# 의약품 제조 중 공정 이탈(out-of-specification)이 발생하였을 때 수행하는 일탈 조사(deviation investigation)에 관한 설명으로 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 공정 및 원자재 관리

## 문제

의약품 제조 중 공정 이탈(out-of-specification)이 발생하였을 때 수행하는 일탈 조사(deviation investigation)에 관한 설명으로 옳은 것은?

## 보기

1. 일탈 조사는 제조 부서 단독으로 완결할 수 있다
2. 일탈 조사는 근본 원인 분석을 포함하며, 시정 및 예방 조치를 수립해야 한다 **✔ 정답**
3. 일탈 조사 결과 원인이 불명확하면 해당 배치를 즉시 출하할 수 있다
4. 일탈 조사는 해당 배치 출하 완료 후에 시작해도 무방하다
5. 일탈 조사 기록은 해당 배치 출하 후 폐기해도 된다

**정답: 2**

## 해설

일탈 조사는 공정 이탈 발생 시 즉시 시작되어야 하며, 근본 원인 분석(root cause analysis)을 포함해야 한다. 또한 재발 방지를 위한 시정 조치(CAPA)를 수립하고 이행해야 한다. 일탈 조사는 품질 부서가 참여하여 독립적으로 평가해야 하며 기록은 장기 보관해야 한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 의약품 제조 중 공정 이탈(OOS, Out-of-Specification) 발생 시 수행하는 일탈 조사(Deviation Investigation)의 올바른 절차와 요건을 묻고 있어요. 핵심! 일탈 조사는 GMP(Good Manufacturing Practice, 우수 의약품 제조 및 품질 관리 기준)에서 매우 중요한 품질보증 활동입니다. 조사는 반드시 근본 원인 분석(Root Cause Analysis, RCA)을 포함하고, 그 결과에 따라 시정 및 예방 조치(CAPA, Corrective and Preventive Action)를 수립하고 이행해야 합니다. 또한, 조사는 품질 부서(Quality Unit)의 독립적인 평가와 승인이 필요하며, 모든 기록은 해당 배치 유효기간 후 최소 1년 이상 또는 관련 법령에서 정한 기간 동안 보관해야 합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**:
②번 보기가 정답입니다. 일탈 조사는 단순히 결과만 확인하는 것이 아니라, 문제의 근본 원인을 분석하고 동일한 문제가 재발하지 않도록 시정 및 예방 조치(CAPA)를 수립·이행하는 것을 핵심으로 합니다. 이는 GMP의 핵심 원칙인 '품질을 제조 공정에 내재화(Quality by Design)'와 '지속적 개선(Continuous Improvement)'을 실현하는 필수 절차입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
혼동 주의!
①번: 일탈 조사는 제조 부서 단독으로 완결할 수 없습니다. 품질 부서(Quality Unit)가 반드시 참여하여 조사 과정과 결과를 독립적으로 검토하고 승인해야 합니다.
③번: 원인이 불명확하면 해당 배치는 출하해서는 안 됩니다. 원인이 밝혀지지 않은 일탈은 제품 품질에 영향을 미칠 수 있으므로, 해당 배치는 출하가 금지되거나 폐기 처분되어야 합니다.
④번: 일탈 조사는 즉시 시작되어야 합니다. 해당 배치의 출하 완료 후가 아니라, OOS가 발생한 시점에 지체 없이 조사를 착수하는 것이 GMP의 기본 원칙입니다.
⑤번: 일탈 조사 기록은 폐기하면 안 됩니다. GMP 규정에 따라 모든 품질 관련 기록은 장기 보관해야 하며, 보통 배치 유효기간 후 최소 1년 이상 또는 영구 보관하는 것이 일반적입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**:
일탈 조사는 크게 예상된 일탈(Planned Deviation)과 예상치 못한 일탈(Unplanned Deviation)로 나눌 수 있습니다. 전자는 사전에 승인된 변경관리(Change Control) 절차에 따라 진행되지만, 후자는 즉각적인 조사가 필요합니다. 또한 OOS는 실험실 오류(Laboratory Error)인지 공정 오류(Process Error)인지를 먼저 구분하는 것이 중요합니다. 실험실 오류로 판명되면 추가 제조 단위 조사 없이 재시험(Re-test)이 가능하지만, 공정 오류로 확인되면 제조 전반에 대한 근본 원인 분석과 CAPA가 필요합니다.

개념 정리: 일탈 조사(Deviation Investigation)는 GMP 품질보증의 핵심 절차로, 근본 원인 분석(RCA) + 시정 및 예방 조치(CAPA)가 필수이며, 품질 부서의 독립적 평가와 모든 기록의 장기 보관이 요구됩니다.

암기 팁: "일탈 조사는 '3즉' 원칙을 기억하세요! **즉시 시작**(Timely Initiation), **즉시 분석**(Root Cause Analysis), **즉시 조치**(CAPA Implementation) 그리고 기록은 **영구 보관**!"

