# 허혈성 뇌졸중 발병 후 3시간 이내에 응급실에 도착한 환자에게 혈전용해제 투여 전 반드시 확인해야 할 사항은?

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> subject: 경북대병원 필기 모의고사 1회

## 문제

허혈성 뇌졸중 발병 후 3시간 이내에 응급실에 도착한 환자에게 혈전용해제 투여 전 반드시 확인해야 할 사항은?

## 보기

1. 최근 2주 이내에 심각한 두부 외상이나 치명적인 뇌출혈 질환 병력이 있는지 환자나 가족 보호자에게 철저히 확인한다. **✔ 정답**
2. 과거 3개월 이내에 광범위한 심근경색증을 매우 심하게 앓았던 병력이 있는지 과거 병원 의무기록을 세심히 확인한다.
3. 평소 만성 심방세동으로 인해 와파린을 복용 중이며 현재 PT 수치가 지혈이 가능한 정상 기준치에 완전히 포함되는지 본다.
4. 평소 관상동맥 질환으로 혈전 예방용 아스피린을 복용 중이며 현재 혈소판 수치가 10만 이상으로 안전하게 유지되는지 본다.
5. 이전에 동일한 혈전용해제 약물을 정맥 투여받고 전신에 가벼운 피부 알레르기 발진이 단 한 번이라도 나타난 적 있는지 본다.

**정답: 1**

## 해설

급성 허혈성 뇌졸중 환자에게 조직 플라스미노겐 활성제(t-PA)를 투여하려면 최근 출혈, 두부 외상, 뇌출혈 병력, 통제되지 않는 고혈압 등의 금기증이 없는지 우선 확인해야 합니다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 급성 허혈성 뇌졸중(Acute Ischemic Stroke) 환자에게 혈전용해제(Thrombolytics)를 투여하기 전에 반드시 확인해야 할 절대적 금기증(Absolute Contraindication)을 묻는 핵심 문제예요. 혈전용해제는 이미 형성된 혈전을 녹여 뇌혈류를 재개통시키는 강력한 약물이지만, 동시에 심각한 출혈 위험을 초래합니다. 따라서 투여 전에 출혈 위험을 높일 수 있는 요인을 철저히 배제하는 것이 가장 우선이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
혈전용해제(t-PA, Tissue Plasminogen Activator)는 플라스미노겐(Plasminogen)을 플라스민(Plasmin)으로 전환시켜 혈전 속의 피브린(Fibrin)을 분해합니다. 하지만 이 과정은 정상적인 지혈에도 영향을 주어 출혈 위험을 급격히 증가시켜요. 따라서 투여 전에 절대 금기증과 상대적 금기증(Relative Contraindication)을 반드시 평가해야 합니다. 가장 대표적인 절대 금기증은 '최근 심각한 두부 외상(Traumatic head injury)'과 '뇌출혈(Intracranial hemorrhage) 병력'입니다. 이 두 가지는 출혈 위험을 극도로 높여 혈전용해제 사용이 절대 불가능한 조건이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! **정답 1번**이 맞는 이유는 혈전용해제 투여 전 가장 먼저 확인해야 할 절대 금기증이 '최근 2주 이내의 심각한 두부 외상' 및 '뇌출혈 질환 병력'이기 때문입니다. 미국심장협회(AHA)/미국뇌졸중협회(ASA) 가이드라인에 따르면, 이 두 조건은 t-PA 투여의 대표적인 절대 금기 사항이에요. 두부 외상은 육안으로 보이지 않는 뇌내 미세 출혈 가능성이 있고, 과거 뇌출혈 병력은 재출혈 위험이 매우 높기 때문에 혈전용해제를 절대 투여해서는 안 됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의!
① **보기 2번**: '과거 3개월 이내 광범위한 심근경색증'은 상대적 금기증에 해당합니다. 출혈 위험은 있지만 환자의 상태에 따라 투여를 고려할 수 있어요. 절대적 금기증은 아닙니다.
② **보기 3번**: 와파린(Warfarin) 복용은 혈전용해제 투여 시 심각한 출혈 위험을 높이는 주요 고려 사항이지만, 단순히 PT(Prothrombin Time) 수치가 '정상 기준치'라는 모호한 표현으로 확인해서는 안 됩니다. INR(International Normalized Ratio) 1.7 이하라는 구체적인 수치를 확인해야 하며, 와파린 복용 자체가 절대 금기는 아니에요.
③ **보기 4번**: 혈소판 수치 10만/μL 이상은 t-PA 투여 전 확인해야 할 조건이 맞습니다. 하지만 문제는 '투여 전 반드시 확인해야 할 사항' 중에서도 절대적 금기증을 묻고 있어요. 아스피린 복용 자체는 절대 금기가 아니며, 혈소판 수치가 기준 이상이면 투여 가능합니다.
④ **보기 5번**: 이전 약물 알레르기 반응은 중요하지만, 혈전용해제의 경우 생명을 위협하는 아나필락시스(Anaphylaxis)보다는 출혈이 더 치명적입니다. 가벼운 피부 발진 병력은 절대 금기 사항이 아니에요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
혈전용해제 투여 전 확인해야 할 핵심 조건을 절대 금기와 상대 금기로 구분하여 정리해두세요.

