# 다음 환자에게 나타난 증상의 원인 비타민 결핍과 관련 기전으로 가장 적절한 것은?

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> subject: 영양보건학

## 문제

다음 환자에게 나타난 증상의 원인 비타민 결핍과 관련 기전으로 가장 적절한 것은?

45세 여성이 항결핵제 이소니아지드(isoniazid)를 6개월간 복용 중이며, 최근 손발 저림, 감각 이상, 우울감을 호소하고 있음. 혈액 검사상 혈장 호모시스테인(homocysteine) 수치가 상승되어 있고, 혈청 비타민 수치 저하가 확인됨.

## 보기

1. 비타민 B1 결핍 - 이소니아지드가 티아민 키나아제를 억제하기 때문이다.
2. 비타민 C 결핍 - 이소니아지드가 아스코르브산 산화를 촉진하기 때문이다.
3. 비타민 B12 결핍 - 이소니아지드가 내인성 인자 분비를 억제하기 때문이다.
4. 엽산 결핍 - 이소니아지드가 디히드로엽산 환원효소를 억제하기 때문이다.
5. 비타민 B6 결핍 - 이소니아지드가 PLP와 결합하여 불활성화시키기 때문이다. **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

이소니아지드(isoniazid)는 피리독살 인산(PLP)과 공유결합하여 불활성 히드라존(hydrazone)을 형성함으로써 비타민 B6의 활성을 저해한다. 이로 인해 말초 신경병증, 감각 이상, 우울감이 나타나며, PLP 의존성 효소인 시스타티오닌 합성효소 활성 저하로 호모시스테인이 축적된다. 이소니아지드 장기 복용 시 피리독신 25~50mg/일 보충이 권고된다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 항결핵제 이소니아지드(isoniazid)의 대표적인 부작용과 그 기전을 묻고 있어요. 특히 비타민 B6(피리독신, Pyridoxine) 결핍으로 인한 말초신경병증과 호모시스테인 상승을 연결하는 것이 핵심 포인트입니다.
이소니아지드는 간에서 대사되면서 그 대사산물이 피리독살 인산(PLP, Pyridoxal phosphate)과 공유결합하여 불활성 히드라존(hydrazone) 복합체를 형성합니다. PLP는 아미노산 대사, 신경전달물질 합성(세로토닌, GABA, 도파민)에 필수적인 조효소이므로, 이의 고갈은 말초신경 손상, 우울감을 유발합니다.
또한 PLP는 호모시스테인(Homocysteine)을 시스타티오닌(Cystathionine)으로 전환하는 시스타티오닌 베타 합성효소(CBS)의 조효소이므로, PLP 결핍 시 호모시스테인이 축적되어 혈중 농도가 상승합니다. 이 문제의 임상 소견(손발 저림, 감각 이상, 우울감 + 호모시스테인 상승)은 전형적인 비타민 B6 결핍 증상입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 정답 ⑤번은 비타민 B6 결핍이 맞으며, 기전도 정확합니다: 이소니아지드가 PLP(비타민 B6의 활성형)와 직접 결합하여 불활성화시키기 때문입니다. 장기 복용 시 피리독신 25~50mg/일을 병용 투여하여 결핍을 예방하는 것이 표준 진료 지침입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
①번: 혼동 주의! 비타민 B1(티아민, Thiamine) 결핍은 각기병(Beriberi)이나 베르니케-코르사코프 증후군을 유발하나, 이소니아지드와의 직접적인 기전 연관성은 낮습니다. 이소니아지드는 티아민 키나아제를 억제하지 않습니다.
②번: 비타민 C(아스코르브산, Ascorbic acid) 결핍은 괴혈병(Scurvy)을 유발하나, 이소니아지드가 아스코르브산 산화를 촉진한다는 근거는 부족합니다.
③번: 비타민 B12(코발라민, Cobalamin) 결핍은 악성 빈혈(Pernicious anemia)과 관련되며, 내인성 인자(Intrinsic factor) 분비 억제는 위절제술이나 자가면역 질환에서 발생합니다. 이소니아지드가 이를 유발하지는 않습니다.
④번: 엽산(Folate) 결핍의 전형적 원인은 메토트렉세이트(Methotrexate)나 트리메토프림(Trimethoprim) 같은 약물이 디히드로엽산 환원효소(DHFR)를 억제하는 경우입니다. 이소니아지드는 DHFR을 억제하지 않습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
- 이소니아지드의 말초신경병증 위험 인자: 느린 아세틸화자(Slow acetylator), 영양 불량, 알코올 중독, 당뇨병, 임신.
- 이소니아지드의 다른 주요 부작용: 간독성(Hepatotoxicity, 특히 35세 이상), 약물 유발성 루푸스(Drug-induced lupus).
- 이소니아지드의 대사: N-아세틸트랜스퍼라제 2(NAT2)에 의해 아세틸화되어 대사되며, 유전적 다형성이 존재합니다.

