# 급성 골수성 백혈병 환자가 심한 혈소판 감소증 소견을 보일 때 출혈을 예방하기 위한 간호중재로 옳은 것은?

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> subject: 경북대병원 필기 모의고사 1회

## 문제

급성 골수성 백혈병 환자가 심한 혈소판 감소증 소견을 보일 때 출혈을 예방하기 위한 간호중재로 옳은 것은?

## 보기

1. 근육 위축을 적극 예방하기 위해 하루에 한 번씩 땀이 날 정도의 강도 높은 저항 운동을 병실 내에서 규칙적으로 실시한다.
2. 환자의 심부 체온 변화를 가장 정확히 파악하기 위해 수시로 체온계를 항문에 삽입하는 직장 체온계를 사용하여 측정한다.
3. 기회 감염 예방을 위해 매일 환자의 구강 점막과 치아를 빳빳한 거즈와 칫솔로 세게 문질러 철저하고 강력하게 청결을 유지한다.
4. 정맥 주사 부위는 바늘을 완전히 제거한 후 빠른 지혈과 혈액 순환을 위해 1분간 가볍게 마사지하며 둥글게 문질러 준다.
5. 배변 시 무리하게 끙끙거리며 힘을 주어 복압이 심하게 상승하지 않도록 처방된 수분과 배변 완화제를 적절히 투여한다. **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

혈소판 감소 환자는 출혈 위험이 높으므로 직장 체온계 사용 금지, 강한 칫솔질 금지, 배변 시 복압 상승 방지(완화제 사용), 주사 후 5~10분간 압박(문지르지 않음)이 필요합니다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 급성 골수성 백혈병(Acute Myeloid Leukemia, AML) 환자의 심한 혈소판 감소증(Thrombocytopenia) 상황에서 **출혈 예방 간호중재**의 옳고 그름을 판단하는 핵심 문제예요.

1. **핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 혈소판은 지혈(hemostasis)과 혈액응고(blood coagulation)에 필수적입니다. 혈소판 수가 20,000/mm³ 미만으로 심하게 감소하면 자발성 출혈(spontaneous bleeding) 위험이 매우 높아져요. 따라서 모든 간호 중재는 점막 손상과 출혈 유발을 최소화하는 방향으로 이루어져야 합니다.

2. **정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! **⑤번**이 정답입니다. 배변 시 복압 상승(Valsalva maneuver)은 뇌혈관이나 소화관 점막에 급격한 압력을 가해 출혈을 유발할 수 있어요. 특히 혈소판 감소증 환자에게는 변비 예방이 매우 중요하며, 배변 완화제(Stool softener)를 투여하여 무리한 힘을 주지 않도록 돕는 것은 핵심 간호중재입니다.

3. **오답 분석 (Distractor Analysis)**:
혼동 주의! ①번: 격렬한 운동은 혈압 상승과 미세 외상을 유발하여 출혈 위험을 높입니다. 혈소판 감소증 환자에게는 안정이 우선이며, 근육 위축 예방은 출혈 위험이 감소한 후에 고려합니다.
혼동 주의! ②번: 직장 체온(Rectal temperature) 측정은 항문 및 직장 점막을 손상시켜 심각한 출혈을 일으킬 수 있으므로 **절대 금기**입니다. 액와 체온(Axillary temperature)이나 고막 체온(Tympanic temperature)을 사용해야 해요.
혼동 주의! ③번: 빳빳한 거즈나 칫솔로 강하게 닦으면 구강 점막이 손상되어 출혈이 발생합니다. 구강 간호는 부드러운 칫솔(Soft-bristled toothbrush) 또는 폼 스틱(Foam stick)을 사용하고, 잇몸 출혈이 있는 경우 생리식염수로 가글하는 방법을 사용합니다.
혼동 주의! ④번: 정맥 주사(IV) 부위는 바늘 제거 후 **최소 5~10분 이상 강하게 압박(compress)**해야 하며, 절대 마사지(massage)나 문지르지 않습니다. 마사지는 혈전을 떼어내거나 출혈을 악화시킬 수 있어요.

