# 60세 여성이 호흡곤란을 주소로 내원하였다. 심초음파 검사에서 이완기 초반 빠른 감소 패턴(E파)과 심방 수축기 작은 파형(A파)이 관찰되며 좌심실 유출로 속도가 증가되어 있다. 다음 중 가장 가능성 높은 진단은?

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> language: ko  
> subject: 심혈관계 병태생리

## 문제

60세 여성이 호흡곤란을 주소로 내원하였다. 심초음파 검사에서 이완기 초반 빠른 감소 패턴(E파)과 심방 수축기 작은 파형(A파)이 관찰되며 좌심실 유출로 속도가 증가되어 있다. 다음 중 가장 가능성 높은 진단은?

환자는 과거 류마티스열 병력이 있으며, 심음청진에서 diastolic rumble이 들린다.

## 보기

1. 대동맥판 폐쇄부전증
2. 승모판 폐쇄부전증
3. 삼첨판 폐쇄부전증
4. 승모판 협착증 **✔ 정답**
5. 대동맥판 협착증

**정답: 4**

## 해설

류마티스열 병력, diastolic rumble, 이완기 초반 E파 우세, 좌심실 유출로 속도 증가는 모두 승모판 협착증의 특징이다. 좌심방의 압력 증가로 E파가 크고 A파가 작아지며, 협착된 판을 통한 혈류 속도가 증가한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 심장 판막 질환의 **병태생리와 진단 소견**을 연결하는 문제예요. 환자의 과거력, 청진 소견, 심초음파 소견을 종합적으로 분석해야 정확한 진단에 도달할 수 있어요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 문제의 핵심은 승모판 협착증(Mitral Stenosis)의 특징적인 소견들을 묻고 있어요. 류마티스열(Rheumatic fever)은 성인에서 발생하는 승모판 협착증의 가장 흔한 원인이죠. 심초음파에서 보이는 이완기 초반 빠른 감소 패턴(E파 우세)과 심방 수축기 작은 파형(A파 감소)는 좌심방 압력이 높아져 이완기 초기에 혈류가 빠르게 좌심실로 유입되고, 심방 수축기의 기여도가 상대적으로 줄어드는 것을 의미해요. 좌심실 유출로 속도 증가는 협착된 판막을 통과하는 혈류의 속도가 빨라진다는 것을 나타내요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 정답은 ④ 승모판 협착증이에요. 그 이유는 다음과 같아요.
1.  **과거력**: 류마티스열은 승모판 협착증의 대표적인 원인입니다.
2.  **청진 소견**: 이완기 잡음(Diastolic rumble)은 승모판 협착증의 가장 특징적인 청진 소견입니다. 협착된 승모판을 통해 좌심방에서 좌심실로 혈액이 흐를 때 발생하는 낮은 음의 잡음이에요.
3.  **심초음파 소견**: E파 우세와 A파 감소는 좌심방 압력 상승과 이로 인한 이완기 초기 유입 혈류 증가를, 좌심실 유출로 속도 증가는 협착된 판막을 통한 혈류 가속을 잘 설명합니다. 이 모든 소견이 승모판 협착증의 병태생리와 일치해요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
① 혼동 주의! 대동맥판 폐쇄부전증(Aortic Regurgitation): 이완기 잡음이 들릴 수 있지만, 류마티스열보다는 대동맥 근원부 확장이나 감염성 심내막염이 더 흔한 원인이에요. 심초음파 소견도 좌심실 용적 과부하(확장)와 이완기 말기 압력 상승 패턴을 보여 이 문제의 소견과 다릅니다.
② 승모판 폐쇄부전증(Mitral Regurgitation): 수축기 잡음(Systolic murmur)이 특징이에요. 이완기 잡음이 아닙니다.
③ 삼첨판 폐쇄부전증(Tricuspid Regurgitation): 주로 우심부전과 관련되며, 수축기 잡음이 특징이고, 심초음파 소견도 우심방/우심실 확장을 보여요.
⑤ 대동맥판 협착증(Aortic Stenosis): 가장 흔한 청진 소견은 수축기 잡음이에요. 또한, 심초음파에서 좌심실 비대와 대동맥판을 통한 혈류 속도 증가를 보이지만, 이는 **수축기** 유출로 속도 증가입니다. 문제에서 언급된 "좌심실 유출로 속도 증가"는 문맥상 승모판 협착에서 협착된 판막을 통한 혈류 속도를 의미하므로 혼동하지 말아야 해요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 승모판 협착증은 좌심방에서 좌심실로의 혈류 장애를 유발하여 좌심방 압력을 높이고, 결과적으로 폐정맥압을 상승시켜 호흡곤란을 유발해요. 만성화되면 심방세동(Atrial fibrillation)과 혈전 색전증(Thromboembolism)의 위험이 크게 증가하므로, 항응고제(Anticoagulant) 치료가 매우 중요해요.

