# 만성 신장질환 환자에서 신성 고혈압의 주요 기전으로 옳은 것은?

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> subject: 신장계 병태생리

## 문제

만성 신장질환 환자에서 신성 고혈압의 주요 기전으로 옳은 것은?

## 보기

1. 신장 단백질 분해로 인한 혈장 단백질 증가
2. 신장 글루코스 재흡수 증가로 인한 고혈당증
3. 신장 칼륨 재흡수 증가로 인한 고칼륨혈증
4. 신장 인산염 배설 증가로 인한 저인산혈증
5. 신장 나트륨 배설 감소로 인한 체액량 증가 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

CKD에서 신성 고혈압의 주요 기전은 신장의 나트륨 배설 능력 감소로 인해 체액량이 증가하고 이로 인해 혈압이 상승하는 것이다. 또한 레닌-앙지오텐신-알도스테론계 활성화도 기여한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 만성 신장질환(Chronic Kidney Disease, CKD) 환자에서 발생하는 신성 고혈압(Renal Hypertension)의 주요 병태생리 기전을 묻고 있어요. 신장은 혈압 조절에 핵심적인 역할을 하는데, 기능이 저하되면 여러 경로를 통해 고혈압이 발생하게 됩니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 **⑤ 신장 나트륨 배설 감소로 인한 체액량 증가**입니다.
핵심! 만성 신장질환에서 신장의 여과 기능이 감소하면, 가장 먼저 나타나는 현상이 나트륨(Sodium)과 수분(Water)의 배설 장애예요. 이로 인해 체내에 나트륨과 수분이 축적되어 혈장량(Plasma volume)과 세포외액량(Extracellular fluid volume)이 증가합니다. 증가된 체액량은 심박출량(Cardiac output)을 증가시키고, 결과적으로 혈압(Blood pressure)을 상승시키는 용량 의존성 고혈압(Volume-dependent hypertension)을 유발합니다. 특히 말기 신부전(End-stage renal disease, ESRD) 환자의 고혈압에서 이 기전이 매우 중요하게 작용해요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! 신장질환에서는 단백질이 소변으로 빠져나가는 단백뇨(Proteinuria)가 발생하여 혈장 단백질은 오히려 감소(저알부민혈증(Hypoalbuminemia))하는 경우가 흔합니다. 이는 신증후군(Nephrotic syndrome)의 특징이에요.
② 신장질환에서 글루코스(Glucose) 재흡수 증가는 일반적인 기전이 아닙니다. 오히려 신장 손상이 심해지면 당뇨병이 없는 환자에서도 신장성 당뇨(Renal glycosuria)가 나타날 수 있어요.
③ 신장은 칼륨 배설의 주요 장기입니다. 신기능이 저하되면 칼륨 배설이 감소하여 고칼륨혈증(Hyperkalemia)이 발생하는 것은 맞지만, 이는 칼륨 재흡수 증가가 아니라 배설 감소 때문입니다. 또한 고칼륨혈증 자체가 고혈압의 직접적인 주요 기전은 아닙니다.
④ 신장질환에서는 인산염 배설이 감소하여 고인산혈증(Hyperphosphatemia)이 발생합니다. 저인산혈증(Hypophosphatemia)은 오히려 드문 상황이에요. 고인산혈증은 이차성 부갑상선 기능항진증(Secondary hyperparathyroidism)을 유발하지만, 고혈압의 직접적인 1차 기전은 아닙니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
신성 고혈압은 크게 두 가지 주요 기전이 복합적으로 작용해요.
1. **용량 의존성 (Volume-dependent)**: 신기능 저하 → 나트륨/수분 축적 → 체액량 증가 → 혈압 상승 (이 문제의 정답 기전).
2. **레닌 의존성 (Renin-dependent)**: 신장의 국소적 허혈 → 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(RAAS, Renin-Angiotensin-Aldosterone System) 활성화 → 강력한 혈관수축제인 안지오텐신 II(Angiotensin II) 생성 증가 및 알도스테론(Aldosterone) 분비 촉진 → 혈관 수축 & 나트륨 재흡수 증가 → 혈압 상승.
대부분의 CKD 환자에서는 이 두 기전이 혼재되어 있으며, 질병의 단계에 따라 우세한 기전이 달라질 수 있어요.

개념 정리

| 구분 | 주요 기전 | 결과 | 치료 전략 |
| --- | --- | --- | --- |
| 용량 의존성 고혈압 | 신기능 저하 → Na+/H2O 배설 ↓ → 체액량 ↑ | 혈장량 증가, 심박출량 증가 | 이뇨제(Diuretics), 나트륨 제한, 투석(Dialysis) |
| 레닌 의존성 고혈압 | 신장 허혈 → RAAS 활성화 → Ang II ↑ | 말초혈관저항 증가 | ACE 억제제, ARB, 직접 레닌 억제제 |

한눈에 비교!

| 신장질환의 전해질/대사 이상 | 변화 방향 | 주요 원인 |
| --- | --- | --- |
| 나트륨/수분 | 체내 축적 (정답 기전) | 여과 및 배설 기능 저하 |
| 칼륨 | 고칼륨혈증 (체내 축적) | 배설 기능 저하, 대사성 산증 |
| 인산염 | 고인산혈증 (체내 축적) | 배설 기능 저하 |
| 칼슘 | 저칼슘혈증 (혈중 감소) | 비타민D 활성화 장애, 고인산혈증 |

약리기전 포인트
CKD 환자의 고혈압 치료는 병인 기전에 맞춰 접근해야 해요.
- 용량 과부하가 주원인이라면: 루프 이뇨제(Loop diuretics, 푸로세마이드(Furosemide))가 1차 선택. 티아지드(Thiazide) 이뇨제는 중등도 이상 신부전에서 효과가 떨어짐.
- RAAS 과활성이 주원인이라면: ACE 억제제(ACE Inhibitors)나 ARB(Angiotensin II Receptor Blockers) 사용. 주의! 신기능 및 혈청 칼륨을 주기적으로 모니터링해야 합니다.

