# 42세 여성이 반복되는 상기도 감염 후 호흡곤란과 흉통을 호소했다. 심음청진에서 제1음 직후 고음의 열림음이 청취되고, 제1음이 크게 들렸다. 심초음파에서 승모판 판엽의 박리와 두께 증가가 관찰되었고, 판막 개방이 제한되어 있다. 이 환자의 판막 협착으로 인한 주요 병태생리 변화는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=341141  
> language: ko  
> subject: 심혈관계 병태생리

## 문제

42세 여성이 반복되는 상기도 감염 후 호흡곤란과 흉통을 호소했다. 심음청진에서 제1음 직후 고음의 열림음이 청취되고, 제1음이 크게 들렸다. 심초음파에서 승모판 판엽의 박리와 두께 증가가 관찰되었고, 판막 개방이 제한되어 있다. 이 환자의 판막 협착으로 인한 주요 병태생리 변화는?

좌심방과 좌심실 사이의 압력 차이가 증가하고 있으며, 좌심방이 확장되어 있다.

## 보기

1. 좌심방 압력 상승으로 인한 폐혈류 저항 증가 **✔ 정답**
2. 대동맥 판막 협착으로 인한 후부하 증가
3. 우심방 압력 감소로 인한 체정맥 혈류 증가
4. 우심실 전부하 감소로 인한 우심실 용적 감소
5. 좌심실 수축력 증가로 인한 심박출량 증가

**정답: 1**

## 해설

승모판 협착에서 좌심방 압력이 상승하면 폐정맥 압력도 함께 상승하여 폐혈류 저항이 증가한다. 이는 결국 우심실에 부담을 주어 우심실 후부하도 증가하게 된다. 큰 제1음은 판엽이 경직되어 있기 때문이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 승모판 협착(Mitral Stenosis)의 병태생리학적 변화를 묻는 문제예요. 환자의 증상(호흡곤란, 흉통), 청진 소견(제1음 직후 고음 열림음, 큰 제1음), 심초음파 소견(판엽 박리, 두께 증가, 개방 제한)은 모두 전형적인 류마티스성 심장병(Rheumatic Heart Disease)에 의한 승모판 협착을 지지해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
승모판 협착은 좌심방에서 좌심실로의 혈류가 장애를 받는 상태예요. 판막이 좁아지면 좌심방은 더 높은 압력을 가해 혈액을 좌심실로 밀어넣어야 해요. 이로 인해 발생하는 일련의 압력 변화가 병태생리의 핵심이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 정답인 ①번은 승모판 협착의 직접적인 결과와 그에 따른 폐순환계의 변화를 정확히 설명하고 있어요.
1. **좌심방 압력 상승**: 협착된 판막을 통과하기 위해 좌심방 압력이 상승합니다.
2. **역행성 압력 전달**: 좌심방 압력 상승은 폐정맥(Pulmonary Vein) → 폐모세혈관(Pulmonary Capillary)으로 역행적으로 전달됩니다.
3. **폐혈류 저항 증가**: 폐모세혈관 압력이 지속적으로 높아지면, 이를 보상하기 위해 폐동맥이 수축하고 혈관벽이 두꺼워지는 폐동맥 고혈압(Pulmonary Hypertension)이 발생합니다. 이것이 바로 폐혈류 저항(Pulmonary Vascular Resistance) 증가의 의미예요.
이 과정이 진행되면 결국 우심실이 높은 압력(후부하)에 맞서 혈액을 폐동맥으로 밀어넣어야 하므로 우심실 비대(Right Ventricular Hypertrophy)와 부전으로 이어질 수 있어요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! ②번: "대동맥 판막 협착으로 인한 후부하 증가"는 대동맥판 협착(Aortic Stenosis)의 특징적인 병태생리예요. 승모판 협착은 주로 **전부하(Preload)**에 영향을 미치는 병변이에요.
혼동 주의! ③번: "우심방 압력 감소로 인한 체정맥 혈류 증가"는 논리적으로 맞지 않아요. 승모판 협착의 후기에는 폐동맥 고혈압으로 인해 **우심방 압력이 상승**하며, 이는 체정맥 혈류를 저해할 수 있어요.
혼동 주의! ④번: "우심실 전부하 감소로 인한 우심실 용적 감소"는 부분적으로 맞을 수 있지만, 핵심 병태생리 변화가 아니에요. 폐혈류 저항 증가로 인한 **우심실 후부하 증가**가 훨씬 더 중요한 변화예요.
혼동 주의! ⑤번: "좌심실 수축력 증가로 인한 심박출량 증가"는 오히려 반대예요. 승모판 협착에서는 좌심실로 유입되는 혈액량이 감소(**전부하 감소**)하여, 장기적으로는 심박출량(Cardiac Output)이 감소해요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
승모판 협착 환자에게 투여되는 약물은 이 병태생리를 고려해야 해요. 이뇨제(Diuretics)는 폐울혈을 완화시키고, 심박수 조절제(Heart Rate Control Agents) (예: 베타차단제(Beta-blockers))는 심박수를 늦춰 심장 이완기 시간을 늘림으로써 협착판을 통한 혈류 시간을 확보하는 데 도움을 줘요. 심방세동(Atrial Fibrillation)이 합병되면 혈전 색전증 위험이 크게 증가하므로 항응고제(Anticoagulants) (와파린(Warfarin) 등)가 필수적으로 사용돼요.

