# 제6흉수 이상 척수 손상 환자가 갑자기 극심한 두통을 호소하고 혈압이 200/110 mmHg로 측정될 때 가장 먼저 취해야 할 간호중재는?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=358265  
> language: ko  
> subject: 경북대병원 필기 모의고사 2회

## 문제

제6흉수 이상 척수 손상 환자가 갑자기 극심한 두통을 호소하고 혈압이 200/110 mmHg로 측정될 때 가장 먼저 취해야 할 간호중재는?

## 보기

1. 급격히 상승한 혈압을 즉시 낮추기 위해 환자의 머리를 침상 바닥과 평평하게 눕히는 앙와위를 취해 준다.
2. 교감신경의 과도한 흥분을 가라앉히기 위해 실내 조명을 어둡게 줄이고 강력한 마약성 진통제를 투여해 준다.
3. 뇌압을 낮추기 위해 침상 머리를 45도 이상 높게 올리고 하복부를 즉시 촉진하여 방광 팽만 여부를 확인한다. **✔ 정답**
4. 뇌졸중 발병 위험을 차단하기 위해 아스피린 등 항혈소판제를 구강으로 즉시 복용하도록 환자에게 지시한다.
5. 말초 혈관을 확장시켜 혈압을 내리기 위해 환자의 하복부와 양쪽 다리에 따뜻한 온수 찜질팩을 넉넉하게 댄다.

**정답: 3**

## 해설

자율신경반사장해는 방광 팽만 등 유해 자극으로 인해 극심한 고혈압이 발생하는 응급상황입니다. 가장 먼저 침상 머리를 높여 뇌압을 낮추고, 방광 팽만 여부를 확인하여 즉시 소변을 빼주어야 합니다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 제6흉수(T6) 이상의 척수 손상 환자에게 나타날 수 있는 응급 상황인 자율신경반사장애(AD, Autonomic Dysreflexia)에 대한 이해를 묻고 있어요. 이 상태는 손상 부위 아래의 유해 자극(특히 방광 팽만이나 장 팽만)이 교감신경계를 과도하게 자극하여 혈압이 200/110 mmHg까지 급상승하는 위험한 상황입니다. 환자가 극심한 두통을 호소하는 것은 고혈압에 의한 두개 내압 상승 때문이에요.

1. **핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 자율신경반사장애는 척수 손상 부위(T6 이상) 아래의 자극이 척수 반사궁을 통해 교감신경을 폭발적으로 활성화시켜 혈관 수축과 고혈압을 유발합니다. 정상적으로는 뇌의 혈압 조절 중추가 이를 감지하여 미주신경을 통해 심박수를 늦추고 혈관을 확장시키지만, 척수 손상으로 인해 이 하향 조절 신호가 차단되어 고혈압이 지속됩니다.

2. **정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 자율신경반사장애의 가장 흔한 원인은 방광 팽만(Bladder distension)입니다. 따라서 가장 먼저 해야 할 간호 중재는 침상 머리(Fowler's position)를 높여 뇌압을 낮추고, 하복부를 촉진하여 방광 팽만 여부를 확인한 후 즉시 도뇨관(Catheter)을 통해 소변을 배출시키는 것입니다. 이것이 원인을 제거하여 혈압을 안전하게 낮추는 가장 효과적인 방법입니다. 선택지 3번은 이 두 가지 핵심 단계를 모두 포함하고 있어 정답입니다.

3. **오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- ①번: 혼동 주의! 환자를 앙와위(Supine position)로 눕히면 뇌로 가는 혈류가 증가하여 뇌압이 더 높아져 위험합니다. 혈압을 낮추기 위해 반좌위(Fowler's position)를 취해야 합니다.
- ②번: 교감신경 흥분을 약물로 억제하는 것은 이차적 중재입니다. 핵심! 가장 먼저 원인(방광 팽만)을 제거해야 합니다. 마약성 진통제는 원인을 해결하지 못하고 증상을 가릴 뿐이며, 과도한 진정 부작용이 있을 수 있습니다.
- ④번: 혼동 주의! 자율신경반사장애는 혈전 생성보다 혈관 수축으로 인한 고혈압이므로 항혈소판제는 적절하지 않습니다. 뇌졸중 예방을 위해 사용하는 약물이지만, 이 응급 상황의 첫 중재는 아닙니다.
- ⑤번: 혼동 주의! 말초 혈관 확장을 위해 온찜질을 하는 것은 이론적으로는 혈압을 낮출 수 있으나, 자율신경반사장애의 원인을 제거하지 않았으므로 일시적 효과만 있습니다. 또한 손상 부위 아래의 피부 감각이 저하된 환자에게 화상 위험이 있으므로 주의해야 합니다. 가장 먼저 원인 제거를 시도해야 합니다.

