# 심근경색으로 관상동맥 중재술을 받은 환자가 시술 후 6시간 내에 혈청 크레아티닌이 1.2에서 2.8 mg/dL로 급격히 상승하였다. 다음 중 이 환자에서 예방할 수 있는 급성 신손상의 주요 원인은?

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> language: ko  
> subject: 신장계 병태생리

## 문제

심근경색으로 관상동맥 중재술을 받은 환자가 시술 후 6시간 내에 혈청 크레아티닌이 1.2에서 2.8 mg/dL로 급격히 상승하였다. 다음 중 이 환자에서 예방할 수 있는 급성 신손상의 주요 원인은?

## 보기

1. 신장 정맥 색전증
2. 요산 결정화
3. 신장 동맥 협착
4. 미오글로빈뇨
5. 조영제 신독성 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

관상동맥 중재술에 사용되는 요오드 함유 조영제는 신독성 AKI의 주요 원인이다. 특히 당뇨병, 고령, 신기능 저하 환자에서 위험이 높으며, 시술 전 수액 확충과 메트포르민 중단으로 예방할 수 있다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 관상동맥 중재술(Coronary Intervention) 후 발생할 수 있는 조영제 유발 신병증(Contrast-Induced Nephropathy, CIN) 또는 조영제 신독성(Contrast-Induced Nephrotoxicity)을 식별하는 능력을 평가해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
문제의 핵심은 "관상동맥 중재술 후 6시간 내에 급격한 신기능 악화"라는 임상 시나리오예요. 관상동맥 중재술은 조영제(Contrast Media)를 사용하여 혈관을 시각화하는 필수적인 절차입니다. 이때 사용되는 요오드 함유 조영제가 신장에 직접적인 독성을 나타내거나, 신장 혈류를 감소시켜 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI)을 유발할 수 있어요. 크레아티닌(Creatinine) 수치가 1.2에서 2.8 mg/dL로 급상승한 것은 전형적인 급성 신손상(AKI)의 징후입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 정답은 **⑤ 조영제 신독성**입니다. 그 근거는 다음과 같아요:
1. **시간적 연관성**: 시술 "후 6시간 내에" 급격한 신기능 악화가 발생했어요. 조영제 신독성은 조영제 투여 후 24-48시간 이내에 크레아티닌이 정점에 도달하는 특징이 있어, 이 시간대와 일치합니다.
2. **임상적 맥락**: 심근경색 환자는 종종 당뇨병(Diabetes Mellitus), 고령(Age), 기존 신기능 저하(Preexisting Renal Impairment) 등 조영제 신독성의 위험 인자를 가지고 있어요.
3. **병태생리**: 조영제는 신장 세뇨관에 직접적인 독성(직접 세포 손상)을 일으키고, 신장 혈관을 수축시켜 혈류를 감소시키며, 활성산소종(Reactive Oxygen Species)을 생성하여 산화 스트레스를 유발합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! 다른 선택지들은 이 특정 시나리오에서 주요 원인이 될 가능성이 낮거나, 시간적 특성이 맞지 않아요.
① **신장 정맥 색전증(Renal Vein Thrombosis)**: 급성 요통, 혈뇨, 신장 비대를 동반하며, 관상동맥 중재술과의 직접적인 연관성은 낮습니다.
② **요산 결정화(Uric Acid Crystallization)**: 통풍(Gout)이나 종양용해증후군(Tumor Lysis Syndrome)에서 주로 발생하며, 급격한 크레아티닌 상승을 보일 수 있지만, 이 경우의 주요 원인은 아닙니다.
③ **신장 동맥 협착(Renal Artery Stenosis)**: 만성적으로 진행되는 고혈압의 원인이 될 수 있으나, 시술 후 수시간 내 급성 신손상을 일으키는 일반적인 원인은 아닙니다.
④ **미오글로빈뇨(Myoglobinuria)**: 횡문근융해증(Rhabdomyolysis)에서 발생하며, 근육 손상 후 갈색뇨와 함께 나타납니다. 심근경색 자체는 미오글로빈을 대량으로 방출하지 않으며, 관상동맥 중재술과 직접 관련된 합병증은 아닙니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
조영제 신독성의 위험 인자와 예방 전략은 국시에 자주 출제돼요.
- **주요 위험 인자**: 기존 신기능 저하(크레아티닌 >1.5 mg/dL), 당뇨병, 고령(>75세), 심부전, 저혈량증, 고용량 조영제 사용 등.
- **예방 전략**: 시술 전/후 등장성 염화나트륨 수액 확충(Isotonic Saline Hydration), N-아세틸시스테인(N-Acetylcysteine, NAC) 투여(항산화 효과), 신독성 위험이 있는 약물(NSAIDs, 아미노글리코사이드 항생제 등) 중단, 핵심! 메트포르민(Metformin) 중단(유산증 위험).

