# 65세 남성이 심한 설사로 2일간 입원하였다. 혈청 크레아티닌 2.8 mg/dL, BUN 56 mg/dL, 요 삼투압 600 mOsm/kg, 요 나트륨 15 mEq/L이다. 다음 중 가장 가능성 높은 급성 신손상의 병인은?

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> language: ko  
> subject: 신장계 병태생리

## 문제

65세 남성이 심한 설사로 2일간 입원하였다. 혈청 크레아티닌 2.8 mg/dL, BUN 56 mg/dL, 요 삼투압 600 mOsm/kg, 요 나트륨 15 mEq/L이다. 다음 중 가장 가능성 높은 급성 신손상의 병인은?

환자는 고열과 복통을 동반한 설사가 있었으며, 혈압은 92/58 mmHg로 낮고 피부 탄성이 감소되어 있다. 소변은 맑고 단백뇨는 음성이다.

## 보기

1. 신세뇨관 폐쇄
2. 신장 정맥 혈전증
3. 신장 혈류 관류 부족 **✔ 정답**
4. 신독성 약물 투여
5. 급성 사구체신염

**정답: 3**

## 해설

설사로 인한 탈수, 저혈압, 높은 BUN/Cr 비(20:1), 낮은 요 나트륨, 높은 요 삼투압은 모두 신전성 급성 신손상(prerenal AKI)의 특징이다. 신장 관류 부족으로 사구체 여과율이 감소하였으나 신세뇨관 기능은 유지되어 있다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI)의 원인을 감별하는 핵심적인 병태생리학적 접근법을 묻고 있어요. 환자의 임상 증상과 검사실 소견을 종합적으로 분석하여 신전성(Prerenal), 신성(Intrinsic Renal), 신후성(Postrenal) 원인 중 어디에 해당하는지 판단하는 능력이 필요해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
문제의 환자는 설사로 인한 심한 탈수(Dehydration) 상태예요. 혈압이 낮고(92/58 mmHg), 혈청 크레아티닌과 BUN이 상승했지만, 그 비율(BUN/Cr ratio)이 약 20:1(56/2.8)로 정상 범위(10~15:1)보다 높아요. 또한, 요 삼투압이 높고(600 mOsm/kg), 요 나트륨 농도가 매우 낮아요(15 mEq/L). 이 모든 소견은 신장 자체의 손상보다는 신장으로 가는 혈류가 부족하여 발생하는 신전성 급성 신손상(Prerenal AKI)의 전형적인 특징이에요. 신장은 혈류 감소에 반응하여 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(RAAS)을 활성화하고 항이뇨호르몬(ADH) 분비를 촉진하여 물과 나트륨을 보존하려 하기 때문에, 요 삼투압은 높고 요 나트륨은 낮게 나오게 돼요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 **③ 신장 혈류 관류 부족**이에요. 문제에 제시된 모든 정보가 이를 지지해요.
1.  **원인**: 심한 설사 → 체액 손실 → 저혈량증(Hypovolemia) 및 저혈압(Hypotension) 발생.
2.  **결과**: 신장으로 가는 혈류(관류) 감소 → 사구체 여과율(GFR) 급격히 저하 → 질소 노폐물(BUN, Cr) 축적.
3.  **신장의 보상 기전**: 신장은 기능이 유지된 상태에서 최대한 물과 나트륨을 재흡수하려 함 → 핵심! 따라서 요 삼투압은 높고(>500 mOsm/kg), 요 나트륨 농도는 낮게(20 mEq/L), 요 삼투압은 낮은(~300 mOsm/kg) 특징이 있어요.
② **신장 정맥 혈전증**: 신장 정맥이 막히는 상태로, 통증, 혈뇨, 급격한 신장 크기 증가 등을 동반할 수 있어요. 이 환자에게는 해당 소견이 없어요.
④ **신독성 약물 투여**: 아미노글리코사이드 항생제, 방사선 조영제, 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs) 등이 원인이 될 수 있어요. 이 경우에도 신세뇨관 손상에 의한 신성 AKI의 소견(높은 요 나트륨, 낮은 요 삼투압)을 보일 가능성이 높아요. 문제에는 약물 투여력에 대한 언급이 없어요.
⑤ **급성 사구체신염**: 사구체의 염증성 손상으로, 혈뇨(Hematuria), 적혈원주성(RBC cast), 고혈압(Hypertension) 및 단백뇨(Proteinuria)가 두드러진 특징이에요. 이 환자는 단백뇨가 음성이고 혈압이 낮아 배제됩니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
급성 신손상의 원인은 크게 세 가지로 구분해 기억해야 해요. 핵심! 감별의 열쇠는 요 나트륨(Fractional Excretion of Sodium, FENa)과 요 삼투압이에요.