개념 정리
이소니아지드(INH)의 비타민 B6 결핍 기전: INH 대사산물이 PLP와 결합 → 히드라존 형성 → PLP 고갈 → PLP 의존성 효소(시스타티오닌 합성효소, 트립토판 대사효소, GABA 합성효소) 기능 저하 → 말초신경병증, 우울감, 호모시스테인 상승.

한눈에 비교!

| 약물 | 결핍 비타민 | 기전 | 임상 증상 |
| --- | --- | --- | --- |
| 이소니아지드 | 비타민 B6 (피리독신) | PLP와 공유결합 불활성화 | 말초신경병증, 우울감, 호모시스테인 상승 |
| 메토트렉세이트 | 엽산 | DHFR 억제 | 거대적아구성 빈혈, 점막염 |
| 페니토인 | 엽산, 비타민 D | 대사 촉진, 흡수 억제 | 거대적아구성 빈혈, 골연화증 |

암기 팁
"INH = Inhibitor of Neuropathy & Homocysteine"로 기억하세요! INH는 말초신경병증(Neuropathy)을 유발하면서 동시에 혈중 호모시스테인(Homocysteine)을 올리는 약물입니다. 이 두 증상의 공통 연결고리가 바로 비타민 B6입니다.

국시 빈출 포인트
이소니아지드의 비타민 B6 결핍 기전은 약사 국가고시에서 항결핵제 부작용 파트에서 단골로 출제됩니다. 특히 "PLP와의 공유결합"이라는 단어와 함께 "호모시스테인 상승"이라는 추가 실험실 소견까지 연결하여 묻는 패턴이 자주 나옵니다.

기출 변형 주의!
"이소니아지드 장기 복용 환자에게 말초신경병증 예방을 위해 어떤 비타민을 병용할까요?" 또는 "혈장 호모시스테인 상승이 확인된 항결핵제 복용 환자, 원인은?" 식으로 복약지도 상황으로 변형되어 출제될 수 있습니다.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드

**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
45세 여성 환자가 결핵 치료를 위해 이소니아지드(isoniazid)를 6개월째 복용 중입니다. 최근 약국에 방문하여 "손끝이 저리고 감각이 둔해졌으며, 이유 없이 우울한 기분이 든다"고 호소합니다. 환자의 복약력을 확인하니 이소니아지드 외에 다른 약물은 복용 중이지 않습니다. 혈액 검사 결과에서 혈장 호모시스테인이 상승되어 있다는 소견이 함께 있습니다.

