# 뇌동맥류 파열로 인한 지주막하출혈 환자의 재출혈을 예방하기 위한 간호중재로 옳은 것은?

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> subject: 경북대병원 필기 모의고사 2회

## 문제

뇌동맥류 파열로 인한 지주막하출혈 환자의 재출혈을 예방하기 위한 간호중재로 옳은 것은?

## 보기

1. 병실 환경을 최대한 어둡고 조용하게 유지하여 외부의 불필요한 자극을 철저하게 최소화한다. **✔ 정답**
2. 뇌 혈액 순환을 돕기 위해 침상 머리를 침대 바닥과 완전히 평평하게 낮추어 장시간 유지한다.
3. 배변 시 힘을 주어 원활하게 배출하도록 변완화제 투여를 철저히 보류하고 스스로 배변하게 한다.
4. 심호흡과 함께 기침을 아주 강하게 자주 하도록 환자에게 적극 격려하여 끈적한 분비물을 뺀다.
5. 환자의 저하된 의식 수준을 자극하기 위해 면회객의 병실 방문을 제한 시간 없이 자유롭게 허용한다.

**정답: 1**

## 해설

지주막하출혈 급성기에는 재출혈 예방이 가장 중요하므로 절대 안정을 취하고, 조명을 어둡게 하며, 기침/배변 시 힘주기 등 두개내압을 상승시키는 모든 자극을 피해야 합니다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 뇌동맥류 파열(Cerebral aneurysm rupture)로 인한 지주막하출혈(SAH, Subarachnoid Hemorrhage) 환자의 급성기 간호에서 가장 중요한 재출혈(Rebleeding) 예방 중재를 묻고 있습니다.

1. **핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 지주막하출혈 급성기(주로 첫 24시간~2주)의 가장 큰 위험은 출혈 부위의 혈전이 떨어져 나가면서 발생하는 재출혈(Rebleeding)입니다. 재출혈은 예후를 급격히 악화시키는 치명적인 합병증입니다. 이를 예방하기 위한 핵심 원칙은 두개내압(ICP, Intracranial Pressure)의 급격한 상승을 차단하는 것입니다. 두개내압이 상승하면 약해진 동맥류 벽에 가해지는 압력이 증가하여 재출혈 위험이 커집니다.

2. **정답 근거 (Answer Rationale)**:
- ①번: 정답 환경 자극 최소화는 두개내압 상승을 유발하는 요인을 제거하는 가장 기본적인 간호중재입니다. 어둡고 조용한 환경은 교감신경계의 항진을 억제하여 혈압 상승과 두개내압 상승을 예방합니다. 소음, 불필요한 방문, 밝은 빛 등은 환자를 각성시키고 불안을 유발하여 혈압과 두개내압을 상승시킬 수 있습니다. 핵심! 급성기 지주막하출혈 환자에게는 '절대 안정(Absolute bed rest)'이 생명입니다.

3. **오답 분석 (Distractor Analysis)**:
- ②번: 혼동 주의! 뇌 혈류 개선을 위해 머리를 평평하게 하는 것은 뇌허혈(Cerebral ischemia) 위험이 있는 다른 상황(예: 뇌졸중, 저혈압)에서 고려할 수 있으나, 지주막하출혈 급성기에는 머리를 평평하게 하면 오히려 두개내 정맥 환류를 방해하여 두개내압을 상승시킵니다. 일반적으로 침상머리를 30도 정도 올려 반좌위(Semi-Fowler's position)를 유지하는 것이 정맥 환류를 돕고 두개내압을 낮추는 데 도움이 됩니다.
- ③번: 배변 시 힘주기(Valsalva maneuver)는 복압을 상승시키고, 이는 두개내압을 급격히 증가시켜 재출혈을 유발합니다. 따라서 변비 예방을 위해 변완화제(Stool softener)를 적극적으로 투여하고, 필요 시 관장(Enema)을 고려하여 환자가 힘주지 않고 배변할 수 있도록 도와야 합니다.
- ④번: 강한 기침은 배변 시 힘주기와 마찬가지로 두개내압을 급격히 상승시키는 위험한 행위입니다. 지주막하출혈 환자에게 기침과 심호흡을 강하게 격려하는 것은 절대 금기입니다. 분비물이 있다면 부드러운 흡인(Suctioning)이 필요할 수 있으나, 이 또한 두개내압을 상승시킬 수 있어 주의해야 합니다.
- ⑤번: 면회객 방문 자유화는 환자에게 정서적 안정보다는 오히려 과도한 자극과 불안을 유발하여 혈압과 두개내압을 상승시킬 수 있습니다. 급성기에는 면회를 제한하거나 완전히 금지하는 것이 원칙입니다.