개념 정리

| 구분 | 주요 원인 | 요 나트륨(FENa) | 요 삼투압 | 기타 특징 |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 신전성 (Prerenal) | 탈수, 출혈, 심부전, 패혈증 |  | >500 | BUN/Cr 비 >15:1, 빠른 보충 치료에 반응 |
| 신성 (Intrinsic) | 신세뇨관 괴사(허혈/약물), 사구체신염, 간질신염 | >2% |  | 세포원주(Cast), 단백뇨, 혈뇨 |
| 신후성 (Postrenal) | 요로 폐쇄(전립선비대, 결석, 종양) | 초기 낮음, 후기 높음 | 변동적 | 무뇨/배뇨곤란, 초음파상 수신증 |

한눈에 비교!
신전성 AKI와 신성 AKI(특히 신세뇨관 괴사)는 초기에는 구분이 어려울 수 있어요. 하지만 신전성 AKI는 **가역적**이며 적절한 체액 보충으로 빠르게 회복되는 반면, 신성 AKI는 신장 조직 자체의 손상이 있어 회복에 시간이 더 오래 걸려요. 이 환자의 경우, 설사와 저혈압이라는 명확한 원인이 있고, 신장의 농축 기능이 유지된 소견(높은 요삼투압)을 보이므로 가역적인 신전성 원인이 매우 강력하게 의심돼요.

국시 빈출 포인트
급성 신손상의 원인 감별은 약사 국가고시의 단골 출제 주제예요. **"탈수 증상 + 높은 BUN/Cr 비 + 낮은 요 나트륨 + 높은 요 삼투압 = 신전성 AKI"**라는 공식을 꼭 기억하세요. 반대로, "신독성 약물 투여력 + 높은 요 나트륨 + 낮은 요 삼투압 = 신성 AKI (신세뇨관 손상)"이라는 패턴도 함께 출제됩니다.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"고령의 환자가 심한 구토와 설사로 인해 탈수 증상이 의심되어 내원했습니다. 처방전을 확인해보니 평소 복용하던 이뇨제(Diuretics)와 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)가 있었어요. 혈액 검사 결과 신기능이 급격히 나빠진 것으로 나타났습니다. 약사로서 어떤 점을 우려하고 어떻게 대처해야 할까요?"