개념 정리

| 구분 | 조영제 신독성 (CIN) | 미오글로빈뇨 (Rhabdomyolysis) |
| --- | --- | --- |
| 주요 원인 | 요오드 함유 조영제 투여 | 근육 손상 (외상, 약물, 감염) |
| 발생 시기 | 조영제 투여 후 24-72시간 | 근육 손상 후 수시간-수일 |
| 주요 징후 | 급성 신기능 악화 (크레아티닌 상승) | 갈색뇨, 근육통, 근육 효소(CK) 상승 |
| 예방 | 수액 확충, NAC, 메트포르민 중단 | 수액 공급, 이뇨, 근육 손상 원인 제거 |

한눈에 비교!

| 급성 신손상 (AKI) 원인 | 특징 | 관련 시나리오/약물 |
| --- | --- | --- |
| 전신성 (Prerenal) | 신장 관류 저하 (탈수, 출혈, 심부전) | 이뇨제 과용, 구토/설사 |
| 신장성 (Intrinsic Renal) | 신장 실질 손상 | 조영제, 아미노글리코사이드(Aminoglycosides), 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs) |
| 후신장성 (Postrenal) | 요로 폐쇄 | 전립선 비대, 요로 결석, 종양 |

약리기전 포인트
조영제 신독성의 정확한 기전은 완전히 밝혀지지 않았지만, 주요 가설은 다음과 같아요:
1. **혈역학적 변화**: 조영제가 신장 혈관을 초기에 확장시킨 후 지속적으로 수축시켜 혈류를 감소시킴.
2. **직접 세포 독성**: 조영제가 신장 세뇨관 상피세포에 축적되어 세포 사멸(Apoptosis)을 유발.
3. **산화 스트레스**: 활성산소종 생성 증가 → 세포막 및 미토콘드리아 손상.

암기 팁
"CIN"을 기억하세요: **C**ontrast(조영제)로 인한 **I**nduced(유발) **N**ephropathy(신병증). 위험 인자는 "OLD DIABETES"라고 외울 수 있어요: **O**ld age(고령), **L**ow GFR(신기능 저하), **D**iabetes(당뇨), **D**ehydration(탈수), **I**odinated contrast(요오드 조영제), **A**mount(고용량), **B**lood pressure meds(이뇨제/ACEi), **E**jection fraction low(심박출량 감소), **S**tatin + Fibrate(근병증 위험 약물).

국시 빈출 포인트
1. 조영제 신독성의 **정의**: 조영제 투여 후 48-72시간 이내에 혈청 크레아티닌이 기준치보다 0.5 mg/dL 이상 또는 25% 이상 상승.
2. **가장 중요한 예방법**: 등장성 염화나트륨 수액 확충.
3. **메트포르민 중단 이유**: 조영제 신독성으로 인한 신기능 악화 시 메트포르민 배설 장애 → 유산(Lactic Acidosis) 위험 증가. 보통 시술 **전날** 중단하고, 신기능 확인 후 **48시간 후** 재개.

기출 변형 주의!
"당뇨병성 신병증(Diabetic Nephropathy) 환자가 관상동맥 조영술을 앞두고 있습니다. 약사로서 처방 검수 시 가장 우선적으로 확인해야 할 사항은?" → 정답은 "메트포르민 복용 여부 및 중단 계획 확인" 또는 "신기능(크레아티닌/eGFR) 수치 확인"이 될 수 있어요. 단순 기전에서 나아가 **복약지도 및 환자 안전 관리** 측면으로 출제될 수 있습니다.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"당뇨병과 만성 신장병(Chronic Kidney Disease, CKD) 3기(eGFR 45 mL/min/1.73m²)를 가진 70세 남성 환자가 불안정형 협심증으로 응급실을 방문했습니다. 관상동맥 조영술 및 가능한 중재술이 필요하다는 판단 하에 카테터실로 이동했습니다. 환자는 평소 메트포르민 1000mg 1T twice daily와 라미프릴 5mg 1T daily를 복용 중입니다. 약사는 어떤 조치를 취해야 할까요?"