4. **연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 지주막하출혈의 또 다른 주요 합병증은 혈관연축(Vasospasm)입니다. 재출혈 예방을 위한 절대 안정(두개내압 상승 방지)과 달리, 혈관연축 예방을 위해서는 삼중H 요법(Triple H therapy)이라고 하여 고혈압(Hypertension), 고혈량(Hypervolemia), 혈액희석(Hemodilution)을 유도하는 간호중재가 사용될 수 있습니다. 이 두 합병증의 간호중재가 상반되므로 시험에 자주 출제되니 꼭 구분해야 합니다.

개념 정리
지주막하출혈 급성기 간호 핵심: **재출혈 예방 = 두개내압 상승 억제**

| 금지 행위 (두개내압 상승 유발) | 권장 행위 (두개내압 하강 유도) |
| --- | --- |
| 머리를 평평하게 눕히기 | 침상머리 30도 반좌위 유지 |
| 배변 시 힘주기 (Valsalva) | 변완화제 투여, 필요 시 관장 |
| 강한 기침, 심호흡 | 필요 시 부드러운 흡인 |
| 밝은 빛, 큰 소음, 자유로운 면회 | 어둡고 조용한 환경 유지, 면회 제한 |

한눈에 비교!
**지주막하출혈 vs 뇌졸중(허혈성) 간호중재 비교**

| 구분 | 지주막하출혈 (출혈성) | 허혈성 뇌졸중 |
| --- | --- | --- |
| 1차 목표 | 재출혈 예방 (두개내압 상승 차단) | 뇌혈류 개선 (혈압 관리, 혈전 용해) |
| 머리 위치 | 30도 반좌위 | 편평 또는 15~30도 (상황에 따라 다름) |
| 혈압 관리 | 과도한 고혈압 조절 (재출혈 방지) | 뇌관류압 유지를 위해 저혈압 주의 |

암기 팁
"**SAH** 환자 = **Shut All Hurry**" (모든 것을 닫고 서두르지 마라)

- **S**hut: 어둡고 조용하게 (Shut the environment)

- **A**ll: 모든 자극을 차단 (All stimuli off)

- **H**urry: 절대 안정, 서두르지 않음 (No hurry, absolute rest)

국시 빈출 포인트
지주막하출혈 환자에게 "기침을 하게 한다", "배변 시 힘을 주게 한다", "머리를 낮춘다"는 보기는 모두 두개내압을 상승시키는 금기 행위임을 묻는 문제가 자주 출제됩니다. 반대로 **혈관연축** 예방을 위한 "삼중H 요법"과 혼동하지 않도록 주의하세요.

기출 변형 주의!
다음 중 지주막하출혈 환자의 **혈관연축** 예방을 위한 간호중재로 옳은 것은? (정답: 수액 공급을 늘리고 혈압을 약간 높게 유지한다) → 재출혈 예방과 혈관연축 예방은 서로 상충될 수 있으므로 환자 상태에 따라 우선순위가 달라질 수 있습니다.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**

응급실을 통해 "갑자기 천둥 같은 두통(Thunderclap headache)을 호소하며 내원한 50세 여성 환자"가 있습니다. 뇌 전산화단층촬영(CT) 결과 지주막하출혈(SAH)이 확인되어 신경외과 중환자실(NICU)로 입실하였습니다. 활력징후는 혈압 170/100 mmHg, 맥박 90회/분, 호흡 20회/분, 산소포화도 98%입니다. 환자는 혼동(Confusion) 상태이나 자극에 반응합니다.