개념 정리
승모판 협착의 병태생리 연쇄 반응:
좌심방→좌심실 혈류 장애 → 좌심방 압력↑ → 폐정맥/폐모세혈관 압력↑(폐울혈) → 보상적 폐동맥 수축 → 폐혈류 저항↑(폐동맥 고혈압) → 우심실 후부하↑ → 우심실 비대/부전 → 우심방 압력↑ → 전신정맥울혈

한눈에 비교!

| 판막 병변 | 주요 영향 | 심장에 미치는 부하 변화 | 대표 증상 |
| --- | --- | --- | --- |
| 승모판 협착 | 좌심방→좌심실 유입 장애 | 좌심방 압력↑ (전부하↑), 후기 우심실 후부하↑ | 호흡곤란, 피로, 심방세동 |
| 승모판 폐쇄부전 | 좌심실→좌심방 역류 | 좌심방/좌심실 용적↑ (전부하↑) | 피로, 호흡곤란, 박동성 두통 |
| 대동맥판 협착 | 좌심실→대동맥 유출 장애 | 좌심실 압력↑ (후부하↑) | 협심증, 실신, 호흡곤란 |
| 대동맥판 폐쇄부전 | 대동맥→좌심실 역류 | 좌심실 용적↑ (전부하↑) | 뛰는 맥박, 협심증, 좌심실 부전 |

국시 빈출 포인트
승모판 협착의 가장 흔한 원인은 **류마티스열(Rheumatic Fever)**의 후유증이에요. 청진 소견(큰 제1음, 개방음, 심잡음)과 연결 지어 출제되거나, 합병증인 **심방세동 및 혈전색전증** 위험으로 인한 **와파린 항응고 요법**과 연결하여 출제되는 경우가 많아요.

기출 변형 주의!
"승모판 협착 환자에게 왜 베타차단제를 투여하나요?" → 심박수를 낮춰 이완기 충만 시간을 늘리기 위함.
"승모판 협착 환자에서 갑자기 발생한 편마비의 원인은?" → 좌심방 내 혈전이 떨어져 나간 **뇌색전증(Cerebral Embolism)**. 항응고 치료의 중요성을 묻는 문제로 변형될 수 있어요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"약사님, 요즘 계속 숨이 차고 기침이 나요. 예전에 심장판막에 문제가 있다고 들었는데..." 50대 여성 환자가 승모판 협착 진단을 받고 정기적으로 내원 중이에요. 현재 푸로세미드(Furosemide), 메토프롤롤(Metoprolol), 와파린(Warfarin)을 복용 중인데, 최근 감기 기운이 있다며 약국에서 일반의약품(OTC) 진해거담제를 사려고 해요.

