# 52세 남성이 응급실에 내원했다. 3일 전 복부 대수술을 받았으며, 현재 혈압 90/55mmHg, 맥박 110회/분으로 측정된다. 소변량은 0.3mL/kg/h이고 혈청 크레아티닌이 3.2mg/dL로 상승했다. 다음 중 이 환자의 급성 신손상 분류에 해당하는 것은?

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> language: ko  
> subject: 신장계 병태생리

## 문제

52세 남성이 응급실에 내원했다. 3일 전 복부 대수술을 받았으며, 현재 혈압 90/55mmHg, 맥박 110회/분으로 측정된다. 소변량은 0.3mL/kg/h이고 혈청 크레아티닌이 3.2mg/dL로 상승했다. 다음 중 이 환자의 급성 신손상 분류에 해당하는 것은?

수술 전 혈청 크레아티닌은 0.9mg/dL였으며, 소변 나트륨 농도는 15mEq/L이다.

## 보기

1. KDIGO 3단계 (Stage 3) **✔ 정답**
2. KDIGO 1단계 (Stage 1)
3. 만성 신질환으로 재분류 필요
4. KDIGO 2단계 (Stage 2)
5. KDIGO 3단계 (Stage 3) - 신대체요법 필요

**정답: 1**

## 해설

혈청 크레아티닌이 기저값 0.9mg/dL에서 3.2mg/dL로 상승했으므로 3배 이상 증가했으며, 소변량이 0.3mL/kg/h(올리구리아)이고 저혈압 상태인 점으로 보아 KDIGO 3단계에 해당한다. 저 소변 나트륨은 신전성 급성 신손상을 시사한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 수술 후 발생한 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI)의 중증도를 KDIGO(Kidney Disease: Improving Global Outcomes) 기준에 따라 분류하는 능력을 평가해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
KDIGO 기준은 혈청 크레아티닌(Serum Creatinine, SCr) 상승 정도와 소변량(Urine Output, UO)을 기준으로 AKI를 1, 2, 3단계로 분류해요. 특히, 혈청 크레아티닌은 **기저치(Baseline)** 대비 상승 폭을 기준으로 평가하는 것이 핵심이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
환자의 수술 전 기저 혈청 크레아티닌은 0.9 mg/dL이었어요. 현재는 3.2 mg/dL로 상승했죠.
1. **크레아티닌 기준**: KDIGO 3단계는 혈청 크레아티닌이 기저치의 3.0배 이상 상승했을 때에 해당해요. (3.2 / 0.9 ≈ 3.56배) 이는 3.0배를 초과하므로 3단계 기준을 충족합니다.
2. **소변량 기준**: KDIGO 3단계는 소변량이 0.3 mL/kg/h 미만이 24시간 이상 지속되거나, 12시간 이상 무뇨(Anuria)일 때에 해당해요. 문제에서 소변량은 0.3 mL/kg/h로, 3단계의 소변량 기준(0.3 미만)에 정확히 부합하지는 않지만, 핵심! KDIGO 기준은 크레아티닌 기준과 소변량 기준 중 **더 심한 단계**로 분류합니다. 따라서 크레아티닌 기준으로 이미 3단계가 확정됩니다.
3. 혼동 주의! 선택지 ⑤ "KDIGO 3단계 - 신대체요법 필요"는 오답이에요. KDIGO 3단계는 신대체요법(Renal Replacement Therapy, RRT)의 필요 여부와 무관하게 정의됩니다. RRT 필요성은 3단계 내에서도 평가하는 별개의 임상 판단 사항이죠.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① **KDIGO 1단계**: 크레아티닌이 기저치의 1.5~1.9배 상승 또는 ≥0.3 mg/dL 상승 시 해당. 현재 환자는 3.56배 상승으로 훨씬 심각합니다.
② **KDIGO 2단계**: 크레아티닌이 기저치의 2.0~2.9배 상승 시 해당. 마찬가지로 3.56배는 이 기준을 초과합니다.
③ **만성 신질환으로 재분류 필요**: 문제의 핵심은 "급성 신손상"의 분류입니다. 급성 악화 소견이 명확하고(수술 후 3일), 저소변나트륨(15 mEq/L)은 신전성 AKI(Prerenal AKI)를 강력히 시사하므로, 만성 질환으로의 재분류는 적절하지 않아요.
⑤ **KDIGO 3단계 - 신대체요법 필요**: 앞서 설명한 대로, KDIGO 스테이지는 RRT 필요성을 포함하지 않아요. RRT는 3단계 내에서도 고려사항일 뿐이죠.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
- 신전성 AKI (Prerenal AKI): 유효 순환 혈액량 감소(저혈량, 저혈압, 심부전 등)로 신장 관류가 감소하여 발생. 특징은 낮은 소변 나트륨(FENa 20 mEq/L) | 낮음 (~300 mOsm/kg) |
| 신후성 (Postrenal) | 요로 폐쇄 | 변동적 | 변동적 |

암기 팁
KDIGO 단계는 숫자가 클수록 심해요. 크레아티닌 배수로 외우면 쉬워요: **1.5배(1단계), 2배(2단계), 3배(3단계)**. "3배 넘으면 3단계"라고 기억하세요.