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**

1. **사정(Assessment)**: 활력징후(Vital Signs)를 1시간마다 측정합니다. 특히 혈압이 160/90 mmHg 이상이면 즉시 보고합니다. 두개내압(ICP) 상승 징후인 **쿠싱 반응(Cushing's triad)** (수축기 혈압 상승, 맥박수 감소, 호흡수 감소 및 불규칙)을 관찰합니다. 또한 의식수준(LOC, Level of Consciousness) 사정을 위해 글래스고 혼수척도(GCS, Glasgow Coma Scale)를 적용합니다.
2. **우선순위 설정(Priority)**: 핵심! 가장 첫 번째 우선순위는 **재출혈 방지**입니다. 모든 간호 활동은 두개내압을 상승시키지 않도록 계획합니다.
3. **간호 수행(Implementation)**:
- **환경 관리**: 병실을 어둡게 유지하고, 조용히 합니다. 환자에게 "아프시지만 절대 움직이시면 안 돼요. 모든 것은 제가 도와드릴게요."라고 설명하여 안심시킵니다.
- **체위 관리**: 침상머리를 30도 올린 반좌위(Semi-Fowler's position)를 유지합니다.
- **배변 관리**: 처방에 따라 다큐세이트(Docusate)와 같은 변완화제를 투여합니다. 배변 욕구를 물어보고, 변기 사용 시에도 두개내압 상승을 방지하기 위해 침상에서 사용할 수 있도록 돕습니다.
- **통증 및 불안 관리**: 두통이 심할 수 있으므로 처방된 진통제(마약성 진통제는 의식 저하 및 호흡 억제를 유발할 수 있어 주의)를 투여하고, 불안 시 항불안제를 투여합니다.
- **모니터링**: 지속적인 심전도(ECG) 모니터링으로 심장 리듬 이상(특히 QT 간격 연장)을 관찰합니다. 지주막하출혈은 심장에 영향을 줄 수 있습니다.
4. **평가(Evaluation)**: 혈압이 안정적인 범위(수축기 120~150 mmHg)를 유지하는지, 의식수준이 저하되지 않는지, 재출혈의 징후(갑작스러운 의식 악화, 심한 두통 재발)가 없는지 지속적으로 평가합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- **흡인(Suctioning) 시 주의**: 기관 내 분비물 흡인이 필요할 경우, 15초를 초과하지 않도록 하고, 흡인 전후 100% 산소를 공급하여 저산소증을 예방합니다. 흡인 자체가 두개내압을 상승시킬 수 있습니다.
- **낙상 예방**: 환자의 의식이 혼동되고 불안정할 수 있으므로 침상 난간을 올리고, 항상 호출벨을 가까이 둡니다.

간호 프로토콜
**지주막하출혈 환자 두개내압 상승 시 응급 간호 프로토콜**

1. 환자에게 통증/구역/배뇨감 등 불편감이 없는지 확인하고, 자극 요인을 제거합니다.

2. 침상머리 각도를 재확인하고 30도를 유지합니다.

3. 인공호흡기 사용 중인 경우 호흡 동조를 확인하고, 필요 시 진정제를 투여합니다.

4. 만니톨(Mannitol) 또는 고장 식염수(Hypertonic saline)와 같은 삼투압 이뇨제를 정맥주사(IV)로 투여합니다 (처방 확인).

5. 응급 수술(동맥류 결찰술/Clipping) 또는 혈관 내 코일 색전술(Coiling) 준비를 위해 의사에게 즉시 보고합니다.

선배 간호사의 한마디
"지주막하출혈 환자를 볼 때 가장 중요한 것은 '조용함' 그 자체예요. 모든 간호 활동을 한 번에 계획해서 한 번에 처리하려고 하기보다, '이 활동이 환자의 두개내압을 얼마나 상승시킬까?'를 항상 먼저 생각해야 합니다. 예를 들어, 체위 변경 하나만 해도 두개내압이 변할 수 있어요. 환자에게 '지금 천천히 돌아누울게요'라고 말하고 충분히 시간을 두고 천천히 하는 것이 중요합니다. 국시 공부할 때 '어둡고 조용한 환경'이라는 말이 단순히 외우는 게 아니라 환자의 생명과 직결된 구체적인 간호 행위라는 것을 꼭 기억하세요!"

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