4. **연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 자율신경반사장애의 다른 원인으로는 장 팽만, 압박 궤양, 발톱 감염, 수술적 자극, 성교 등이 있습니다. 약물 중재로는 혈압이 지속적으로 상승할 때 니페디핀(Nifedipine) 또는 니트로글리세린(Nitroglycerin)과 같은 혈관 확장제를 투여할 수 있습니다.

개념 정리
자율신경반사장애(AD)는 T6 이상 척수 손상 환자에서 손상 부위 아래 유해 자극이 교감신경을 과도하게 자극하여 발생하는 응급 상황입니다. 핵심 중재 순서는: (1) 침상 머리 올리기 → (2) 원인 제거(가장 흔함: 방광 팔만 시 도뇨) → (3) 지속 시 약물(혈관 확장제) 투여 순서로 진행됩니다.

한눈에 비교!

| 항목 | 자율신경반사장애(AD) | 뇌졸중(Stroke) |
| --- | --- | --- |
| 원인 | 척수 손상 부위 아래 자극(방광 팔만 등) | 뇌혈관 폐색 또는 파열 |
| 주요 증상 | 극심한 두통 + 고혈압 + 서맥(Bradycardia) | 두통 + 편측 마비 + 구음 장애 |
| 혈압 | 급격히 상승, 심박수는 느려짐(서맥) | 상승하지만 심박수는 다양함 |
| 첫 중재 | 원인 제거(방광 배출) | 뇌영상 검사 및 혈전 용해제 투여 |

병태생리 포인트
T6 이상 척수 손상 시, 손상 부위 아래 교감신경 분절(T1-L2)이 척수 위로부터의 하향 조절을 받지 못하게 됩니다. 방광 팔만으로 인한 골반 내장 신경 자극이 척수 반사궁을 통해 교감신경을 폭발적으로 활성화시키면, 혈관이 심하게 수축되며 혈압이 치솟습니다. 뇌의 압수용기는 이 고혈압을 감지하고 미주신경(부교감신경)을 통해 심박수를 늦추고(서맥) 손상 부위 위의 혈관을 확장시키지만(상체 발한, 홍조), 손상 부위 아래의 혈관은 조절되지 않아 고혈압이 지속됩니다.

암기 팁
자율신경반사장애의 중재 순서를 "**침대 머리 올리고 → 방광을 빼고 → 그래도 안 되면 혈관 확장제**"로 기억하세요! "침-방-혈" 또는 "침대 머리(침) → 방광(방) → 혈압약(혈)"이라고 외우면 응급 상황에서도 당황하지 않아요.

국시 빈출 포인트
국가고시에서 자율신경반사장애는 '사례형 문제'로 자주 출제됩니다. "T4 척수 손상 환자가 두통과 혈압 상승을 호소할 때 간호사가 먼저 확인해야 할 것은?"이라는 질문에 '방광 팔만'을 정답으로 고르는 유형이 대표적입니다. 고혈압 자체보다 **원인을 찾아 제거하는 것**이 핵심임을 기억하세요.

기출 변형 주의!
같은 개념을 "자율신경반사장애 환자에게 혈압 상승 시 가장 먼저 해야 할 간호 행위는?"으로 물어볼 수 있습니다. 또는 "방광 팔만을 확인했는데도 혈압이 떨어지지 않을 때 다음 중재는?"으로 약물(니페디핀) 투여를 묻는 식으로 변형될 수 있습니다.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: 오전 10시, 재활 병동에서 T5 척수 손상으로 입원 중인 35세 남자 환자가 갑자기 "머리가 터질 것 같아요!"라고 비명을 지르며 도움을 요청합니다. 활력징후 측정 결과 혈압이 210/115 mmHg, 심박수는 52회/분(서맥)입니다. 환자의 얼굴은 붉고 땀이 나며, 목 위로는 발한이 있지만 손과 발은 차갑습니다.