국시 빈출 포인트: GMP 관련 문제에서 '일탈 조사(OOS 포함)'는 품질 부서의 역할, 근본 원인 분석, CAPA, 기록 보관 기간이 자주 출제됩니다. 특히 "제조 부서 단독" vs "품질 부서 참여", "출하 가능" vs "출하 불가"의 대비가 핵심입니다.

기출 변형 주의!: "실험실 OOS 발생 시 재시험(Re-test)이 허용되는 조건은?" 또는 "일탈 조사 기록의 보관 기간은 배치 유효기간 후 최소 몇 년인가?"와 같은 세부적인 조건을 묻는 변형이 나올 수 있습니다.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**:
약사가 근무하는 의약품 제조 공장의 정제(tabelt) 제조 공정에서 붕해도(Disintegration Time) 시험 결과가 규격 상한을 초과하는 OOS가 발생했습니다. 품질 부서(QA)와 제조 부서가 협력하여 즉시 조사를 시작했습니다.

**중재 및 진행 전략 (Intervention & Process)**:
1. **1단계: 실험실 조사(Laboratory Investigation)**: 분석 기기 이상, 시약 오염, 분석자 실수 등 실험실 오류 가능성을 1차적으로 배제합니다. 실험실 오류로 확인되면 동일 검체로 재시험(Re-test)을 실시할 수 있습니다.
2. **2단계: 공정 조사(Process Investigation)**: 실험실 오류가 아닌 경우, 제조 공정 전반을 검토합니다. 타정 압력(Compression Force) 이상, 결합제(Binder) 투입량 오류, 습식 과립(Wet Granulation) 건조 조건 불량 등이 붕해도에 영향을 줄 수 있는 주요 원인입니다.
3. **3단계: 근본 원인 분석(RCA) 및 CAPA 수립**: "5 Whys" 기법이나 어골도(Fishbone Diagram, Ishikawa Diagram)를 활용하여 근본 원인을 파악합니다. 예를 들어 타정 압력이 너무 높아 정제 경도(Hardness)가 증가하여 붕해가 지연된 것으로 확인되면, 압력 설정 범위를 재조정하고 주기적인 모니터링을 강화하는 CAPA를 수립합니다.
4. **4단계: 배치 처리(Batch Disposition)**: 근본 원인이 해결되고 재발 방지 대책이 마련되었지만, 해당 배치의 품질에 대한 신뢰가 확보되지 않으면 해당 배치는 폐기(Rejection) 또는 재가공(Rework, 가능한 경우)됩니다. 원인이 완전히 해소되지 않은 배치는 절대 출하할 수 없습니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
핵심! 일탈 조사는 단순히 규정 준수를 위한 절차가 아니라, 환자에게 투여될 의약품의 품질과 안전성을 보장하는 최후의 보루입니다. 붕해도 부적합은 체내에서 약물이 방출되지 못해 치료 효과가 떨어질 수 있으며, 심한 경우 약물이 덩어리로 배출되거나 장기간 체내에 머물러 독성을 유발할 수도 있습니다. 약사로서 제조 공정에서의 일탈 조사 결과가 환자의 생명과 직결된다는 인식을 가져야 합니다.

선배 약사의 한마디:
"약사는 단순히 약을 조제하고 복약지도하는 전문가만이 아니에요. 제조 현장에서도 약사는 **품질 보증(QA)의 최전선**에서 일합니다. OOS나 일탈 조사가 귀찮고 번거로운 절차로 느껴질 수 있지만, '이 한 알의 정제가 환자의 생명을 좌우할 수 있다'는 사명감을 잊지 마세요. GMP 공부할 때는 절차가 아닌 **환자 안전(Patient Safety)**을 중심으로 생각하는 습관을 들이는 것이 국시 합격과 진정한 약사로서의 성장에 큰 도움이 될 거예요!"

## 핵심 개념

- **일탈 조사** — 제조 공정에서 규격 또는 절차를 벗어난 사건(OOS 포함) 발생 시, 근본 원인을 분석하고 재발 방지를 위한 시정 및 예방 조치(CAPA)를 수립·이행하는 품질보증 활동.
- **근본 원인 분석 (Root Cause Analysis, RCA)** — 문제의 표면적 증상이 아닌 근본 원인을 체계적으로 찾아내는 기법. 5 Whys, 어골도(Fishbone Diagram) 등이 대표적.
- **시정 및 예방 조치 (Corrective and Preventive Action, CAPA)** — 발견된 부적합 사항을 시정하고 동일한 원인의 재발을 방지하기 위해 수립하는 조치 계획. GMP 품질 시스템의 핵심 요소.
- **품질 부서 (Quality Unit, QU)** — GMP에서 제조와 독립적으로 품질 관련 활동(검사, 승인, 불만 처리, 일탈 조사 등)을 수행하고 승인하는 조직.
- **OOS (Out-of-Specification)** — 시험 결과가 이미 설정된 허용 기준(Specification)을 벗어난 상태. 일탈 조사의 주요 대상 중 하나이며, 실험실 오류와 공정 오류를 구분하여 조사함.

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