면서 투석액이 혼탁해집니다. 또한 염증 매개 물질이 분비되어 전신 발열과 국소적인 복통, 반동 압통을 유발합니다. 심한 경우 패혈증(Sepsis)으로 진행하여 생명을 위협할 수 있습니다.

암기 팁
복막염의 증상을 기억할 때 **"뿌옇고, 뜨겁고, 아프다"**로 외워보세요.
- **뿌옇고**: 배액된 투석액이 혼탁함
- **뜨겁고**: 발열과 오한
- **아프다**: 복통과 반동 압통

국시 빈출 포인트
복막투석 환자의 복막염 증상은 '투석액 혼탁'이 가장 초기이고 특징적인 증상입니다. 문제에서 '가장 흔한 합병증', '생명을 위협하는 합병증'이라는 키워드가 나오면 무조건 복막염을 떠올리세요. 반동 압통과 혼탁한 투석액을 함께 물어보는 경우가 많습니다.

기출 변형 주의!
- 변형 예시: "복막투석 중인 환자가 발열과 함께 복통을 호소하며 배액액이 뿌옇습니다. 간호사가 가장 먼저 해야 할 중재는?" -> 정답: 배액액을 채취하여 배양 검사(Culture)를 의뢰하고 주치의에게 보고한다.
- 변형 예시: "복막투석 환자의 복막염 예방을 위해 간호사가 교육해야 할 가장 중요한 내용은?" -> 정답: 무균술(Aseptic technique)을 철저히 지켜 투석액을 교환하고 카테터 출구 부위를 관리하는 방법이다.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드

**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
만성 신부전으로 1년째 CAPD 중인 45세 여자 환자가 오늘 아침부터 오한과 복통이 있어 병원에 방문했습니다. 간호사가 배액된 투석액 백을 확인해보니 투석액이 뿌옇게 혼탁해져 있고, 복부를 촉진하자 반동 압통이 관찰됩니다. 활력징후(Vital Signs)는 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분, 체온 38.5℃입니다.

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**
1. **사정 (Assessment)**: 투석액의 색깔과 투명도, 악취 여부를 확인합니다. 복부 통증의 양상과 위치, 반동 압통 유무를 사정합니다. 활력징후를 측정하여 감염과 패혈증 진행 여부를 평가합니다.
2. **우선순위 설정 (Priority)**: 핵심! 감염의 원인균을 확인하고 적절한 항생제를 투여하는 것이 최우선입니다. 이를 위해 배액된 투석액을 무균적으로 채취하여 배양 검사(Culture & Sensitivity)와 세포 수(Cell count) 검사를 의뢰합니다.
3. **간호 수행 (Implementation)**:
- 의사 처방에 따라 항생제 투여를 시작합니다. 복막염은 경구나 정맥주사(IV) 항생제보다는 투석액에 직접 항생제를 섞어 복강 내로 투여하는 방법이 효과적입니다.
- 투석액 교환 횟수를 늘리거나, 투석액 내 헤파린을 추가하여 섬유소 응고를 방지할 수 있습니다.
- 통증이 심한 경우 진통제를 투여합니다.
- 환자에게 안정을 취하고 영양 상태를 유지하도록 교육합니다.
4. **평가 (Evaluation)**: 투석액의 혼탁도와 복통이 감소하는지, 체온이 정상화되는지, 백혈구 수치가 감소하는지 지속적으로 모니터링합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 혼동 주의! 투석액 교환 시 반드시 무균술(Aseptic technique)을 철저히 지켜야 합니다. 특히 카테터 연결 부위를 소독하고, 마스크와 장갑을 착용하는 것이 중요합니다.
- 복막염이 의심되면 즉시 의사에게 보고하고, 배양 검사 결과가 나올 때까지 경험적 항생제(Empiric antibiotic)를 투여하는 경우가 많습니다.
- 환자의 전신 상태가 악화되거나 패혈증 쇽(Septic shock)이 의심되면 혈액투석으로 전환할 수 있도록 준비해야 합니다.

간호 프로토콜
1. 의심 증상 확인: 투석액 혼탁, 발열, 복통, 오한
2. 즉시 투석액 배양 검사 (Culture & Cell count)
3. 복강 내 항생제 투여 시작 (경험적 항생제: 1세대 세팔로스포린 + 아미노글리코사이드 계열)
4. 투석액 교환 횟수 증가 (예: 2시간마다 교환)
5. 통증 관리 및 활력징후 모니터링
6. 48-72시간 후 배양 결과에 따라 항생제 변경

선배 간호사의 한마디
"복막투석 환자에게 복막염은 가장 무서운 합병증이지만, 초기에 발견하고 적절히 치료하면 대부분 회복 가능해요. 특히 투석액이 뿌옇게 변하는 것이 가장 초기 징후이므로, 환자 스스로 투석액 상태를 매일 확인하도록 교육하는 것이 매우 중요합니다. 무균술 교육은 단순히 외우는 것이 아니라, 환자가 실제 집에서 투석액을 교환할 때 어떤 과정에서 오염이 발생할 수 있는지 시뮬레이션을 통해 가르쳐주세요!"

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