국시 빈출 포인트
KDIGO 기준의 수치(크레아티닌 배수, 소변량)와 AKI의 원인 감별(신전성 vs 신성)은 필수 출제 포인트예요. 특히 소변 나트륨, 분획적 나트륨 배출률(FENa)은 반드시 구분할 줄 알아야 해요.

기출 변형 주의!
"신전성 AKI 환자에게 첫 번째로 시행해야 할 처치는?" (정답: 수액 공급), "신독성을 유발하는 대표적인 약물은?" (정답: 아미노글리코사이드(Aminoglycosides), 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs), 조영제 등) 식으로 치료나 약물과 연결지어 출제될 수 있어요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
대수술 후 퇴원한 환자가 약국을 방문해요. 환자는 복용 중인 모든 약물(진통제, 항생제 등)을 조제받고, "소변량이 많이 줄었고 몸이 붓는 것 같다"고 호소해요. 약사는 환자의 혈액검사 결과지를 확인해보니 혈청 크레아티닌이 수술 전보다 현저히 상승해 있습니다.

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1. **응급 평가 및 대응**: 핵심! 소변량 감소와 부종은 AKI의 적신호예요. 약사는 즉시 환자에게 **응급실 내원을 권유**해야 합니다. "소변량이 줄고 붓는 것은 신장 기능에 문제가 생겼을 수 있는 중요한 신호예요. 지금 바로 병원 응급실로 가서 진료를 받아보셔야 합니다"라고 설명하세요.
2. **약물 검토(DUR)**: AKI를 유발하거나 악화시킬 수 있는 약물을 즉시 확인하세요. 특히 수술 후 흔히 처방되는 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs, 예: 이부프로펜(Ibuprofen), 케토롤락(Ketorolac)), 아미노글리코사이드 항생제(Aminoglycosides), 일부 항고혈압제(ACE 억제제/ARB)는 신장 관류나 기능에 영향을 줄 수 있어요.
3. **복약지도 프로토콜**: AKI가 의심되거나 진단된 환자에게는 다음과 같은 지침이 필요해요.
- **수분 및 염분 섭취**: 의사의 지시에 따르도록 안내. 신전성 AKI는 수액 보충이, 심한 신성 AKI는 수분 제한이 필요할 수 있어요.
- **신기능에 따른 용량 조절**: 신장으로 배설되는 약물(예: 메트포르민(Metformin), 다수의 항생제, 디곡신(Digoxin))은 신장 사구체여과율(eGFR)에 따라 용량을 조정해야 합니다. 약사는 처방의에게 eGFR을 확인하고 용량 조정 필요성을 알리는 역할을 해요.
- **신독성 약물 모니터링**: 아미노글리코사이드 항생제 사용 시 치료약물농도감시(TDM)가 필수적이에요.

선배 약사의 한마디
"신장은 '침묵의 장기'라고 해요. 증상이 뚜렷해질 때쯤이면 이미 기능이 크게 떨어진 경우가 많죠. 약사는 환자의 소변량 변화, 부종 같은 사소해 보이는 호소를 결코 가볍게 넘겨서는 안 됩니다. 특히 수술 후, 혹은 신독성 약물을 복용 중인 환자에게서는 더욱 경계해야 해요. 혈청 크레아티닌 수치를 읽고 KDIGO 기준을 적용할 수 있는 능력은 환자의 예후를 판단하고 적절한 약물 요법을 설계하는 데 필수적인 도구예요!"

## 핵심 개념

- **급성 신손상 (Acute Kidney Injury, AKI)** — 신기능이 수시간에서 수일 내에 급격히 저하되는 상태. KDIGO 기준으로 혈청 크레아티닌 상승 또는 소변량 감소로 정의됩니다.
- **KDIGO 기준** — Kidney Disease: Improving Global Outcomes의 약자. 급성 신손상과 만성 신질환의 정의, 분류, 치료 가이드라인을 제시하는 국제적 기준입니다.
- **신전성 AKI (Prerenal AKI)** — 신장 자체는 손상되지 않았으나, 신장으로 가는 혈류(관류) 감소로 인해 발생하는 AKI. 저혈량, 저혈압, 심부전 등이 원인이며, 소변 나트륨이 낮은 것이 특징입니다.
- **혈청 크레아티닌 (Serum Creatinine, SCr)** — 근육 대사의 최종 산물로 신장을 통해 배설됩니다. 신장 사구체여과율(GFR)을 추정하는 주요 지표로, AKI 진단 및 중증도 분류의 핵심 기준입니다.
- **올리고뇨/무뇨 (Oliguria/Anuria)** — 올리고뇨는 소변량이 0.5 mL/kg/h 미만인 상태, 무뇨는 12시간 이상 소변 배출이 없는 상태를 말합니다. KDIGO AKI 분류의 중요한 소변량 기준입니다.

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