# 68세 여성이 노력성 호흡곤란을 주소로 내원했다. 심음청진에서 제2음이 분리되어 있고 수축기 중기부터 후기에 걸쳐 고음의 수축기 잡음이 청취되었다. 심초음파에서 폐동맥판이 정상적으로 개방되지 않으며 우심실 유출로 협착이 확인되었다. 이 환자의 판막 질환으로 인한 병태생리는?

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=341139  
> language: ko  
> subject: 심혈관계 병태생리

## 문제

68세 여성이 노력성 호흡곤란을 주소로 내원했다. 심음청진에서 제2음이 분리되어 있고 수축기 중기부터 후기에 걸쳐 고음의 수축기 잡음이 청취되었다. 심초음파에서 폐동맥판이 정상적으로 개방되지 않으며 우심실 유출로 협착이 확인되었다. 이 환자의 판막 질환으로 인한 병태생리는?

우심실에서 폐동맥으로의 혈액 배출이 방해받고 있으며, 우심실 수축기 압력이 상승하고 있다.

## 보기

1. 우심실 후부하 증가로 인한 우심실 동심원성 비대 **✔ 정답**
2. 우심실 전부하 증가로 인한 우심실 용적 증가
3. 좌심실 전부하 감소로 인한 심박출량 감소
4. 폐혈류량 증가로 인한 폐울혈
5. 대동맥 판막 역류로 인한 맥박압 증가

**정답: 1**

## 해설

폐동맥판 협착은 우심실이 혈액을 폐동맥으로 배출할 때 저항이 증가하여 후부하가 증가한다. 이로 인해 우심실이 두꺼워지면서 동심원성 비대(concentric hypertrophy)가 발생한다. 제2음 분리는 폐동맥판 폐쇄 지연으로 인한 결과이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 폐동맥판 협착(Pulmonary Valve Stenosis)의 병태생리(Pathophysiology)를 이해하고 있는지 묻는 문제예요. 문제에서 주어진 청진 소견(제2음 분리, 수축기 잡음)과 심초음파 소견(우심실 유출로 협착)은 폐동맥판 협착의 전형적인 소견이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
판막 협착(Valvular Stenosis)은 판막이 충분히 열리지 못해 혈액 흐름에 장애를 일으키는 상태를 말해요. 폐동맥판 협착은 우심실에서 폐동맥으로 혈액을 내보낼 때 저항이 증가하는 상황이에요. 이는 후부하(Afterload) 증가로 이어지죠. 후부하는 심실이 수축기 동안 혈액을 대동맥이나 폐동맥으로 밀어내야 할 때 극복해야 하는 저항(압력)을 의미해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 정답은 **① 우심실 후부하 증가로 인한 우심실 동심원성 비대**입니다.
폐동맥판 협착으로 인해 우심실이 혈액을 폐동맥으로 내보내기 위해 더 큰 압력을 발생시켜야 해요. 이 지속적인 후부하 증가에 적응하기 위해 우심실 근육벽이 두꺼워지는데, 이를 동심원성 비대(Concentric Hypertrophy)라고 불러요. 심실 내강 크기는 변하지 않거나 오히려 줄어들 수 있어요. 문제에서 "우심실 수축기 압력이 상승하고 있다"는 설명이 바로 후부하 증가를 뒷받침하는 증거예요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! ②번 "우심실 전부하 증가로 인한 우심실 용적 증가"는 틀린 설명이에요. 전부하(Preload)는 심실 이완기 말의 혈액량(용적)에 의한 심근 섬유의 신장 정도를 말하는데, 협착은 주로 후부하를 증가시켜요. 심한 협착이 오래 지속되면 우심실 기능이 떨어져 삼첨판 역류가 생길 수 있고, 이로 인해 전부하가 증가할 수는 있지만, 문제의 핵심 병태생리는 후부하 증가예요.
③번 "좌심실 전부하 감소로 인한 심박출량 감소"는 폐동맥판 협착과 직접적인 관련이 적어요. 협착이 심해져 우심실에서 폐로 가는 혈류가 현저히 감소하면(심한 협착), 결국 좌심실로 돌아오는 혈액(전부하)도 줄어들어 심박출량이 감소할 수는 있지만, 이는 후기 합병증에 해당하고, 문제에서 묻는 기본적인 병태생리는 아니에요.
④번 "폐혈류량 증가로 인한 폐울혈"은 오히려 반대 상황이에요. 폐동맥판 협착은 폐로 가는 혈류를 **감소**시켜요. 폐울혈(Pulmonary congestion)은 좌심부전이나 승모판 협착 등에서 주로 발생하는 소견이에요.
⑤번 "대동맥 판막 역류로 인한 맥박압 증가"는 완전히 다른 질환인 대동맥판 폐쇄부전(Aortic Regurgitation)의 특징이에요. 문제의 소견과 무관해요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
판막 질환의 병태생리는 협착(Stenosis) vs 폐쇄부전(Regurgitation)으로 크게 구분해 이해해야 해요.