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1.  **처방 검수(DUR) 및 위험 평가**: 이 경우, 탈수 상태에서 이뇨제는 체액을 더욱 감소시키고, NSAIDs는 신장의 보상 기전인 프로스타글란딘(Prostaglandin) 합성을 억제하여 신장 혈류를 더욱 감소시켜 핵심! 신전성 AKI를 유발하거나 악화시킬 위험이 매우 높아요.
2.  **중재 및 복약지도**:
*   **즉시 의사와 상담**: 환자의 급성 증상과 신기능 악화를 보고하며, 현재 상태에서 이뇨제와 NSAIDs의 위험성에 대해 논의해야 해요. 일시적인 약물 중단 또는 용량 조정이 필요할 수 있어요.
*   **환자 교육**: "지금처럼 구토나 설사가 심할 때는 평소 먹는 이뇨제(물약)를 **스스로 중단하지 말고 꼭 병원에 연락하세요**"라고 강조해야 해요. 또한, 진통제로 NSAIDs(이부프로펜, 나프록센 등)를 자가 투약하지 않도록 주의시켜요.
*   **탈수 예방**: 구토/설사 시에는 충분한 수분(경구 보충액)을 섭취하도록 안내하되, 심하면 병원을 방문하여 정맥 수액 치료를 받아야 함을 설명해요.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
*   신기능 저하 환자: 크레아티닌 청소율(CrCl)이 낮은 환자에게는 대부분의 약물 용량 조정이 필요해요. 특히 신장으로 배설되는 약물(예: 아미노글리코사이드, 반코마이신, 메트포르민)은 주의 깊게 모니터링해야 해요.
*   신독성 약물(Nephrotoxic Drugs): NSAIDs, 아미노글리코사이드 항생제, 방사선 조영제, 항바이러스제(아시클로버, 테노포버), 전통적인 비교용적성(Contrast-induced Nephropathy) 등을 병용할 때는 특히 신기능을 주기적으로 확인해야 해요.

복약지도 프로토콜
*   **고위험 약물 복용 환자 교육**: "이뇨제, 혈압약, 진통제를 드시는 분은 설사나 구토가 날 때 약을 어떻게 해야 하는지 미리 알아두는 게 중요해요."
*   **식이 주의**: 신기능이 나쁜 상태에서는 고칼륨혈증(Hyperkalemia)을 유발할 수 있는 감자, 바나나, 오렌지주스 등의 과도한 섭취를 제한하도록 안내해요.
*   **모니터링**: 신기능 저하가 의심되면 혈청 전해질(나트륨, 칼륨)과 크레아티닌 수치를 정기적으로 검사하도록 권고해요.

선배 약사의 한마디
"신장은 '침묵의 장기'라고 해요. 손상이 상당히 진행되기 전까지는 뚜렷한 증상이 없을 수 있어요. 따라서 약사는 처방전을 볼 때 환자의 나이, 기저질환(당뇨, 고혈압), 그리고 현재 복용 중인 모든 약물(처방전, 일반의약품, 건강기능식품 포함)을 종합적으로 평가하여 신독성 위험을 미리 예측하고 예방하는 역할이 매우 중요해요. 탈수 상태의 노인 환자에게 이뇨제와 NSAIDs가 함께 있다면, 그것은 신장에 대한 '레드 카드'나 마찬가지랍니다!"

## 핵심 개념

- **급성 신손상 (Acute Kidney Injury, AKI)** — 신기능이 수시간에서 수일 내에 급격히 저하되는 상태. 혈청 크레아티닌 상승 또는 요량 감소로 정의됨.
- **신전성 급성 신손상 (Prerenal AKI)** — 신장 자체의 손상 없이 신장으로 가는 혈류 감소로 인해 발생하는 AKI. 탈수, 출혈, 심부전이 주요 원인이며, 요 나트륨 낮고 요 삼투압 높은 것이 특징.
- **요 나트륨 분획 (Fractional Excretion of Sodium, FENa)** — 신전성과 신성 AKI를 감별하는 데 사용되는 지표. FENa 2%는 신성(특히 신세뇨관 괴사)을 시사함.
- **BUN/Creatinine 비율** — 질소 노폐물의 혈중 농도 비율. 정상은 10-15:1. 신전성 AKI에서는 20:1 이상으로 상승하는 경우가 많음(신장에서 요소의 증가된 재흡수 때문).
- **요 삼투압 (Urine Osmolality)** — 요액의 농축 정도를 나타내는 지표. 신전성 AKI에서는 신장의 농축 기능이 유지되어 높게(>500 mOsm/kg), 신성 AKI에서는 기능 상실로 낮게(

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