# 다음 중 H2 수용체 차단제인 시메티딘(cimetidine)이 임상적으로 문제가 되는 약물 상호작용을 일으키는 주된 구조적·약리적 이유로 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 신장 및 소화기계 약물의 합성

## 문제

다음 중 H2 수용체 차단제인 시메티딘(cimetidine)이 임상적으로 문제가 되는 약물 상호작용을 일으키는 주된 구조적·약리적 이유로 옳은 것은?

## 보기

1. 이미다졸 고리가 CYP450 효소의 헴 철(heme iron)에 배위결합하여 효소를 억제하기 때문이다 **✔ 정답**
2. 신세뇨관에서 크레아티닌과 경쟁적으로 분비되어 신독성을 유발하기 때문이다
3. 혈장 단백 결합률이 매우 높아 다른 약물을 경쟁적으로 치환하기 때문이다
4. 시아노구아니딘기가 글루쿠론산 전이효소(UGT)를 억제하여 대사를 방해하기 때문이다
5. 위산 억제로 인해 다른 약물의 용해도가 감소하여 흡수를 저해하기 때문이다

**정답: 1**

## 해설

시메티딘의 이미다졸 고리는 CYP1A2, CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4 등 여러 CYP450 동종효소의 헴 철 이온에 배위결합(coordination bond)하여 효소 활성을 비선택적으로 억제한다. 이로 인해 와파린, 페니토인, 테오필린, 디아제팜 등 다양한 약물의 대사가 억제되어 혈중 농도가 상승하는 상호작용이 발생한다. 이 문제는 이미다졸 고리가 없는 라니티딘, 파모티딘에서는 현저히 감소한다.

## 심화 해설

핵심 해설

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
이 문제는 H2 수용체 차단제(H2RA, Histamine-2 Receptor Antagonist) 중 시메티딘(Cimetidine)이 유발하는 약물 상호작용(Drug Interaction)의 기전을 묻고 있어요. 시메티딘은 위산 분비 억제 효과 외에도 간 대사 효소에 대한 강력한 억제 작용이 있어, 함께 복용하는 많은 약물의 혈중 농도를 올려 독성을 유발할 수 있는 대표적인 약물이에요. 이 상호작용의 핵심은 시메티딘의 독특한 화학 구조에 있습니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 시메티딘 분자 내 이미다졸 고리(Imidazole Ring)가 시토크롬 P450(CYP450) 효소의 활성 중심에 있는 헴 철(Heme Iron)에 배위결합(Coordination Bond)합니다. 이 결합은 CYP450 효소의 활성을 비가역적 수준은 아니지만 강력하게 경쟁적으로 억제합니다. 특히 시메티딘은 CYP1A2, CYP2C9, CYP2D6, CYP3A4 등 다양한 동종효소(Isoenzyme)에 대해 비선택적으로 작용하여 와파린(Warfarin), 테오필린(Theophylline), 페니토인(Phenytoin), 디아제팜(Diazepam), 퀴니딘(Quinidine) 등 여러 약물의 대사를 억제하고 혈중 농도를 상승시킵니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 각 오답은 시메티딘의 다른 특성이나 다른 약물의 기전과 혼동할 수 있어요.
②번: 시메티딘은 신세뇨관에서 분비되지만, 크레아티닌과 경쟁하여 신독성을 일으키는 주된 기전은 아닙니다. 시메티딘은 혈청 크레아티닌 수치를 경미하게 상승시킬 수 있으나 신독성과는 직접적인 관련이 약해요.
③번: 시메티딘은 혈장 단백 결합률이 높지 않습니다. 약 13-25%로, 단백 결합 치환으로 인한 상호작용보다는 대사 효소 억제가 주된 기전이에요.
④번: 시아노구아니딘기(Cyanoguanidine group)는 시메티딘의 구조적 특징이지만, 이 부분이 UGT를 억제한다는 증거는 부족합니다. CYP450 억제가 주된 상호작용 기전이에요.
⑤번: 위산 억제가 다른 약물의 용해도와 흡수에 영향을 줄 수 있지만, 이는 양성자펌프억제제(PPI)나 제산제(Antacid)에서 더 두드러지며, 시메티딘의 대표적인 임상 상호작용 기전은 아닙니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
H2RA 계열 약물 중 라니티딘(Ranitidine)과 파모티딘(Famotidine)은 분자 구조에 이미다졸 고리 대신 푸란 고리(Furan Ring, 라니티딘)나 티아졸 고리(Thiazole Ring, 파모티딘)를 가지고 있어, CYP450 효소에 대한 배위결합 능력이 현저히 낮습니다. 따라서 시메티딘과 같은 심각한 약물 상호작용이 거의 없어 임상에서 더 선호되는 경우가 많아요. 이 점이 약사 국가고시에서도 자주 비교 출제되는 포인트입니다.

