# 72세 남성이 진행성 호흡곤란과 흉통을 주소로 내원하였다. 흉부 X선에서 양측 폐야에 반투명한 음영(hazy infiltrate)이 관찰되고, 폐기능검사에서 FVC 48%, FEV1 50%, FEV1/FVC 106%, DLCO 38%로 측정되었다. 고해상도 전산화단층촬영에서 양측 폐의 폐포 내 부종과 폐간질 두께 증가가 확인되었다. 다음 중 이 환자의 병태생리로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 호흡기계 병태생리

## 문제

72세 남성이 진행성 호흡곤란과 흉통을 주소로 내원하였다. 흉부 X선에서 양측 폐야에 반투명한 음영(hazy infiltrate)이 관찰되고, 폐기능검사에서 FVC 48%, FEV1 50%, FEV1/FVC 106%, DLCO 38%로 측정되었다. 고해상도 전산화단층촬영에서 양측 폐의 폐포 내 부종과 폐간질 두께 증가가 확인되었다. 다음 중 이 환자의 병태생리로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 폐혈관 폐쇄로 인한 우심실 부전
2. 폐실질 섬유화로 인한 폐탄성 감소
3. 폐포 모세혈관 투과성 증가로 인한 폐부종 **✔ 정답**
4. 폐포 표면활성제 기능 저하로 인한 폐포 허탈
5. 기관지 평활근 경련으로 인한 기도 저항 증가

**정답: 3**

## 해설

폐포 모세혈관 투과성 증가는 폐부종을 초래하며, 폐포 내 액체 축적으로 인해 가스교환이 방해되어 DLCO가 저하된다. 폐간질 두께 증가와 반투명 음영은 폐부종의 특징이며, 이는 폐포 모세혈관 투과성 증가의 결과이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 특정 폐기능 검사 소견과 영상의학적 소견을 바탕으로 병태생리(Pathophysiology)를 추론하는 통합적인 문제예요. 환자의 증상과 검사 결과를 하나씩 분석해보면 답이 명확해져요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 문제의 핵심은 확산능(DLCO, Diffusing Capacity of the Lung for Carbon Monoxide)의 현저한 저하와 폐포 내 부종(Intra-alveolar Edema) 소견이에요. DLCO는 폐포-모세혈관막을 통한 가스(일산화탄소) 확산 능력을 측정하는 지표로, 막의 두께가 두꺼워지거나(간질성 폐질환), 폐포 내 공간이 액체로 차거나(폐부종), 폐혈관이 막히면(폐색전증) 감소합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답은 핵심! **③ 폐포 모세혈관 투과성 증가로 인한 폐부종**이에요.
1.  DLCO 38%의 심한 저하: 이는 가스 교환 장벽에 문제가 있음을 의미합니다. 폐포 내에 액체(부종액)가 차면 일산화탄소가 혈액 내 헤모글로빈(Hemoglobin)에 도달하는 경로가 길어지고 방해받아 DLCO가 감소합니다.
2.  흉부 X선 및 CT 소견: "반투명한 음영(hazy infiltrate)"과 "폐포 내 부종"은 폐부종(Pulmonary Edema)의 전형적인 소견입니다. 특히 CT에서 확인된 "폐포 내" 부종은 심장성(혈역학적) 폐부종보다는 비심장성 폐부종(Non-cardiogenic Pulmonary Edema), 즉 폐포-모세혈관 장벽의 직접적인 손상(투과성 증가)을 시사합니다.
3.  폐기능 검사: FVC와 FEV1가 비슷하게 감소(FEV1/FVC 비율이 106%로 정상 이상)한 것은 제한성 환기장애 패턴을 보이지만, 이는 폐부종으로 인해 폐가 팽창하지 못하기 때문입니다. 폐탄성 자체의 문제(②번)보다는 폐 내부를 채우는 액체에 의한 기계적 압박 효과로 해석됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

혼동 주의! ① **폐혈관 폐쇄로 인한 우심실 부전**: 폐색전증(Pulmonary Embolism)에서도 DLCO가 감소할 수 있지만, 일반적으로 흉부 CT에서 폐혈관 내 혈전이 보이거나 관류 결손(defect)이 나타나며, 특징적인 폐포 내 부종 소견은 아닙니다. 우심실 부전은 주로 심장성 폐부종을 유발하는데, 이는 주로 폐간질부터 시작되고, CT에서 "흉막 삼출(Pleural Effusion)"과 "소엽간 중격 비후(Interlobular Septal Thickening, Kerley B line)"가 더 두드러집니다.