| 구분 | 주요 영향 | 심실 변화 |
| --- | --- | --- |
| 판막 협착 | 후부하 증가 | 동심원성 비대 (벽 두꺼워짐) |
| 판막 폐쇄부전 | 전부하 증가 (역류된 혈액 포함) | 이심성 비대(Eccentric Hypertrophy) (심실 용적 증가 & 벽 두꺼워짐) |

개념 정리
폐동맥판 협착 → 우심실 후부하 증가 → 우심실 수축기 압력 상승 → 우심실 벽 두꺼워짐(동심원성 비대) → 장기간 지속 시 우심실 기능 부전 가능성.

한눈에 비교!

| 판막 | 협착 시 주요 병태생리 | 폐쇄부전 시 주요 병태생리 |
| --- | --- | --- |
| 폐동맥판 | 우심실 후부하 ↑ → 동심원성 비대 | 우심실 전부하 ↑ → 이심성 비대 |
| 대동맥판 | 좌심실 후부하 ↑ → 동심원성 비대 | 좌심실 전부하 ↑ → 이심성 비대 |
| 승모판 | 좌심방 압력 ↑ → 폐울혈, 좌심방 비대 | 좌심실 전부하 ↑ → 이심성 비대 |

약리기전 포인트
폐동맥판 협착의 약물 치료는 제한적이에요. 중증인 경우 시술(풍선판막성형술)이나 수술이 필요해요. 약물은 우심실 부전이 동반된 경우 이뇨제(Diuretics)를 사용해 전부하를 줄이거나, 심장 수축력을 지원하기 위해 도파민(Dopamine), 도부타민(Dobutamine) 같은 강심제(Inotropic agents)를 사용할 수 있어요.

암기 팁
"협착은 **뒤**에서 막힌다 → **후**부하 증가"로 연상하세요. "동그란(同心圓) 비대"는 벽이 두꺼워져 동그랗게 보인다는 이미지로!

국시 빈출 포인트
판막 질환의 청진 소견(잡음의 위치, 시기, 방사)과 그에 따른 병태생리를 연결하는 문제가 자주 나와요. 특히 협착 vs 폐쇄부전에 따른 심실 변화(동심원성 vs 이심성 비대)는 반드시 구분할 수 있어야 해요.

기출 변형 주의!
"폐동맥판 협착 환자에게 이뇨제를 투여할 때 주의해야 할 점은?" 같은 형태로 변형 출제될 수 있어요. 과도한 전부하 감소는 우심실 충만을 더욱 악화시켜 심박출량을 급격히 떨어뜨릴 수 있으므로 주의가 필요해요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"폐동맥판 협착으로 진단받은 70대 남성 환자가 약국을 방문해요. 그는 최근 다리가 붓고, 쉽게 피로를 느끼며, 약간의 호흡곤란을 호소하고 있어요. 그의 처방전에는 심장 부종 관리를 위한 루프 이뇨제 푸로세마이드(Furosemide)가 포함되어 있습니다. 약사는 어떤 점을 확인하고 복약지도를 해야 할까요?"

