# 65세 남성이 갑작스러운 심계항진과 함께 혈압 저하를 보이고 있다. 심전도에서 심박수 180회/분의 규칙적인 좁은 QRS파 빈맥이 관찰되었다. 다음 중 가장 가능성이 높은 진단은?

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> language: ko  
> subject: 심혈관계 병태생리

## 문제

65세 남성이 갑작스러운 심계항진과 함께 혈압 저하를 보이고 있다. 심전도에서 심박수 180회/분의 규칙적인 좁은 QRS파 빈맥이 관찰되었다. 다음 중 가장 가능성이 높은 진단은?

환자는 2년 전 심근경색 병력이 있으며, 베타차단제를 복용 중이다. 심전도에서 RP간격이 QRS간격보다 길고, 역행성 P파가 관찰된다.

## 보기

1. 심실빈맥
2. 동성빈맥
3. 심방빈맥
4. 심방세동
5. 심실상부빈맥 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

규칙적인 좁은 QRS파 빈맥에서 RP간격이 QRS간격보다 길고 역행성 P파가 보이는 경우는 심실상부빈맥(AVNRT 또는 AVRT)을 시사한다. 혈역학적 불안정성이 있으므로 즉각적인 약물치료 또는 전기적 치료가 필요하다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 부정맥(Arrhythmia)의 감별진단을 묻는 문제예요. 환자의 증상, 과거력, 그리고 가장 중요한 심전도(Electrocardiogram, ECG) 소견을 종합적으로 분석해야 정답을 찾을 수 있어요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 문제의 핵심은 좁은 QRS파(Narrow QRS complex) 빈맥의 감별이에요. 좁은 QRS파는 심실상부(심방이나 방실결절)에서 기원한 빈맥을 의미해요. 여기에 추가적인 심전도 소견인 RP간격이 QRS간격보다 길다(Long RP tachycardia)와 역행성 P파(Retrograde P wave)가 진단의 결정적 단서를 제공해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답은 ⑤ 심실상부빈맥(Supraventricular Tachycardia, SVT)이에요. 그 이유는 다음과 같아요.
1. 핵심! **좁은 QRS파**: 심실 기원의 빈맥(예: 심실빈맥)은 일반적으로 넓은(wide) QRS파를 보여요. 좁은 QRS파는 심실상부 기원을 강력히 시사합니다.
2. **RP간격 > QRS간격 (Long RP tachycardia)**: 이는 P파가 QRS파 다음에 비교적 늦게 나타나는 패턴이에요. 방실결절 회귀성 빈맥(AV Nodal Reentrant Tachycardia, AVNRT)의 일반적인 형태(typical, slow-fast type)에서는 RP간격이 매우 짧아요. 반면, 방실 회귀성 빈맥(AV Reentrant Tachycardia, AVRT)이나 심방빈맥(Atrial Tachycardia) 등 다른 SVT에서 Long RP 패턴이 관찰될 수 있어요.
3. **역행성 P파**: 심방에서 심실로의 정상 전도 방향(심방 탈분극 → P파)과 반대로, 심실에서 심방으로 역행 전도가 일어나면 그에 따른 P파가 역행성으로 나타나요. 이는 재진입 회로(Reentry circuit)를 포함하는 SVT(특히 AVRT, 때로는 AVNRT)에서 특징적으로 관찰됩니다.
4. **과거력**: 심근경색 병력과 베타차단제 복용은 부정맥의 기저 원인을 제공할 수 있지만, 특정 SVT를 배제하거나 지지하는 직접적 증거는 아니에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
① 혼동 주의! 심실빈맥(Ventricular Tachycardia, VT): 심실빈맥은 대부분 넓은 QRS파(Wide QRS complex)를 보이며, 혈역학적 불안정성이 흔해요. 문제에서 '좁은 QRS파'라고 명시되어 있으므로 VT는 가능성이 매우 낮습니다.
② 동성빈맥(Sinus Tachycardia): 이는 심장의 정상적인 페이스메이�러인 동방결절에서 발생하는 생리적 반응이에요. 심전도에서 정상적인 모양의 P파가 각 QRS파 앞에 규칙적으로 존재하며, RP간격이 짧고 역행성 P파는 관찰되지 않아요.
③ 심방빈맥(Atrial Tachycardia): Long RP tachycardia의 원인이 될 수 있어요. 그러나 심방빈맥에서 P파의 모양은 정상 동성 P파와 다르지만(이소성), 일반적으로 역행성 P파는 관찰되지 않아요. 문제의 '역행성 P파' 소견은 AVRT를 더 강력히 시사합니다.
④ 심방세동(Atrial Fibrillation, AF): 심방세동은 불규칙적으로 불규칙한(Irregularly irregular) 심실 반응을 보이며, 명확한 P파가 없고 기저선에 미세한 f파가 관찰돼요. 문제에서는 '규칙적인' 빈맥이라고 했으므로 AF는 배제됩니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**:
- 심실상부빈맥(SVT)은 심실 위쪽(심방, 방실결절, 부속 경로)에서 기원하는 빈맥의 총칭이에요. 주요 하위 유형으로는 AVNRT, AVRT, 심방빈맥 등이 있어요.
- AVNRT는 방실결절 내에 존재하는 빠른 경로(Fast pathway)와 느린 경로(Slow pathway) 사이의 재진입에 의해 발생해요. Typical AVNRT에서는 RP간격이 매우 짧아서 P파가 QRS파에 묻혀 보이거나 바로 뒤에 나타나요.
- AVRT는 방실결절과 켄트속(Kent bundle) 같은 부속 경로(Accessory pathway) 사이에 재진입 회로가 형성되어 발생해요. 역행성 P파가 흔히 관찰되며, RP간격은 부속 경로의 전도 속도에 따라 다양할 수 있어요.