한눈에 비교!

| 구분 | 절대 금기 (Absolute CI) | 상대 금기 (Relative CI) |
| --- | --- | --- |
| 출처/시기 | 2주 내 두부 외상 또는 대수술 | 3개월 내 심근경색증 또는 두부 외상 |
| 출혈 병력 | 과거 뇌출혈 병력 | 최근 위장관 출혈 또는 요로 출혈 |
| 혈액 검사 | 혈소판 10만/μL 미만 | INR > 1.7 또는 PT 연장 |
| 혈압 | 수축기 혈압 > 185 mmHg 또는 이완기 > 110 mmHg | 조절되지 않는 고혈압 |
| 약물 | 현재 항응고제 복용 (와파린, DOACs) | 헤파린 사용 48시간 이내 또는 aPTT 연장 |

병태생리 포인트
허혈성 뇌졸중에서 뇌조직은 '허혈성 반음영(Ischemic penumbra)'이라 불리는 가역적 손상 영역이 있어요. 시간은 곧 뇌(Time is Brain)라는 원칙처럼, 빠를수록 좋지만 출혈 위험이 더 크면 투여를 중단해야 합니다.

암기 팁
혈전용해제 금기증 암기법: **"2주 두부 3개월 심장, INR 1.7 혈소판 10만, 혈압 185/110 넘으면 안 돼!"**

국시 빈출 포인트
혈전용해제 투여 전 확인 사항은 간호사 국가고시 성인간호학(신경계)에서 매우 자주 출제됩니다. 특히 '절대 금기'와 '상대 금기'를 구분하는 문제와 구체적인 수치(혈압, 혈소판, INR)를 묻는 문제가 빈출이에요.

기출 변형 주의!
같은 개념을 "혈전용해제 투여 후 가장 먼저 관찰해야 할 합병증은?"으로 변형 가능합니다. 정답은 출혈(Intracranial hemorrhage)이에요. 투여 전 금기 확인 + 투여 후 합병증 관찰을 세트로 암기하세요.

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
응급실에 오전 10시에 갑자기 말이 어눌해지고 오른쪽 팔다리에 힘이 빠지는 증상으로 65세 남성 환자가 내원했습니다. 증상 발생 시간은 오전 8시 30분으로, 3시간 이내에 도착했습니다. NIHSS(뇌졸중 중증도 척도) 점수는 12점으로 중등도 뇌졸중이 의심됩니다. 간호사는 의사와 함께 혈전용해제(t-PA) 투여를 준비하기 시작합니다.