4. **연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 혈소판 감소증 환자의 간호에는 다음과 같은 핵심 주의사항이 있어요.
- **주사/채혈 후 압박 시간**: 5~10분 이상 (일반인 1~2분보다 김)
- **면도**: 전기 면도기 사용 (날 면도 금지)
- **치실 사용**: 금지
- **비강 내 출혈 방지**: 비점막 건조 방지를 위해 가습기 사용, 코를 심하게 풀지 않기
- **약물**: 아스피린(Aspirin)이나 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)는 혈소판 기능을 억제하므로 투약 전 반드시 확인

개념 정리
- 혈소판 감소증(Thrombocytopenia): 출혈 위험 증가 → 모든 침습적 행위와 점막 손상 유발 행위를 금지 또는 최소화
- 핵심 간호 원칙: "부드럽게(Soft)", "압박(Compression)", "손상 방지(Avoidance of trauma)"

한눈에 비교!

| 간호 항목 | 일반 환자 | 혈소판 감소증 환자 |
| --- | --- | --- |
| 체온 측정 | 직장 체온 가능 | 직장 체온 금지 (액와/고막 체온 사용) |
| 구강 간호 | 일반 칫솔 사용 | 부드러운 칫솔/폼 스틱 사용, 강한 잇몸 마사지 금지 |
| 주사 후 지혈 | 1~2분 압박 | 5~10분 이상 강한 압박 (마사지 금지) |
| 배변 | 자연 배변 유도 | 변비 예방, 배변 완화제 투여, 복압 상승 금지 |
| 운동 | 격렬한 운동 가능 | 안정 위주, 낙상 및 외상 위험 활동 제한 |

암기 팁
혈소판 감소증 환자에게 해서는 안 되는 행동을 '직강세주마'로 외워보세요!
- **직**: 직장 체온 측정 금지
- **강**: 강한 칫솔질/구강 청결 금지
- **세**: 세게 문지르는 마사지 금지
- **주**: 주사 부위 문지르기 금지
- **마**: 마음껏 힘주는 배변 금지

국시 빈출 포인트
혈소판 감소증 환자의 출혈 예방 간호는 간호사 국가고시에서 High Yield 주제입니다. 특히 "하지 말아야 할 것(금기)"을 묻는 문제가 자주 출제되며, 직장 체온 측정, 강한 칫솔질, 주사 부위 마사지, 격렬한 운동 등이 대표적인 오답 보기로 등장합니다.

기출 변형 주의!
같은 개념을 다음과 같이 변형하여 출제할 수 있어요.
- "백혈병 환자에게 금기인 간호중재는?" → 정답은 동일한 금기 사항
- "혈소판 수치가 15,000/mm³인 환자에게 시행 가능한 검사는?" (직장 체온, 동맥혈 가스 검사 등 침습적 검사는 금기)
- "항암 치료 후 범혈구감소증(Pancytopenia) 환자에게 우선순위가 가장 높은 간호중재는?" → 감염 예방 + 출혈 예방 모두 고려

## 임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: "34세 여자 환자가 급성 골수성 백혈병(AML)으로 진단받고 항암 화학요법 중입니다. 오늘 아침 혈액검사 결과 혈소판 수치가 12,000/mm³로 확인되었습니다. 환자는 '변비가 있어서 화장실에서 힘을 줬더니 치질 부위에서 피가 났어요'라고 말합니다. 또한, 간호사가 체온 측정을 위해 직장 체온계를 꺼내 들자 환자가 '그건 하지 말아주세요'라고 이야기합니다."

