# 제2형 당뇨병을 앓고 있는 노인 환자가 심한 탈수와 의식 저하로 고삼투압성 고혈당 증후군(HHS) 진단을 받았다. 가장 우선적인 중재는?

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> subject: 경북대병원 필기 모의고사 2회

## 문제

제2형 당뇨병을 앓고 있는 노인 환자가 심한 탈수와 의식 저하로 고삼투압성 고혈당 증후군(HHS) 진단을 받았다. 가장 우선적인 중재는?

## 보기

1. 삼투압 차이로 인한 뇌부종을 신속하게 예방하기 위해 3% 고장성 생리식염수를 정맥 라인으로 주입한다.
2. 체내의 위험한 케톤 생성을 즉각적으로 억제하기 위해 중탄산나트륨 수액을 일정한 속도로 지속 투여한다.
3. 혈당 수치를 정상 범위로 급격히 낮추기 위해 초속효성 인슐린을 정맥으로 한 번에 다량 일시 주사한다.
4. 치명적인 저칼륨혈증으로 인한 심장 부정맥을 막기 위해 고농도 염화칼륨 원액을 수액 없이 단독 투여한다.
5. 극심한 체액 부족 상태를 신속하게 교정하기 위해 0.9% 정상 생리식염수를 대량으로 빠르게 정맥 주입한다. **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

고삼투압성 고혈당 증후군(HHS)은 극심한 고혈당과 탈수를 유발하므로, 혈류역학적 안정을 위해 가장 먼저 대량의 0.9% 생리식염수(등장성 수액)를 빠른 속도로 주입해야 합니다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 고삼투압성 고혈당 증후군(HHS, Hyperosmolar Hyperglycemic State)의 응급 간호 중재 우선순위를 묻고 있어요. 핵심! HHS의 가장 큰 문제는 심한 탈수(Dehydration)와 혈액의 고삼투압 상태로 인한 의식 저하입니다. 따라서 혈액량을 회복하고 장기 관류를 유지하는 것이 생명을 구하는 최우선 과제입니다.

1. **핵심 개념 분석 (Key Concept)**: HHS는 제2형 당뇨병 환자에게 주로 발생하며, 심한 고혈당(보통 600 mg/dL 이상)으로 인해 혈액의 삼투압이 매우 높아져 세포 내의 수분이 혈관 밖으로 빠져나가면서 극심한 탈수가 발생합니다. 당뇨병성 케톤산증(DKA, Diabetic Ketoacidosis)과 달리 케톤산증은 경미하거나 없어요. 즉, 일단 환자는 쇼크(Shock) 상태에 가까운 저혈량증(Hypovolemia)을 보입니다.

2. **정답 근거 (Answer Rationale)**: ⑤번이 정답입니다. 핵심! HHS 환자에게 가장 먼저 해야 할 일은 수액 소생술(Fluid Resuscitation)입니다. 혈관 내 체액 부족을 교정하여 혈압을 유지하고 장기 관류를 회복시키기 위해 0.9% 정상 생리식염수(Normal Saline) 같은 등장성 수액을 대량으로 빠르게 정맥 주입합니다.

3. **오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- ①번: 혼동 주의! 뇌부종(Cerebral edema)은 HHS의 주요 합병증 중 하나이지만, 3% 고장성 생리식염수는 이를 예방하기 위한 초기 치료가 아닙니다. 오히려 혈장 삼투압을 급격히 낮추는 것이 뇌부종을 유발할 수 있습니다. 우선 탈수부터 교정해야 합니다.
- ②번: 혼동 주의! HHS에서는 심각한 케톤산증이 거의 없으므로 중탄산나트륨(Sodium bicarbonate) 투여는 필요하지 않습니다. 이는 심각한 대사성 산증이 동반된 DKA에서도 제한적으로 사용됩니다.
- ③번: 혼동 주의! 인슐린을 일시 주사하는 것은 매우 위험합니다. 혈당을 급격히 낮추면 혈장 삼투압이 빠르게 떨어져 수분이 뇌세포로 이동하여 뇌부종(Cerebral edema)을 유발할 수 있습니다. 인슐린은 수액으로 탈수를 교정한 후에 서서히 정맥 주입(IV drip)합니다.
- ④번: 혼동 주의! 고농도 염화칼륨(KCl) 원액을 단독 투여하는 것은 절대 금기입니다. 정맥 주사는 심정지를 일으킬 수 있어 반드시 수액에 희석하여 투여해야 합니다. 저칼륨혈증은 인슐린 치료 시작 후에 주로 발생하므로, 그때 수액에 칼륨을 섞어 보충합니다.

4. **연관 개념 정리 (Related Concepts)**: HHS와 DKA의 감별 포인트는 '케톤산증의 유무'입니다. HHS는 혈당이 매우 높지만 케톤은 거의 없고, DKA는 혈당이 높으면서 케톤산증이 동반됩니다. 두 경우 모두 초기 치료는 '수액 소생술'이 우선이며, 그 다음에 인슐린과 전해질 교정이 순차적으로 이루어집니다.