국시 빈출 포인트
신성 고혈압 기전은 "체액량 증가(용량 의존성)"와 "RAAS 활성화(레닌 의존성)" 두 가지를 반드시 구분해서 알아두세요. 단순 기전뿐 아니라, 각 기전에 따른 1차 치료제 선택을 묻는 문제도 자주 출제됩니다. (예: "체액량 과부하 CKD 환자 고혈압 1차 치료제는?" → 루프 이뇨제)

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"만성 신장질환 4기(eGFR 25 mL/min/1.73m²)로 진단받고 정기적으로 내원하는 65세 남성 환자가 혈압이 잘 조절되지 않는다고 호소하며 약국을 방문했습니다. 현재 복용 중인 약물은 라미프릴(Ramipril, ACE 억제제)과 아몰로디핀(Amlodipine, 칼슘채널차단제)입니다. 혈압은 150/95 mmHg로 측정되었고, 최근 체중이 2kg 증가했으며, 발목 부위에 부종(Edema)이 관찰됩니다."

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
이 환자의 고혈압 조절 불량은 핵심! 용량 의존성 기전이 강하게 작용하고 있을 가능성이 높아요. ACE 억제제와 칼슘채널차단제는 혈관 확장을 통한 혈압 강하 효과는 있지만, 체액량 자체를 줄이지는 못합니다.
1. **처방 검토(DUR)**: 현재 처방에는 이뇨제가 포함되어 있지 않습니다. 중등도 이상의 신기능 저하에서는 티아지드 이뇨제의 효과가 제한적이므로, 루프 이뇨제(예: 푸로세마이드) 추가가 필요할 수 있습니다.
2. **복약지도**: 환자에게 일일 나트륨 섭취량을 제한(하루 2g 미만)할 것과 체중을 매일 같은 조건에서 측정하여 기록하도록 교육합니다. 체중 증가는 체액 축적의 중요한 지표입니다.
3. **중재**: 환자의 증상(부종, 체중 증가)과 조절되지 않는 혈압, 현재 처방 내용을 종합하여, **주치의에게 루프 이뇨제 추가 처방을 검토해 달라고 연락**하는 것이 적절한 약사 중재입니다. 동시에 ACE 억제제 복용으로 인한 고칼륨혈증과 신기능 악화 가능성에 대해서도 주치의가 인지하고 있는지 확인하는 것이 좋습니다.

복약지도 프로토콜
- **식이 교육**: "짠 음식(김치, 장류, 가공육, 인스턴트)을 피하고, 외식 시에는 국물을 덜 드시는 게 중요해요."
- **체중 모니터링**: "아침 화장실 다녀온 후, 옷을 입기 전에 매일 체중을 재서 기록해 보세요. 2-3일 사이에 1kg 이상 빠르게 늘면 몸에 물이 차고 있다는 신호일 수 있어요."
- **이뇨제 복용 시**: "의사가 이뇨제를 처방하시면, 보통 아침에 한 번 복용하게 해요. 소변을 자주 보게 되어 저녁에 먹으면 밤에 잠을 설칠 수 있거든요."

선배 약사의 한마디
"신장질환 환자의 고혈압은 단순히 '혈압약'을 더 주는 문제가 아니에요. '왜 혈압이 올랐는지' 그 근본 원인이 체액 과부하인지, RAAS 과활성인지, 아니면 둘 다인지를 파악하는 것이 치료의 첫걸음입니다. 약국에서 혈압 측정 시 환자의 부종 유무를 확인하고, 최근 체중 변화를 묻는 습관은 이런 복합적인 원인을 추정하는 데 큰 도움이 된답니다. 기전을 이해하면 처방을 보고 환자의 상태가 머릿속에 그려지는 전문가가 될 수 있어요!"

## 핵심 개념

- **만성 신장질환 (Chronic Kidney Disease, CKD)** — 신장의 구조적 또는 기능적 이상이 3개월 이상 지속되는 상태. 사구체여과율(GFR) 저하나 신장 손상 지표(단백뇨 등)로 정의.
- **신성 고혈압 (Renal Hypertension)** — 신장 질환이 원인이 되어 발생하는 이차성 고혈압. 주요 기전은 체액량 증가(용량의존성)와 RAAS 활성화(레닌의존성).
- **용량 의존성 고혈압 (Volume-dependent Hypertension)** — 신기능 저하로 나트륨과 수분 배설이 감소하여 체액량이 증가함으로써 발생하는 고혈압. CKD 고혈압의 주요 기전.
- **레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템** — 혈압과 체액 항상성을 조절하는 호르몬 시스템. 신장에서 분비되는 레닌이 일련의 반응을 촉발하여 강력한 혈관수축제 안지오텐신 II를 생성.
- **루프 이뇨제 (Loop Diuretics)** — 헨레 고리의 상행각 두꺼운 부분에서 Na-K-2Cl 공동수송체를 억제하는 이뇨제(예: 푸로세마이드). 중등도 이상 신부전에서도 효과적이어서 CKD 환자의 용량 의존성 고혈압 치료에 사용.

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