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1. **처방 검수(DUR):** 이소니아지드 단독 요법인지, 리팜핀(Rifampin) 등 다른 항결핵제와 병용 중인지 확인합니다. 리팜핀은 CYP450 유도제로 이소니아지드의 간독성을 더욱 증가시킬 수 있으므로 주의해야 합니다.
2. **문제 평가(Evaluation):** 환자의 증상(손발 저림, 감각 이상, 우울감)과 혈액 검사 결과(호모시스테인 상승)는 전형적인 비타민 B6 결핍에 의한 말초신경병증입니다.
3. **복약지도(Counseling):** 환자에게 "이소니아지드라는 약물이 체내 비타민 B6의 활동을 방해하여 신경 증상이 나타난 것"이라고 설명합니다. "이는 흔히 발생하는 부작용이며, 비타민 B6 보충제(피리독신)를 함께 복용하면 대부분 증상이 호전됩니다"라고 안심시킵니다.
4. **처방 중재(Prescription Intervention):** 처방의에게 연락하여 피리독신 25~50mg/일 병용 처방을 제안합니다. 이는 결핵 치료 가이드라인에서 권장되는 표준 예방 용량입니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 핵심! 이소니아지드 복용 시 알코올(Alcohol) 섭취는 간독성 위험을 급격히 증가시키므로 절대 금기입니다.
- 간독성(Hepatotoxicity) 모니터링: 치료 시작 전과 치료 중 정기적인 간 기능 검사(AST, ALT)가 필수입니다. 특히 35세 이상 환자, 기존 간질환자, 알코올 중독자에서 위험이 높습니다.
- 약물상호작용(Drug Interaction): 이소니아지드는 CYP450 효소(CYP2E1, CYP3A4)를 억제하여 카바마제핀(Carbamazepine), 테오필린(Theophylline), 와파린(Warfarin) 등의 혈중 농도를 상승시킬 수 있습니다.

복약지도 프로토콜
- **복용 시간:** 이소니아지드는 공복(식전 1시간 또는 식후 2시간)에 복용하여 흡수를 최대화합니다. 위장장애가 있을 경우 식사와 함께 복용 가능하나 흡수가 다소 감소할 수 있습니다.
- **함께 먹으면 안 되는 음식:** 알코올, 티라민(Tyramine)이 풍부한 음식(치즈, 적포도주, 훈제 생선 등)은 이소니아지드의 모노아민 산화효소 억제(MAOI) 유사 작용과 상승하여 고혈압 위기를 유발할 수 있습니다.
- **이상 반응 모니터링:** "손발 저림이 새로 생기거나, 피부나 눈이 노래지거나, 소변이 진한 갈색으로 변하면 즉시 약사나 의사에게 알리세요"라고 교육합니다.

선배 약사의 한마디
"약사는 환자의 안전한 약물 요법을 책임지는 마지막 보루예요! 국시 공부할 때 이소니아지드를 단순히 '항결핵제, B6 결핍'으로만 외우지 말고, '이 약을 6개월 이상 복용하는 환자가 약국에 와서 손발이 저리다고 호소하면 어떻게 대처할까?'를 항상 고민하세요. 약의 기전을 이해하면 처방전만 봐도 환자의 상태가 그려지는 전문가가 될 수 있어요. 오늘 배운 PLP와의 결합 기전을 꼭 기억하세요!"

## 핵심 개념

- **이소니아지드** — 결핵 치료에 사용되는 1차 항결핵제로, 비타민 B6의 활성형인 PLP와 결합하여 불활성화시켜 결핍을 유발하는 대표적인 약물.
- **피리독살 인산** — 비타민 B6의 활성형 조효소로, 아미노산 대사, 신경전달물질 합성, 호모시스테인 대사에 필수적이며 이소니아지드에 의해 불활성화됨.
- **말초신경병증** — 이소니아지드 장기 복용 시 비타민 B6 결핍으로 인해 나타나는 주요 부작용으로 손발 저림, 감각 이상, 근력 약화 등의 증상이 나타남.
- **호모시스테인** — 메티오닌 대사 과정에서 생성되는 아미노산으로, PLP 의존성 효소인 시스타티오닌 베타 합성효소에 의해 대사되며 PLP 결핍 시 혈중 농도가 상승함.
- **N-아세틸트랜스퍼라제 2** — 이소니아지드의 대사에 관여하는 효소로, 유전적 다형성이 존재하여 느린 아세틸화자는 약물 축적 및 부작용 위험이 높음.

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