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
핵심! 이 경우, 약사의 핵심 역할은 조영제 신독성 예방 프로토콜을 활성화하고 환자 안전을 보장하는 것입니다.
1. **처방 검수(DUR) 및 평가**:
- 즉시 메트포르민(Metformin) 복용을 중단하도록 의사에게 권고합니다. (신기능 악화 시 유산증 위험)
- 라미프릴(Ramipril, ACE 억제제)은 시술 당일 아침 복용을 유보할 수 있습니다. (일시적인 저혈압 및 신장 관류 저하 위험 감소)
- 환자의 최근 신기능(크레아티닌, eGFR) 수치를 확인합니다.

2. **예방적 중재**:
- 의료진에게 환자의 CKD 병력을 알리고, 등장성 염화나트륨(0.9% NaCl) 수액 확충을 시술 전 12시간, 시술 후 12시간 실시할 것을 상기시킵니다.
- 가능하다면 저삼투압(Low-Osmolar) 또는 등삼투압(Iso-Osmolar) 조영제 사용을 고려해볼 것을 제안합니다.
- N-아세틸시스테인(NAC) 정맥주사 또는 경구 투여를 예방 옵션으로 검토할 수 있습니다.

3. **사후 관리 및 모니터링**:
- 시술 후 48-72시간 동안 혈청 크레아티닌을 모니터링합니다.
- 신기능이 기준치로 회복된 후(보통 시술 후 48시간 경과 확인)에만 메트포르민을 다시 시작하도록 합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 혼동 주의! 모든 당뇨병 환자가 메트포르민을 복용하는 것은 아닙니다. 반드시 **약물 복용력을 정확히 확인**하세요.
- 신기능이 정상(eGFR ≥60)인 환자에서는 메트포르민 중단이 필수적이지 않을 수 있으나, 많은 병원에서는 표준 프로토콜로 시술 전 중단을 시행합니다.
- 이뇨제, NSAIDs, 아미노글리코사이드 항생제 등 다른 신독성 약물도 동시에 사용되지 않도록 주의합니다.

복약지도 프로토콜
환자/보호자에게 전달할 핵심 메시지:
1. "심장 시술 전에 드시는 당뇨약(메트포르민)은 잠시 멈추셔야 해요. 시술 후 신장 기능을 확인하고 다시 시작할 때가 되면 알려드릴게요."
2. "시술 전후로 수액을 많이 맞게 될 거예요. 몸속 수분을 충분히 유지해서 신장을 보호하기 위한 조치입니다."
3. "시술 후 2-3일 동안은 피로감이나 소변량 변화가 없는지 주의해 주세요. 이상 사항이 있으면 바로 알려주세요."

선배 약사의 한마디
"관상동맥 중재술은 생명을 구하는 시술이지만, 부수적인 신장 손상은 환자의 예후를 크게 나쁘게 할 수 있어요. 약사는 '메트포르민 중단'과 '수액 공급'이라는 두 가지 간단하면서도 강력한 예방 조치를 반드시 상기시켜야 하는 '환자 안전의 수호자' 역할을 해요. 국시에서 이 개념이 나온다면, 단순히 '조영제 신독성'이라는 이름을 아는 것에서 한 걸음 더 나아가 '어떻게 예방하는가'를 완벽하게 이해해야 합니다. 현장에서는 이 지식이 바로 환자의 신장을 지키는 실전 무기가 됩니다!"

## 핵심 개념

- **조영제 유발 신병증 (Contrast-Induced Nephropathy, CIN)** — 요오드 함유 조영제 투여 후 발생하는 급성 신손상. 주로 시술 후 24-72시간 내에 혈청 크레아티닌이 0.5 mg/dL 이상 또는 25% 이상 상승하는 것으로 정의됩니다.
- **급성 신손상 (Acute Kidney Injury, AKI)** — 수시간에서 수일 내에 신기능이 급격히 저하되는 상태. 원인은 전신성, 신장성, 후신장성으로 구분되며, 조영제 신독성은 신장성 원인에 해당합니다.
- **메트포르민** — 2형 당뇨병의 1차 치료제. 신기능 저하 시 배설 장애로 유산증(Lactic Acidosis) 위험이 증가하므로, 조영제 사용 전후로 중단이 필요합니다.
- **N-아세틸시스테인 (N-Acetylcysteine, NAC)** — 항산화제로, 조영제 신독성 예방을 위한 보조적 약물로 사용됩니다. 수액 확충과 함께 사용될 수 있지만, 그 효과에 대해서는 논란이 있습니다.
- **등장성 염화나트륨 수액 확충 (Isotonic Saline Hydration)** — 조영제 신독성을 예방하기 위한 가장 효과적이고 근거 기반의 중재법. 시술 전후로 정맥 내 수액을 공급하여 신장 관류를 유지하고 조영제 농도를 희석합니다.

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