② **폐실질 섬유화로 인한 폐탄성 감소**: 폐섬유화(Pulmonary Fibrosis)는 DLCO 감소와 제한성 환기장애의 대표적인 원인이에요. 하지만, 고해상도 CT(HRCT)에서 보이는 것은 "벌집모양 변화(Honeycombing)", "망상 그림자(Reticulation)", "흉막하 섬유화" 등이지, "폐포 내 부종"은 아닙니다. 이 환자의 CT 소견은 액체 축적에 더 부합합니다.

④ **폐포 표면활성제 기능 저하로 인한 폐포 허탈**: 이는 신생아 호흡곤란 증후군(RDS, Respiratory Distress Syndrome)이나 급성 호흡곤란 증후군(ARDS)의 초기 기전 중 하나일 수 있어요. 하지만 성인에서 단독으로 이런 소견을 보이기보다는, ARDS의 경우 결국 폐포 모세혈관 투과성 증가가 주요 병태생리이며, CT 소견도 다양합니다. 주어진 "폐포 내 부종" 설명은 ③번에 더 직접적으로 연결됩니다.

⑤ **기도 평활근 경련으로 인한 기도 저항 증가**: 이는 천식(Asthma)이나 만성폐쇄성폐질환(COPD)의 기전이에요. 이 경우 폐기능 검사에서 FEV1/FVC 비율이 감소하는 폐쇄성 패턴을 보입니다. 하지만 이 환자는 FEV1/FVC 비율이 106%로 정상(>70%) 이상이므로, 폐쇄성이 아닌 제한성 패턴입니다. 따라서 기도 문제는 주된 원인이 될 수 없어요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**:
- 비심장성 폐부종(Non-cardiogenic Pulmonary Edema)의 원인: 급성 호흡곤란 증후군(ARDS), 고산증, 약물(헤로인, 아스피린 등), 흡입성 손상, 췌장염, 수혈 관련 급성 폐손상(TRALI) 등이 있어요. 공통점은 폐포-모세혈관 장벽의 직접 손상으로 투과성이 증가한다는 점이에요.
- DLCO 해석: 감소 원인을 **V/Q 불일치, 확산 장애, 혈관 문제**로 구분해서 생각하는 게 도움이 돼요. 이 환자는 확산 장애(폐포 내 액체)가 가장 유력합니다.

개념 정리

| 구분 | 심장성 폐부종 (Cardiogenic) | 비심장성 폐부종 (Non-cardiogenic, e.g., ARDS) |
| --- | --- | --- |
| 주요 기전 | 폐정맥압 상승 (Hydrostatic Pressure ↑) | 폐포-모세혈관 투과성 증가 (Permeability ↑) |
| CT 주요 소견 | 소엽간 중격 비후, 흉막 삼출, 폐문 주변 침윤 | 폐포 내 실질화(Consolidation), 양측성 반투명 음영 |
| DLCO 변화 | 정상 또는 약간 감소 | 현저히 감소 |
| 대표 치료 접근 | 이뇨제, 혈관확장제, 심기능 강화 | 원인 치료, 보호적 폐환기, 체위 치료 |

한눈에 비교!

| 검사/소견 | 폐부종 (이 문제) | 폐섬유화 (②번 오답) | 천식 (⑤번 오답) |
| --- | --- | --- | --- |
| 폐기능 패턴 | 제한성 (FVC↓, FEV1/FVC 정상/↑) | 제한성 (FVC↓, FEV1/FVC 정상/↑) | 폐쇄성 (FEV1↓, FEV1/FVC ↓) |
| DLCO | 감소 | 감소 | 정상 또는 증가 |
| 고해상도 CT 소견 | 폐포 내 부종, 반투명 음영 | 벌집모양, 망상 그림자, 흉막하 | 기관지 벽 비후, 공기 가두기 |

국시 빈출 포인트
폐기능 검사 수치(FVC, FEV1, FEV1/FVC, DLCO)와 그 의미를 반드시 연결 지어 암기하세요. "제한성 vs 폐쇄성" 구분은 기본 중의 기본이며, DLCO 감소 원인을 질환별로 정리하는 것이 고난이도 문제를 푸는 열쇠예요.