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**:
1. **사정(Assessment)**: 즉시 활력징후를 확인하고, 환자에게 극심한 두통, 시야 흐림, 가슴 답답함을 호소하는지 문진합니다. 서맥(Bradycardia)과 함께 고혈압이 나타나면 자율신경반사장애를 강력히 의심합니다.
2. **우선순위 설정(Priority)**: 핵심! 즉시 침상 머리를 45도 이상 높여 반좌위(Fowler's position)를 취하게 합니다. 이는 뇌압 상승을 완화하고 혈압을 낮추기 위한 첫 번째 중재입니다.
3. **간호 수행(Implementation)**: 하복부를 시진 및 촉진하여 방광 팔만 여부를 확인합니다. 방광이 팽만되어 있으면 처방에 따라 즉시 도뇨관을 삽입하여 소변을 배출시킵니다. 배출 시 주의! 한 번에 너무 많은 양을 빠르게 배출하면 혈압이 급강하할 수 있으므로 200-300ml씩 조절하며 배출합니다.
4. **평가(Evaluation)**: 방광 배출 후 5분 이내에 혈압이 떨어지기 시작하는지 확인합니다. 혈압이 지속적으로 높으면(150/90 mmHg 이상), 의사에게 보고하여 처방된 혈관 확장제(예: 니페디핀 10mg 설하 투여)를 준비합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 혼동 주의! 절대 환자를 앙와위로 눕히지 마세요. 뇌압을 높여 뇌출혈 위험을 증가시킵니다.
- 투약 오류 주의: 혈압을 낮추는 약물(니페디핀)은 설하 투여가 원칙이며, 용량을 정확히 확인하세요.
- 도뇨관 삽입 시 무균술(Aseptic technique)을 철저히 지켜 요로 감염을 예방하세요.
- 손상 부위 아래의 피부 감각이 저하되어 있으므로 온찜질이나 냉찜질을 함부로 적용하지 마세요. 화상이나 동상을 입을 수 있습니다.
- 환자와 보호자에게 자율신경반사장애의 초기 증상(두통, 발한, 오한)과 대처 방법을 교육하여 재발 시 신속히 대응할 수 있도록 합니다.

간호 프로토콜
자율신경반사장애 응급 프로토콜: (1) 침상 머리 45도 이상 올리기 → (2) 좁은 옷 풀어주기 → (3) 활력징후 2분마다 측정 → (4) 하복부 촉진 및 방광 팔만 확인 → (5) 도뇨관 삽입(팔만 시) 또는 장 배출 확인 → (6) 5분 후 혈압 재확인 → (7) 지속 시 의사 보고 및 혈관 확장제 투여(니페디핀 10mg SL 또는 니트로글리세린 패치 적용).

선배 간호사의 한마디
"자율신경반사장애는 척수 손상 환자에게 매우 흔하면서도 생명을 위협할 수 있는 응급 상황이에요. '고혈압'이라는 증상에만 집중하면 약물부터 떠올리기 쉬운데, 병태생리를 이해하면 가장 먼저 원인인 '방광 팔만'을 확인해야 한다는 것을 알게 돼요. 국시 공부할 때도 '왜 이 중재를 먼저 해야 하는지'를 생각하면 훨씬 오래 기억에 남을 거예요!"

## 핵심 개념

- **자율신경반사장애** — T6 이상 척수 손상 환자에서 손상 부위 아래의 유해 자극이 교감신경을 과도하게 활성화시켜 고혈압, 서맥, 두통을 유발하는 응급 상태입니다.
- **방광 팔만** — 자율신경반사장애의 가장 흔한 원인으로, 방광이 가득 차서 팽창하는 상태를 말합니다.
- **반좌위** — 침상 머리를 45도 이상 높인 자세로, 뇌압을 낮추고 호흡을 돕기 위해 사용됩니다.
- **서맥** — 심박수가 분당 60회 미만으로 느린 상태로, 자율신경반사장애에서 뇌의 보상 기전으로 나타납니다.
- **니페디핀** — 혈관 확장제로, 자율신경반사장애에서 지속적인 고혈압 시 설하 투여되어 혈압을 낮춥니다.

## 같은 주제 문제

- [뇌동맥류 파열로 인한 지주막하출혈 환자의 재출혈을 예방하기 위한 간호중재로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=358238)
- [흉통을 호소하는 환자에게 니트로글리세린을 설하 투여하였으나 통증이 전혀 완화되지 않았다. 가장 먼저 의심할 수 있는 질환은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=358239)
- [간경화증으로 심한 복수가 있는 환자에게 복수 천자를 시행하기 직전에 반드시 수행해야 할 간호중재는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=358240)
- [기관지 천식 환자가 극심한 호흡곤란과 쌕쌕거림(천명음)을 호소하며 응급실에 내원했을 때 가장 먼저 투여해야 할 약물은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=358241)
- [제2형 당뇨병을 앓고 있는 노인 환자가 심한 탈수와 의식 저하로 고삼투압성 고혈당 증후군(HHS) 진단을 받았다. 가장 우선적인 중재는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=358242)
- [우측 하퇴 골절로 석고붕대를 적용한 환자가 마약성 진통제로도 조절되지 않는 극심한 통증을 호소할 때 가장 먼저 의심해야 할 합병증은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=358243)
- [급성 신부전 핍뇨기 환자의 심전도에서 넓은 QRS파와 뾰족한 T파가 관찰될 때 치명적인 심정지를 예방하기 위한 즉각적인 중재는?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=358244)
- [패혈증 환자에게 파종혈관내응고(DIC)가 발생했을 때 나타나는 병태생리적 특징과 임상적 사정 결과로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=358245)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._