개념 정리: 시메티딘의 이미다졸 고리는 CYP450 헴 철에 배위결합하여 다양한 약물의 대사를 억제합니다 (CYP1A2, 2C9, 2D6, 3A4). 이로 인해 와파린, 테오필린, 페니토인, 디아제팜, 베타차단제(Propranolol, Labetalol), 칼슘채널차단제(Nifedipine), 삼환계 항우울제(TCAs) 등과 병용 시 용량 조절이 필요합니다.

한눈에 비교!

| 약물 | 구조 (고리) | CYP450 억제 | 약물 상호작용 위험 |
| --- | --- | --- | --- |
| 시메티딘 | 이미다졸 고리 | 강력함 (비선택적) | 매우 높음 |
| 라니티딘 | 푸란 고리 | 약함 | 낮음 |
| 파모티딘 | 티아졸 고리 | 거의 없음 | 매우 낮음 |
| 니자티딘(Nizatidine) | 티아졸 고리 | 거의 없음 | 매우 낮음 |

암기 팁: 시메티딘의 "이미다졸(C3H4N2)" = "이(미다졸)게(肝, 간) 잡아먹는다!" 라고 연상해보세요. 간 대사 효소(CYP450)를 억제한다는 뜻이에요.

국시 빈출 포인트: 시메티딘의 약물 상호작용은 "이미다졸 고리 구조 → CYP450 억제"라는 인과관계를 묻는 문제가 가장 많이 출제됩니다. 또한 라니티딘, 파모티딘과의 비교 문제도 자주 나오니 H2RA 계열별 구조와 그에 따른 상호작용 위험도를 반드시 구분해서 암기하세요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드

**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
만성 심방세동(Atrial Fibrillation)으로 와파린(Warfarin)을 복용 중인 65세 환자가 속쓰림 증상으로 약국을 방문했습니다. 환자는 "위장약 좀 추천해주세요"라고 말합니다. 환자의 현재 복약 내역을 확인한 약사는 시메티딘을 추천해서는 안 됩니다.

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
핵심! 처방 검수(DUR) 시, 시메티딘은 와파린의 CYP2C9 매개 대사를 억제하여 INR(국제표준화비율)을 급격히 상승시키고 출혈 위험을 증가시킬 수 있습니다. 약사의 중재: 1) 시메티딘 대신 라니티딘, 파모티딘 또는 PPI(오메프라졸 등)를 추천합니다. 2) 환자에게 와파린과 시메티딘의 병용 위험성을 설명하고, 약물 변경의 필요성을 처방의에게 연락하여 조율합니다. 3) 약물 변경 후 INR 모니터링의 중요성을 강조합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
시메티딘은 와파린 외에도 테오필린(CYP1A2), 페니토인(CYP2C9), 디아제팜(CYP3A4) 등과도 상호작용하므로, 천식, 간질, 불안장애 환자에게 특히 주의해야 합니다. 노인 환자, 간 기능 저하 환자, 다약제 복용(Polypharmacy) 환자에서는 시메티딘 사용을 피하는 것이 안전합니다.

복약지도 프로토콜: 시메티딘을 복용 중인 환자에게 "다른 약을 드실 때는 반드시 약사나 의사에게 알려주세요. 특히 혈액을 묽게 하는 약(와파린), 천식약(테오필린), 진정제(디아제팜)와 함께 복용하면 효과가 너무 강해져 위험할 수 있습니다"라고 설명하세요.

선배 약사의 한마디: "시메티딘은 위산 억제 효과는 좋지만, '약물 상호작용의 문제아'라는 별명이 있을 정도로 CYP450 억제가 강력해요. 약국에서 일반의약품(OTC)으로 시메티딘을 요청하는 환자가 다른 만성질환 약을 복용 중이라면 반드시 복약력을 확인하고 대체 약물을 권해야 합니다. 약사의 전문성이 빛나는 순간이에요!"

## 핵심 개념

- **배위결합** — 시메티딘의 이미다졸 고리 질소 원자가 CYP450 효소의 헴 철(Fe2+)에 전자쌍을 제공하여 형성하는 화학 결합으로, 이로 인해 효소 활성이 억제됩니다.
- **이미다졸 고리** — 5원자 고리 구조에 2개의 질소 원자를 포함하는 방향족 복소환 화합물로, 시메티딘의 약물 상호작용을 유발하는 핵심 구조 단위입니다.
- **시토크롬 P450** — 간에서 약물 대사를 담당하는 주요 효소군으로, 시메티딘은 이 효소군의 여러 동종효소를 비선택적으로 억제합니다.
- **약물 상호작용 (Drug-Drug Interaction)** — 두 가지 이상의 약물이 동시에 투여될 때 약동학적(흡수, 분포, 대사, 배설) 또는 약력학적으로 서로 영향을 미쳐 약효나 독성이 변화하는 현상입니다.
- **헴 철 (Heme Iron)** — CYP450 효소의 활성 중심에 존재하는 철 이온으로, 약물 대사 과정에서 산소를 활성화하고 기질을 산화시키는 역할을 하며, 시메티딘의 이미다졸 고리가 이곳에 결합합니다.

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