기출 변형 주의!
이 문제는 단순 병태생리 선택에서 나아가, "이러한 소견을 보이는 환자에게 처음 시도해볼 수 있는 약물 요법은?" 또는 "투과성 증가를 유발할 수 있는 약물은?" (예: 사이클로포스파미드(Cyclophosphamide), 아미오다론(Amiodarone), 블레오마이신(Bleomycin) 등)으로 변형 출제될 수 있어요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: 호흡기내과 외래에서 위 환자와 유사한 병태생리(폐포 모세혈관 투과성 증가)를 가진 급성 호흡곤란 증후군(ARDS) 또는 약물 유발성 폐손상(Drug-Induced Lung Injury) 환자가 퇴원 후 처방전을 가지고 약국을 방문할 수 있어요. 처방전에는 스테로이드(예: 프레드니솔론(Prednisolone))와 함께 기저 질환 치료제(항암제, 항부정맥제 등)가 포함되어 있을 거예요.

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**:
1.  **처방 검수(DUR)**: 폐 손상을 유발할 수 있는 약물이 동시에 처방되어 있지는 않은지 확인합니다. 예를 들어, ARDS 회복기에 혼동 주의! 폐독성이 있는 아미오다론(Amiodarone)을 부정맥 치료로 새로 시작해야 한다면, 의사와 반드시 상의해야 합니다.
2.  **복약지도(Counseling)**:
- 스테로이드: 부작용(혈당 상승, 위장 장애, 불면증 등)과 **갑작스러운 중단의 위험성**을 반드시 설명합니다. 복용 시간(아침)과 위장 보호를 위한 식후 복용을 안내합니다.
- 호흡기 상태 모니터링: "호흡곤란이 다시 악화되거나, 새로운 기침, 발열이 생기면 즉시 병원에 연락하세요"라고 지도합니다. 이는 감염이나 질환 재발의 징후일 수 있습니다.
- 산소 요법: 집에서 산소를 사용한다면 안전 사용법(화기 근접 금지, 튜브 관리)을 교육합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 약물 유발성 폐손상(Drug-Induced Lung Injury)은 다양한 약물(항암제, 항생제, 항부정맥제, 일부 NSAIDs)에서 발생할 수 있어요. 약사는 환자가 새로운 호흡기 증상으로 고생할 때, 최근에 시작한 새로운 약물이 원인일 수 있다는 점을 인지하고 있어야 합니다.
- 이러한 환자들은 폐 기능이 취약하므로, 호흡기 감염 예방(예: 인플루엔자(Influenza), 폐렴구균(Pneumococcal) 백신 접종)에 대한 상담도 중요합니다.

복약지도 프로토콜
- **필수 확인 사항**: 현재 호흡 상태(숨 가쁨 정도), 가래 유무 및 색깔, 발열 유무.
- **스테로이드 복용 지도**: "처방된 대로 꼭 마셔야 해요. 조금 나아졌다고 혼자서 용량을 줄이거나 끊으면 위험할 수 있어요."
- **식이 상담**: 스테로이드로 인한 식욕 증가와 나트륨/수분 저류 가능성을 언급, 짜지 않은 식단을 권고.

선배 약사의 한마디
"폐기능 검사 수치는 단순한 숫자가 아니에요. 그 숫자 뒤에 숨은 환자의 폐 상태, 즉 '숨쉬는 고통'을 읽을 수 있어야 진정한 약사예요. 국시 공부할 때 FVC, FEV1, DLCO가 각각 무엇을 의미하는지, 왜 그런 수치가 나오는지 병태생리와 연결 지어 이해하면, 퇴원한 호흡기 환자의 처방전을 볼 때도 '이 환자는 아직 폐 확산 기능이 많이 떨어져 있구나, 감염에 특히 취약하겠다'는 통찰력을 가질 수 있어요. 지식이 통찰력이 되는 순간입니다!"

## 핵심 개념

- **DLCO (확산능)** — 일산화탄소의 폐포-모세혈관막 확산 능력을 측정하는 검사. 막 두께 증가(간질성 폐질환, 폐부종) 또는 폐혈관 용적 감소 시 저하됨.
- **비심장성 폐부종** — 심장 기능 이상이 아닌, 폐포-모세혈관 장벽 손상으로 투과성이 증가하여 발생하는 폐부종. ARDS, 약물, 흡입 손상 등이 원인.
- **제한성 환기장애** — 폐의 확장이 제한되어 FVC가 감소하는 폐기능 패턴. FEV1/FVC 비율은 정상 또는 증가. 폐섬유화, 흉벽 질환, 폐부종 등에서 나타남.
- **폐포 내 부종** — 폐포 공간 내에 액체가 차는 상태. X선/CT에서 반투명한 또는 균일한 음영으로 나타나며, 가스 교환을 심각히 방해함.
- **FEV1/FVC 비율** — 1초간 노력성 호기량(FEV1)을 노력성 폐활량(FVC)으로 나눈 값. 폐쇄성 장애 시 감소(예: 천식, COPD), 제한성 장애 시 정상 또는 증가함.

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