개념 정리: 승모판 협착증의 핵심 병태생리 및 소견

| 구분 | 승모판 협착증 (Mitral Stenosis) |
| --- | --- |
| 주요 원인 | 류마티스열(Rheumatic fever) |
| 병태생리 | 판막 협착 → 좌심방 압력 상승 → 폐정맥압/폐동맥압 상승 → 호흡곤란, 우심부전 |
| 대표 청진 소견 | 이완기 잡음(Diastolic rumble) (심첨부에서 가장 잘 들림) |
| 심초음파 소견 | E파 우세, A파 감소, 판막 면적 감소, 좌심방 확대, 판막 통과 혈류 속도 증가 |
| 주요 합병증 | 심방세동, 전신성 혈전 색전증(뇌졸중), 폐부종 |

한눈에 비교!: 주요 심장 판막 질환의 청진 소견

| 판막 질환 | 주요 청진 소견 (잡음) | 잡음 시기 | 최대 청진 부위 |
| --- | --- | --- | --- |
| 승모판 협착증 | 이완기 잡음 (Rumble) | 이완기(Diastolic) | 심첨부(Apex) |
| 대동맥판 협착증 | 수축기 잡음 (Crescendo-decrescendo) | 수축기(Systolic) | 우측 제2늑간공간 |
| 승모판 폐쇄부전증 | 전수축기 잡음 (Pansystolic) | 수축기(Systolic) | 심첨부(Apex) |
| 대동맥판 폐쇄부전증 | 이완기 잡음 (Decrescendo) | 이완기(Diastolic) | 좌측 제3늑간공간 |

국시 빈출 포인트: 심장 판막 질환은 **원인, 청진 소견, 합병증, 치료제**의 연결고리로 출제되는 경우가 많아요. 특히 류마티스열→승모판 협착증→심방세동→뇌졸중 예방을 위한 와파린(Warfarin) 항응고 치료는 단골 출제 포인트입니다. "Diastolic rumble"이라는 키워드가 나오면 먼저 승모판 협착증을 떠올리세요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: "류마티스열 과거력이 있는 60대 여성 환자가 승모판 협착증 진단을 받고 정기적으로 외래를 방문 중입니다. 최근 심전도 검사에서 심방세동(Atrial fibrillation)이 새로 발견되어 와파린(Warfarin)을 처방받아 약국에 왔어요. 환자는 여러 가지 복용 중인 약물이 있고, 혈압약으로 아모디핀(Amlodipine)을 복용 중이라고 합니다."

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**:
1.  **처방 검수(DUR)**: 승모판 협착증에 동반된 심방세동은 뇌졸중(Stroke)의 고위험군입니다. 따라서 항응고제(Anticoagulant) 치료는 필수적이에요. 와파린은 전통적인 비타민K 길항제로, 치료적 국제표준화비율(INR) 목표는 보통 2.0-3.0입니다.
2.  **복약지도(Counseling)**:
*   핵심! **정기적인 INR 검사**의 중요성을 반드시 강조하세요. "이 약은 효과가 너무 강하거나 약하면 출혈이나 혈전의 위험이 있어요. 그래서 1-4주 간격으로 피검사를 꼭 받으셔서 약의 양을 조절해야 해요."
*   **식이 상호작용**: 비타민K가 풍부한 녹색 채소(시금치, 브로콜리)를 **급격히** 늘리거나 줄이지 말고, **꾸준히 일정량**을 섭취하도록 안내하세요.
*   **약물상호작용(DDI)**: 아모디핀과의 특별한 상호작용은 크지 않지만, 다른 처방전이나 일반의약품(해열진통제, 항생제 등)을 추가로 복용할 때는 반드시 약사와 상담해야 함을 알려주세요.
3.  **환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 출혈 징후(잇몸출혈, 쉽게 멍듦, 검은색 변, 혈뇨)와 혈전 징후(갑작스런 한쪽 팔다리 통증/부종, 호흡곤란, 언어장애)에 대해 교육해야 합니다.

복약지도 프로토콜: 승모판 협착증 + 심방세동 환자의 와파린 복약지도 체크리스트
*   **필수 교육**: INR 모니터링의 중요성, 출혈/혈전 증상.
*   **식이 주의**: 비타민K 함유 식품의 균일한 섭취.
*   **약물 상호작용**: 새로운 약(처방/일반의약품/한약) 복용 전 약사 상담.
*   **수술/시술 전**: 반드시 의사에게 와파린 복용 사실을 알리기.

선배 약사의 한마디: "심장 판막 질환은 단순히 심장 소리만 듣는 문제가 아니라, 환자의 전체적인 혈전-출혈 위험을 관리하는 종합적인 케어가 필요해요. 약사는 와파린을 조제할 때 단순히 약을 건네는 것이 아니라, 환자가 안전하게 항응고 치료를 유지할 수 있도록 돕는 '치료 관리자'의 역할을 해야 해요. 병태생리를 이해하면, 왜 이 환자에게 INR 모니터링이 생명처럼 중요한지 설명할 수 있게 된답니다!"

## 핵심 개념

- **승모판 협착증 (Mitral Stenosis)** — 좌심방과 좌심실 사이의 승모판이 좁아져 혈류 장애를 일으키는 질환. 류마티스열이 주요 원인이며, 이완기 잡음(Diastolic rumble)이 특징적이다.
- **류마티스열 (Rheumatic Fever)** — A군 베타 용혈성 연쇄상구균 감염 후 발생하는 자가면역 질환. 심장 판막(특히 승모판)에 손상을 주어 만성 판막 질환(주로 협착증)을 유발한다.
- **이완기 잡음 (Diastolic Murmur)** — 심장 이완기에 들리는 잡음. 승모판 협착증(저음의 rumble)이나 대동맥판 폐쇄부전증(고음의 decrescendo murmur)에서 나타난다.
- **심초음파** — 심장의 구조와 기능을 초음파로 평가하는 검사. 판막 질환의 진단, 중증도 평가(판막 면적, 혈류 속도), 심실 기능 평가에 필수적이다.
- **심방세동 (Atrial Fibrillation)** — 승모판 협착증의 주요 합병증. 빠르고 불규칙한 심방 수축으로 인해 좌심방 내 혈전 형성 위험이 높아지며, 뇌졸중 예방을 위한 항응고 치료가 필요하다.

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