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
핵심! 승모판 협착 환자는 폐울혈(Pulmonary Congestion)로 인해 호흡기 증상이 쉽게 나타나고, 항응고제 복용으로 출혈 위험이 높다는 점을 반드시 고려해야 해요.
1. **처방 검수(DUR)**: 와파린은 비타민 K(Vitamin K) 함량이 높은 녹색채소(시금치, 브로콜리)의 급격한 섭취 변화나, 많은 일반의약품(예: NSAIDs, 일부 항히스타민제)과 상호작용할 수 있어요.
2. **복약지도(Counseling)**:
* "숨차고 기침이 심해지면 이뇨제(푸로세미드)를 미리 조절하지 말고, 반드시 병원을 방문해야 해요. 폐울혈이 악화된 것일 수 있어요."
* "와파린을 복용 중이시니, 아스피린(Aspirin)이나 이부프로펜(Ibuprofen) 같은 소염진통제는 출혈 위험이 있어 절대 함께 드시면 안 돼요. 진통이 필요하면 의사와 상담 후 아세트아미노펜(Acetaminophen)을 고려할 수 있어요."
* "감기약을 선택할 때 '혈액응고에 영향을 줄 수 있다'는 경고문이 있는 제품은 피하세요."
3. **예방적 조언**: 치과 치료나 수술 전에는 반드시 항응고 치료 중임을 알려야 하며, 정기적인 PT/INR 검사의 중요성을 강조하세요.

복약지도 프로토콜
* **와파린**: 매일 같은 시간에 복용. 비타민 K 함유 식품을 극단적으로 피하거나 많이 먹지 말고 일정하게 섭취. 알코올 섭취 제한. 타박상, 잇몸출혈, 검은색 변 등 출혈 징후 관찰.
* **이뇨제(푸로세미드)**: 아침에 복용하여 야간뇨증을 방지. 체중을 정기적으로 측정하여 체액 저류를 모니터링.
* **베타차단제(메토프롤롤)**: 처방된 대로 꾸준히 복용. 갑자기 중단하면 반동성 빈맥이 발생할 수 있음.

선배 약사의 한마디
"판막질환 환자의 약물 치료는 단순히 증상 조절이 아니라, 심장에 가해지는 부하를 줄이고 치명적인 합병증(색전증, 심부전)을 예방하는 데 목적이 있어요. 특히 와파린을 복용하는 환자를 만나면, '어떤 OTC 약이 위험할까?'를 먼저 생각하는 습관을 들이세요. 약사의 세심한 복약지도가 환자의 삶의 질을 크게 좌우할 수 있는 분야예요."

## 핵심 개념

- **승모판 협착 (Mitral Stenosis)** — 좌심방에서 좌심실로의 혈류가 협착된 승모판으로 인해 장애를 받는 상태. 가장 흔한 원인은 류마티스성 심장병이다.
- **폐혈류 저항 (Pulmonary Vascular Resistance, PVR)** — 폐동맥에서 폐정맥까지의 혈류에 대한 저항. 승모판 협착 시 좌심방 압력 상승이 폐순환으로 전달되어 PVR이 증가하며, 이는 폐동맥 고혈압으로 이어진다.
- **폐울혈 (Pulmonary Congestion)** — 좌심방 압력 상승이 폐정맥과 폐모세혈관으로 역행하여 전달되어 발생하는 폐 조직 내 체액 축적. 호흡곤란의 주요 원인이다.
- **심방세동 (Atrial Fibrillation)** — 승모판 협착의 흔한 합병증. 확장된 좌심방에서 발생하는 불규칙한 심장 박동으로, 혈전 형성 위험을 크게 증가시켜 뇌졸중 등의 색전증을 유발할 수 있다.
- **와파린** — 비타민 K 길항제로 작용하는 경구 항응고제. 승모판 협착 합병증인 심방세동 환자에서 뇌졸중 예방을 위해 사용되며, 정기적인 INR 모니터링이 필수적이다.

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