# 고도의 AV 차단(complete heart block) 환자에서 일시적 심박동기(temporary pacemaker) 삽입 전 혈역학적 불안정성을 개선하기 위해 투여할 수 있는 약물로 부적절한 것은?

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> subject: 심혈관계 병태생리

## 문제

고도의 AV 차단(complete heart block) 환자에서 일시적 심박동기(temporary pacemaker) 삽입 전 혈역학적 불안정성을 개선하기 위해 투여할 수 있는 약물로 부적절한 것은?

## 보기

1. 아트로핀(atropine) 0.5~1mg IV
2. 에피네프린(epinephrine) 저용량 지속 정맥 주입
3. 도부타민(dobutamine) 지속 정맥 주입
4. 이소프로테레놀(isoproterenol) 지속 정맥 주입
5. 베타차단제 IV 투여 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

고도의 AV 차단에서 심박수가 저하되어 혈역학적 불안정성이 발생한 경우, 심박수를 증가시키기 위해 아트로핀, 에피네프린, 도부타민, 이소프로테레놀 등을 사용한다. 베타차단제는 심박수를 더욱 감소시키므로 절대 금지된다. 심박동기 삽입이 정의적 치료이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 고도 방실 차단(Complete AV Block)이라는 긴급 상황에서의 약물 치료 원칙을 묻고 있어요. 방실 차단은 심방에서 심실로의 전기 신호 전도가 지연되거나 차단되는 상태로, 고도 차단 시 심실이 독립적으로 저빈도의 맥박을 생성하게 되어 서맥(Bradycardia)과 혈역학적 불안정성을 초래합니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
고도 방실 차단으로 인한 혈역학적 불안정성(저혈압, 실신, 심인성 쇼크 등)은 심박출량(Cardiac Output)의 급격한 감소가 원인이에요. 심박출량은 심박수와 박출량의 곱이므로, 이 상황에서 가장 시급한 치료 목표는 핵심! **심박수를 증가**시켜 심박출량을 유지하는 것이에요. 약물 치료는 일시적 심박동기(Temporary Pacemaker) 삽입 전까지 시간을 벌기 위한 교감신경계 자극에 초점을 맞춥니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 ⑤번 '베타차단제 IV 투여'입니다. 베타차단제(Beta-blockers)는 베타-1 아드레날린 수용체를 차단하여 심박수와 심근 수축력을 감소시키는 약물이에요. 이미 서맥으로 인해 혈역학이 불안정한 환자에게 투여하면 심박수를 더욱 떨어뜨려 상황을 악화시키고, 심인성 쇼크를 유발할 수 있어 절대 금기(Absolute Contraindication)입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 아트로핀(Atropine): 부교감신경 억제제로, SA node와 AV node의 자동능을 증가시켜 심박수를 상승시키는 1차 선택약물입니다. 그러나 심장 이식 후 또는 하위 심실 차단에는 효과가 제한적일 수 있어요.

② 에피네프린(Epinephrine): 알파(α) 및 베타(β) 수용체 효능약으로, β1 작용을 통해 심박수와 수축력을 증가시킵니다. 저용량 지속 정맥 주입은 혈역학적 지지에 사용될 수 있어요.

③ 도부타민(Dobutamine): 주로 β1 수용체 효능약으로, 심근 수축력을 현저히 증가시키고 심박수도 적당히 증가시킵니다. 심인성 쇼크 치료에 사용됩니다.

④ 이소프로테레놀(Isoproterenol): 혼동 주의! 비선택적 베타 수용체 효능약(β1, β2)으로, 강력한 심박수 증가 효과가 있어 서맥 치료에 역사적으로 사용되었으나, 부정맥 유발 위험과 말초 혈관 확장으로 인한 저혈압 위험이 있어 현재는 제한적으로 사용됩니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
이 상황에서의 최종적이고 확실한 치료는 일시적 또는 영구적 심박동기(Pacemaker) 삽입이에요. 약물 치료는 그 전까지의 교감신경계 자극을 통한 'Bridge therapy' 역할을 합니다. 또한, 서맥의 원인이 베타차단제, 칼슘통로차단제(디곡신 등) 과다복용일 경우, 해당 약물의 효과를 중화시키는 특이적 해독제(예: 글루카곤, 칼슘 제제, 디곡신 특이 항체) 사용을 고려해야 해요.

개념 정리

| 상황 | 고도 방실 차단 + 혈역학적 불안정 |
| --- | --- |
| 주요 병태생리 | 심실 박동수 저하 → 심박출량 감소 → 저혈압, 기관 관류 부전 |
| 1차 치료 목표 | 심박수 증가를 통한 심박출량 유지 |
| 약물 치료 원칙 | 교감신경계 자극 (베타-1 수용체 효능 또는 부교감신경 억제) |
| 정의적 치료 | 심박동기(Pacemaker) 삽입 |

한눈에 비교!

| 약물 | 주요 수용체 작용 | 심혈관계 효과 | 이 상황에서의 역할 |
| --- | --- | --- | --- |
| 아트로핀 | 무스카린(M) 수용체 길항 | 심박수 증가(주) | 1차 선택, 부교감신경 차단 |
| 에피네프린 | α1, β1, β2 효능 | 심박수↑, 수축력↑, 혈관수축 | 저용량 지속주입으로 지지 |
| 도부타민 | β1 > β2 효능 | 수축력↑↑, 심박수 약간↑ | 수축력 증강에 유리 |
| 이소프로테레놀 | β1 = β2 효능 | 심박수↑↑, 수축력↑, 혈관확장 | 심박수 증가 효과 큼, 저혈압 주의 |
| 베타차단제 | β1 길항 (주) | 심박수↓, 수축력↓ | 금기 |

약리기전 포인트
서맥 치료 약물들은 대부분 심장의 자동능과 전도 속도를 증가시키는 방향으로 작용해요. 아트로핀은 SA node의 부교감신경 긴장도를 낮추고, 베타 효능약(에피네프린, 도부타민, 이소프로테레놀)은 cAMP를 증가시켜 세포 내 칼슘 유입을 촉진하여 자동능과 수축력을 높입니다.