개념 정리: 좁은 QRS 빈맥(Narrow QRS Tachycardia)의 감별 포인트

| 진단 | 심박동수 | 리듬 | P파 소견 | RP간격 | 기타 특징 |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 동성빈맥 | 보통 100-180 | 규칙적 | 정상, 각 QRS 앞에 있음 | 정상(~짧음) | 기저 질환(발열, 빈혈 등) 반응 |
| 심방빈맥 | 150-250 | 규칙적 | 이소성, 정상과 다름 | 가변적 (종종 Long RP) | Warm-up/Cool-down 현상 |
| AVNRT (Typical) | 150-250 | 규칙적 | 역행성, 종종 QRS에 묻힘 | 매우 짧음 | 갑작스런 시작/종료 |
| AVRT (Orthodromic) | 150-250 | 규칙적 | 역행성, ST-T에 위치 | 가변적 (Short/Long) | WPW 증후군과 관련 |
| 심방세동 | 불규칙 | 불규칙적 | 없음 (f파만) | 해당 없음 | 혈전 색전증 위험 높음 |

한눈에 비교!: 주요 부정맥의 심전도 특징
- **좁은 QRS + 규칙적**: 동성빈맥, 심방빈맥, AVNRT, AVRT
- **좁은 QRS + 불규칙적**: 심방세동, 심방조동(가변적 차단), 다초점성 심방빈맥
- **넓은 QRS + 규칙적**: 심실빈맥, SVT에 동반된 속차단, 부속경로를 통한 전도
- **넓은 QRS + 불규칙적**: 심방세동 + 속차단, 다형성 심실빈맥

약리기전 포인트: 부정맥의 약물 치료
- 베타차단제(Beta-blockers): 동방결절 자동능 감소, 방실결절 전도 속도 감소. SVT 예방 및 심실율 조절에 사용.
- 칼슘통로차단제(CCBs, Verapamil/Diltiazem): 방실결절 전도 억제. 급성 SVT 전환 또는 심실율 조절에 사용.
- 항부정맥제(Vaughan Williams 분류): Class Ia/b/c(나트륨통로 차단), Class III(칼륨통로 차단, Amiodarone 등), Class IV(칼슘통로 차단).

암기 팁
- "좁으면 위(上), 넓으면 심실" : 좁은 QRS → 심실상부빈맥(SVT), 넓은 QRS → 심실빈맥(VT) 의심.
- "역행 P는 재진입의 신호" : 역행성 P파는 심방으로의 역행 전도를 의미하며, AVRT나 AVNRT 같은 재진입 메커니즘을 시사해요.

국시 빈출 포인트
1. 좁은 QRS 빈맥 vs 넓은 QRS 빈맥의 감별은 필수 출제 포인트.
2. AVNRT의 전형적 소견(갑작스런 시작/종료, 매우 짧은 RP간격).
3. 심방세동의 심전도 특징(불규칙한 리듬, f파, absent P wave).