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**
① **사정(Assessment)**: 가장 먼저 절대 금기 사항을 확인합니다. 환자와 보호자에게 "최근 2주 이내에 머리를 심하게 다친 적이 있나요?" "과거에 뇌출혈이나 뇌동맥류를 진단받은 적이 있나요?" "최근에 대수술이나 대형 사고를 당한 적이 있나요?"를 직접 묻습니다.
② **우선순위 설정(Priority)**: 출혈 위험 요인이 하나라도 확인되면 투여를 절대 진행하지 않고 중단합니다. 출혈 위험이 없다면, 다음으로 혈압(수축기 185 mmHg 미만), 혈소판 수치(10만/μL 이상), INR(1.7 이하), 혈당(50-400 mg/dL)을 확인합니다.
③ **간호 수행(Implementation)**: 모든 조건이 충족되면 의사의 처방에 따라 t-PA를 정맥 주사합니다. 총 용량의 10%를 1분에 걸쳐 볼루스(Bolus) 투여하고, 나머지 90%를 60분에 걸쳐 지속 정맥 주입합니다. 투여 중에는 혈압이 180/105 mmHg를 초과하지 않도록 15분 간격으로 활력징후를 측정합니다.
④ **평가(Evaluation)**: 투여 후 24시간 동안 신경학적 상태와 출혈 징후(두통, 구토, 의식 저하, 혈뇨, 잇몸 출혈 등)를 지속적으로 관찰합니다. 뇌출혈이 의심되면 즉시 CT 촬영을 시행합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 핵심! t-PA 투여 전 절대 금기 사항을 반드시 문서화(Consent form)해야 합니다.
- 투여 시작 후 첫 2시간 동안은 15분마다, 이후 6시간 동안은 30분마다, 이후 24시간까지는 1시간마다 신경학적 사정과 활력징후를 측정합니다.
- 투여 중 또는 투여 후 갑자기 심한 두통, 구토, 의식 수준 저하가 나타나면 즉시 주입을 중단하고 의사에게 보고합니다.
- 환자에게 침상 안정을 유지시키고, 침습적 처치(동맥 천자, 중심정맥관 삽입 등)를 피합니다.

간호 프로토콜
**t-PA 투여 전 체크리스트**
1. 증상 발생 3시간 이내인가?
2. 2주 내 두부 외상/대수술 병력 없음
3. 과거 뇌출혈 병력 없음
4. 수축기 혈압 < 185 mmHg, 이완기 < 110 mmHg
5. 혈소판 수치 ≥ 10만/μL
6. INR ≤ 1.7 (와파린 복용 시 반드시 확인)
7. 혈당 50-400 mg/dL (저혈당/고혈당 배제)
8. 최근 3개월 내 심근경색증 없음
9. 항응고제(헤파린) 사용 48시간 이내 없음

선배 간호사의 한마디
"혈전용해제는 정말 강력한 약이에요. 한 번의 실수가 환자의 생명을 앗아갈 수도 있어요. 그래서 항상 체크리스트를 손에 쥐고 하나씩 확인하는 습관이 중요해요. '시간은 곧 뇌'라는 말처럼 빨리 투여하는 것도 중요하지만, '안전이 최우선'이라는 원칙을 절대 잊지 마세요!"

## 핵심 개념

- **혈전용해제** — 혈전(Thrombus)을 용해시켜 혈류를 재개통시키는 약물로, 급성 허혈성 뇌졸중 치료에 사용됩니다.
- **절대 금기증** — 어떤 치료나 약물을 절대 사용해서는 안 되는 조건을 말하며, 혈전용해제 사용 시 생명을 위협하는 출혈 위험을 초래합니다.
- **NIHSS** — National Institutes of Health Stroke Scale의 약자로, 뇌졸중 환자의 신경학적 결손 정도를 평가하는 표준화된 도구입니다.
- **INR** — International Normalized Ratio의 약자로, 프로트롬빈 시간(PT)을 표준화한 값으로 항응고제 치료 모니터링에 사용됩니다.
- **허혈성 반음영** — 허혈성 뇌졸중에서 혈류 감소로 기능은 상실되었지만 구조적으로는 아직 살아있는 가역적 손상 영역을 말합니다.

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