**간호 중재 전략 (Nursing Intervention)**:
1. **사정(Assessment)**: 활력징후(Vital Signs) 확인, 피부와 점막의 출혈 여부(점상출혈(Petechiae), 자반(Purpura), 혈종), 변의 색과 굳기, 직장 출혈 유무를 사정합니다.
2. **우선순위 설정(Priority)**: 핵심! ① 활력징후 안정화 및 추가 출혈 확인 → ② 변비 해소 및 복압 상승 방지 → ③ 체온 측정 방법 변경 → ④ 환자 교육
3. **간호 수행(Implementation)**:
- 체온은 액와 체온계(Axillary thermometer) 또는 고막 체온계(Tympanic thermometer)로 변경하여 측정합니다.
- 변비 완화를 위해 의사에게 보고하여 처방된 배변 완화제(예: Docusate sodium)를 투여하고, 수분 섭취를 권장합니다.
- 출혈 부위(치질)는 거즈로 10분 이상 압박 지혈합니다.
- 혈소판 수치가 10,000/mm³ 미만이면 혈소판 수혈(Platelet transfusion)이 필요할 수 있으므로 의사에게 보고합니다.
4. **평가(Evaluation)**: 30분 후 출혈이 멈췄는지 확인하고, 배변 완화제 효과를 평가합니다. 혈소판 수치가 상승할 때까지 계속 모니터링합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 절대 금기! 근육주사(IM), 직장 좌약, 관장(Enema)은 출혈 위험이 높아 시행하지 않습니다.
- 정맥주사(IV) 라인은 최소한으로 유지하고, 드레싱 교체 시 출혈 여부를 반드시 확인합니다.
- 낙상 위험이 높으므로 침상 난간을 올리고, 보행 시 보조합니다.
- 치실이나 이쑤시개 사용을 금지하고, 전기 면도기만 사용하도록 교육합니다.

간호 프로토콜
혈소판 수치에 따른 간호 프로토콜을 정리하면 다음과 같습니다.
- 50,000/mm³ 미만: 외상 및 출혈 위험 증가 → 낙상 예방, 전기 면도기 사용, 부드러운 칫솔 사용 교육
- 20,000/mm³ 미만: 자발성 출혈 위험 증가 → 격렬한 활동 제한, 주사 부위 5분 이상 압박, 변비 예방
- 10,000/mm³ 미만: 절대 안정, 혈소판 수혈 준비, 두개내 출혈(Intracranial hemorrhage) 징후(심한 두통, 구토, 의식 변화) 모니터링

선배 간호사의 한마디
"혈소판 감소증 환자를 볼 때 가장 중요한 것은 '이 간호 행위가 이 환자에게 출혈을 유발할 수 있을까?'를 매 순간 자문하는 거예요. 단순히 체온을 재는 행위 하나도 생명을 위협할 수 있다는 걸 명심하세요. 환자 스스로 '직장 체온계는 안 된다'고 말할 정도로 교육이 되어 있었다면, 그건 아주 잘 교육된 환자예요! 국시 공부할 때도 '이 중재가 출혈 위험을 높이는가?'라는 관점으로 하나하나 검토해보세요. 특히 '문지르기(Massage)', '세게 닦기(Scrub)', '힘주기(Straining)'는 절대 금기라는 걸 꼭 기억하세요!"

## 핵심 개념

- **혈소판 감소증** — 말초혈액 내 혈소판 수가 정상 범위(150,000~450,000/mm³) 이하로 감소한 상태로, 출혈 경향성이 증가합니다.
- **지혈** — 손상된 혈관에서 출혈을 멈추게 하는 과정으로, 혈소판 응집과 응고 인자의 활성화가 관여합니다.
- **배변 완화제** — 변을 부드럽게 하거나 배변을 촉진하여 변비를 완화시키는 약물로, 혈소판 감소증 환자의 복압 상승 방지에 사용됩니다.
- **점상출혈** — 피부나 점막에 생기는 직경 1~2mm의 작은 출혈 반점으로, 혈소판 감소 시 자주 나타납니다.
- **자반** — 피부나 점막에 생기는 직경 3mm 이상의 보다 넓은 출혈 반점으로, 혈관 외 유출된 혈액이 모여形成的니다.

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