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
핵심! 폐동맥판 협착 환자에서 이뇨제 사용은 매우 신중해야 해요.
1. **처방 검수(DUR)**: 환자의 현재 증상(부종, 호흡곤란)이 우심실 부전으로 인한 것인지 확인해야 해요. 이뇨제는 전부하를 줄여 우심실 충만압을 낮추어 증상을 완화시킬 수 있어요.
2. **문제 평가(Evaluation)**: 그러나 과도한 이뇨는 전부하를 지나치게 감소시켜, 이미 협착으로 인해 혈액을 밀어내기 힘든 우심실의 심박출량을 더욱 떨어뜨릴 위험이 있어요. 이는 저혈압(Hypotension), 실신(Syncope), 또는 신장 기능 악화를 초래할 수 있어요.
3. **복약지도(Counseling)**: 환자에게 다음과 같은 사항을 꼭 지도해야 해요.
- 체중을 매일 아침 공복에 측정하여 기록하도록 교육해요. 급격한 체중 감소(예: 1-2kg/일)는 과도한 이뇨를 의미할 수 있어요.
- 어지러움, 실신감, 극심한 피로감 같은 저혈압 증상이 나타나면 즉시 의사에게 연락하도록 해요.
- 처방된 용량을 정확히 지키고, 스스로 약을 늘리지 말아야 한다는 점을 강조해요.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
이러한 환자들은 치료약물농도감시(TDM)가 필요한 디곡신(Digoxin)을 함께 복용할 수 있어요. 디곡신과 이뇨제(특히 칼륨 배설성 이뇨제)의 병용은 저칼륨혈증(Hypokalemia)을 유발해 디곡신의 독성을 증가시킬 수 있으므로 전해질 모니터링이 필수적이에요.

복약지도 프로토콜
- **필수 확인 사항**: 현재 체중, 부종 정도, 혈압, 혈청 전해질(특히 칼륨, 나트륨) 수치.
- **복용 타이밍**: 푸로세마이드는 보통 아침에 복용하여 야간 빈뇨를 방지해요.
- **식이 주의**: 염분 제한 식이를 함께 시행하는 것이 중요해요. 그러나 이뇨제와 함께 칼륨 보충제나 ACE 억제제를 복용 중이라면 고칼륨혈증(Hyperkalemia)에 주의해야 해요.

선배 약사의 한마디
"판막 질환은 구조적 문제이기 때문에 약물 치료는 증상 조절에 불과해요. 약사의 역할은 환자가 처방된 약으로 인해 오히려 상태가 악화되지 않도록 세심하게 모니터링하고 교육하는 거예요. '협착=후부하 증가'라는 기본 원리를 이해하면, 왜 이 환자에게 이뇨제를 함부로 조절하면 안 되는지 자연스럽게 알 수 있답니다. 병태생리 공부가 임상 판단력의 기초가 돼요!"

## 핵심 개념

- **폐동맥판 협착 (Pulmonary Valve Stenosis)** — 우심실에서 폐동맥으로 혈액이 흐르는 통로인 폐동맥판이 좁아져 혈류에 장애를 주는 선천성 또는 후천성 질환.
- **후부하** — 심실이 수축기 동안 대동맥이나 폐동맥으로 혈액을 배출할 때 극복해야 하는 저항(압력). 판막 협착, 고혈압 등으로 증가함.
- **동심원성 비대 (Concentric Hypertrophy)** — 심실 벽이 두꺼워지지만 심실 내강 크기는 변하지 않거나 줄어드는 형태의 비대. 주로 후부하 증가(예: 판막 협착, 고혈압)에 대한 적응 현상.
- **전부하** — 심실 이완기 말의 혈액량(용적)에 의해 결정되는 심근 섬유의 초기 신장 정도. 판막 폐쇄부전, 체액 과다 등으로 증가함.
- **제2음 분리 (Splitting of S2)** — 심장의 제2심음(S2)이 대동맥판 폐쇄음(A2)과 폐동맥판 폐쇄음(P2)으로 나뉘어 들리는 현상. 폐동맥판 협착에서는 P2가 지연되어 분리가 더 두드러지게 들릴 수 있음.

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