기출 변형 주의!
- "혈역학적으로 불안정한 좁은 QRS 빈맥 환자에게 가장 먼저 시행해야 할 치료는?" → 정답: 동기화성 심장전기충격(Synchronized Cardioversion).
- "WPW 증후군이 있는 환자에서 발생한 빈맥의 치료로 금기인 약물은?" → 정답: 디곡신(Digoxin), 베라파밀(Verapamil) (부속 경로 전도를 촉진해 심실빈박을 유발할 수 있음).

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: "약국에 방문한 70대 여성 환자가 '심장이 뛰는 소리가 들리고 갑자기 숨이 차서 응급실을 갔었어요. 의사선생님이 심전도 검사를 하더니 무슨 '에스브이티'라고 하시고, 약을 새로 처방해 주셨어요. 이 약을 어떻게 먹어야 하나요?'라고 질문합니다. 처방전에는 메토프롤롤(Metoprolol)이 기재되어 있습니다."

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**:
1. **처방 검수(DUR)**: 환자의 과거력(심부전, 천식, 서맥 등)을 확인하여 베타차단제 사용이 적절한지 평가합니다. 특히 천식 병력이 있다면 선택적 베타1 차단제라도 주의가 필요해요.
2. **복약지도(Counseling)**:
- 핵심! "이 약은 심장이 너무 빠르게 뛰는 것을 조절하고, 앞으로 그런 증상이 다시 발생하는 것을 예방하는 역할을 해요."
- 용법: "처방된 대로 규칙적으로 복용하셔야 효과를 유지할 수 있어요. 증상이 없어져도 갑자기 약을 끊지 마세요."
- 부작용: "처음 복용할 때는 어지러움, 피로감, 서맥(느린 맥박)이 나타날 수 있어요. 만약 맥박이 분당 50회 미만으로 매우 느려지거나, 호흡곤란이 심해지면 즉시 병원에 연락하세요."
- 상호작용: "다른 혈압약, 심장약과 함께 복용할 때는 더 강력한 혈압 강하 효과가 나타날 수 있으니, 기립성 저혈압(일어날 때 어지러움)에 주의하세요."
3. **생활 관리 지침**: 카페인, 알코올, 흡연은 부정맥을 유발하거나 악화시킬 수 있으므로 제한을 권고합니다. 규칙적인 수면과 스트레스 관리도 중요해요.

복약지도 프로토콜: 베타차단제(Beta-blockers) 복약지도 필수 사항
- **복용 타이밍**: 대부분 식사와 관계없이 복용 가능. 그러나 위장 장애가 있다면 식후 복용을 권장.
- **복용 중단 금지**: 갑작스런 중단은 반동성 빈맥(Rebound tachycardia)이나 협심증 악화를 유발할 수 있음.
- **모니터링**: 심박수(맥박), 혈압을 정기적으로 체크할 것 교육. 서맥(Bradycardia,

## 핵심 개념

- **심실상부빈맥 (Supraventricular Tachycardia, SVT)** — 심실 위쪽(심방, 방실결절, 부속 경로)에서 기원하는 빈맥의 총칭. 좁은 QRS파, 규칙적인 리듬이 특징이며, AVNRT, AVRT, 심방빈맥 등이 포함됩니다.
- **좁은 QRS파 (Narrow QRS Complex)** — 심전도에서 QRS파의 지속시간이 0.12초(120ms) 미만인 경우. 심실상부(심방/방실결절)에서 기원한 박동이 정상적인 히스속-퍼킨계 시스템을 통해 빠르게 전도되어 발생하며, 심실상부빈맥을 시사합니다.
- **RP간격 (RP Interval)** — 심전도에서 QRS파의 시작점부터 다음 P파의 시작점까지의 간격. Long RP tachycardia(RP > PR)와 Short RP tachycardia(RP < PR)로 구분되며, 부정맥의 재진입 회로 위치를 추정하는 데 중요한 단서를 제공합니다.
- **역행성 P파 (Retrograde P Wave)** — 심방으로의 역행 전도에 의해 발생하는 P파. 정상 동성 P파와 모양이 다르며, 보통 II, III, aVF 유도에서 음성(-)으로 나타납니다. 방실 재진입성 빈맥(AVRT, AVNRT)에서 흔히 관찰됩니다.
- **방실 회귀성 빈맥 (Atrioventricular Reentrant Tachycardia, AVRT)** — 방실결절과 켄트속 같은 부속 경로 사이에 형성된 재진입 회로에 의해 발생하는 심실상부빈맥. 역행성 P파가 흔하며, WPW 증후군과 관련이 있습니다. Orthodromic(정행)과 Antidromic(역행) 형태로 나뉩니다.

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