개념 정리: HHS의 우선 중재 순서는 1) 수액(0.9% 생리식염수) → 2) 인슐린(저용량 지속 정맥 주입) → 3) 전해질(칼륨) 교정입니다. **절대 인슐린부터 먼저 주지 않습니다.**

한눈에 비교!:

| 구분 | HHS (고삼투압성 고혈당 증후군) | DKA (당뇨병성 케톤산증) |
| --- | --- | --- |
| 주 호발 대상 | 제2형 당뇨병 노인 | 제1형 당뇨병 |
| 혈당 | 매우 높음 (>600 mg/dL) | 높음 (>250 mg/dL) |
| 케톤산증 | 경미 or 무 | 심함 (혈중 케톤, 음이온차 증가) |
| 주된 병태생리 | 극심한 탈수, 고삼투압 | 인슐린 부족, 케톤 생성 증가 |
| 최우선 치료 | 대량의 등장성 수액 | 대량의 등장성 수액 + 인슐린 |

병태생리 포인트: HHS에서는 혈당이 극도로 높아지면서 신장에서 포도당을 걸러내기 위해 많은 양의 물을 소변으로 배출합니다(삼투성 이뇨). 이로 인해 체내 수분과 전해질(나트륨, 칼륨)이 심하게 손실되어 탈수와 쇼크가 발생합니다.

국시 빈출 포인트: "당뇨병 응급 상태" 문제는 거의 매년 출제됩니다. 특히 HHS와 DKA의 초기 간호 중재(수액 vs 인슐린 우선순위)와 이로 인한 합병증(뇌부종)을 묻는 문제가 자주 나옵니다. 핵심! 기억하세요: '물(H2O)'이 먼저입니다!

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: 75세 노인 환자가 지난 2주 동안 갈증이 심해 물을 많이 마시고 소변을 자주 보다가, 오늘 아침부터 의식이 혼미해져 응급실로 내원했습니다. 활력징후는 혈압 80/50 mmHg, 맥박 120회/분이며, 혈당 검사 결과 850 mg/dL로 측정되었습니다. 혈액 검사에서 케톤은 음성입니다.
**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**:
1. **사정 (Assessment)**: 먼저 기도(airway), 호흡(breathing), 순환(circulation)을 확인합니다. 의식 저하가 있으므로 기도 확보가 가장 중요합니다.
2. **우선순위 설정 (Priority)**: 핵심! 환자는 저혈압과 빈맥을 보이는 저혈량성 쇼크 상태입니다. 따라서 가장 먼저 순환(circulation) 문제를 해결하기 위해 대량의 수액을 주입합니다.
3. **간호 수행 (Implementation)**: 의사 처방에 따라 0.9% 생리식염수(Normal Saline)를 대량(예: 첫 1-2시간 동안 1-2L)으로 빠르게 주입합니다. 큰 구경의 정맥 카테터(18G 이상)를 확보하고, 수액 가온기를 사용하여 저체온을 예방합니다. 혈압과 소변량을 지속적으로 모니터링합니다.
4. **평가 (Evaluation)**: 수액 투여 후 혈압이 상승하고 맥박이 안정되는지 확인합니다. 소변량이 시간당 30mL 이상으로 유지되는지 확인합니다.
**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- **과도한 수액 주입**: 노인 환자나 심부전이 있는 환자는 급성 폐부종이 발생할 위험이 있으므로, 수액 속도와 폐 청진(Crackles)을 주의 깊게 관찰해야 합니다.
- **인슐린 시작**: 수액으로 혈압이 안정된 후에야 저용량 인슐린을 지속 정맥 주입합니다. 이때 혈당이 시간당 50-70 mg/dL씩 떨어지도록 속도를 조절하며, 급격한 저하를 막아야 합니다.
- **저칼륨혈증**: 인슐린이 세포 내로 칼륨을 이동시키므로, 혈중 칼륨 농도를 자주 확인하고 핵심! 수액에 희석하여 보충합니다.

간호 프로토콜: HHS 응급 프로토콜 - 1단계: 0.9% 생리식염수 1L를 1시간 내 주입 (혈압 반응 평가 후 반복) → 2단계: 혈압 안정 시 0.45% 반염수로 전환하여 수분 손실량의 절반을 12-24시간에 걸쳐 보충 → 3단계: 혈당이 250-300 mg/dL에 도달하면 5% 포도당이 포함된 수액으로 전환하고 인슐린 속도 조절.

선배 간호사의 한마디: "국시에서 가장 많이 틀리는 포인트 중 하나가 '당뇨 응급상황에서 뭐부터 하지?'라는 질문이에요. 항상 기억하세요! **환자가 의식이 없고 혈압이 낮다면, 인슐린은 일단 접어두고 수액부터 맞추는 것이 생명을 구하는 지름길입니다.** '수액 먼저, 인슐린 나중' 이걸 꼭 기억해주세요!"

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