암기 팁
"**서맥엔 업(Up), 다운(Down) 금지!**"

- Up(증가)시키는 약물: 아트로핀, 에피네프린, 도부타민, 이소프로테레놀 (교감신경 Up 또는 부교감신경 Down)

- Down(감소)시키는 약물: 베타차단제, 칼슘통로차단제(일부), 디곡신 (절대 금기!)

국시 빈출 포인트
고도 방실 차단의 치료는 핵심! **혈역학적 불안정성 유무**에 따라 결정돼요. 불안정할 경우: **아트로핀 → 교감신경 효능약 → 심박동기**의 순서로 접근한다는 점을 기억하세요. 반대로, 혈역학적으로 안정된 서맥은 경과 관찰만 할 수도 있어요.

기출 변형 주의!
"디곡신(Digoxin) 중독으로 인한 고도 방실 차단 환자"라는 조건이 추가될 수 있어요. 이 경우 아트로핀은 1차 선택이지만, 디곡신 특이 항체(Fab fragment)가 근본적인 해독 치료라는 점을 함께 묻는 문제가 출제될 수 있습니다.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"약국에 방문한 75세 남성 환자가 어지러움과 피로감을 호소합니다. 혈압을 측정해보니 85/50 mmHg로 낮고, 맥박이 분당 35회로 매우 느립니다. 가족이 말하기를 최근 실신을 한 번 했다고 합니다. 환자는 고혈압 치료를 위해 메토프롤롤(Metoprolol)을 복용 중입니다. 이 상황에서 약사는 어떻게 대처해야 할까요?"

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1. **응급 상황 인지**: 증상(실신, 어지러움)과 활력 징후(심한 서맥, 저혈압)는 고도 방실 차단으로 인한 혈역학적 불안정을 강력히 시사합니다. 이는 즉각적인 응급의료가 필요한 상황입니다.

2. **즉시 행동**: 환자에게 누운 자세를 취하게 하고, 핵심! **119에 신속히 연락하여 응급실로 이송**을 조치해야 합니다. 약사는 환자 상태를 설명하고, 복용 중인 약물(메토프롤롤)을 알려줍니다.

3. **원인 약물 확인**: 베타차단제인 메토프롤롤이 서맥의 주요 원인일 가능성이 매우 높습니다. 응급실에서는 아트로핀 투여, 일시적 심박동기 삽입을 고려하며, 필요시 베타차단제 효과를 중화하기 위한 약물(글루카곤 등)을 사용할 수 있습니다.

4. **추후 관리**: 환자가 회복된 후, 처방의와 상담하여 베타차단제의 지속 여부 또는 용량 조정, 또는 다른 종류의 고혈압 치료제로의 변경을 논의해야 합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 베타차단제 복용 환자에게는 서맥, 피로, 호흡곤란(천식 환자에서의 기관지 수축 유발) 증상에 대한 교육이 필수적입니다.

- 신장 기능 저하 환자에서 주로 배설되는 베타차단제(예: 아테놀롤(Atenolol))는 용량 조정이 필요합니다.

- 베타차단제의 급격한 중단은 반동성 고혈압이나 협심증 악화를 초래할 수 있으므로, 중단 시 서서히 감량해야 합니다.

복약지도 프로토콜
**베타차단제 복용 환자에게 꼭 확인할 사항:**

1. **맥박 측정**: 매일 아침 맥박을 측정하도록 교육. 분당 50~60회 미만이거나 증상이 있으면 의사/약사에게 알리기.

2. **금기 증상**: 현기증, 실신, 심한 피로, 호흡곤란 발생 시 즉시 의료진 상담.

3. **복용 시간**: 식사와 관계없이 규칙적으로 복용. 저혈압을 유발할 수 있으므로 취침 전 복용을 고려.

4. **약물 중단**: 절대 갑자기 끊지 말 것.

선배 약사의 한마디
"서맥을 호소하는 환자를 만났을 때, 약사가 가장 먼저 해야 할 일은 '혈역학적으로 안정된가?'를 판단하는 것이에요. 맥박과 혈압을 재보는 것은 기본 중의 기본! 안정적이지 않다면, 그것은 더 이상 복약지도의 영역이 아니라 **응급 중재의 영역**이에요. 약물이 원인일 수 있다는 생각을 항상 가지고, 환자의 증상과 복용 약물 리스트를 빠르게 연결하는 훈련이 중요해요. 국시 공부도 마찬가지예요, '이 약을 투여하면 어떤 생리적 효과가 나오는가'를 머릿속에서 시뮬레이션하는 습관을 들이세요!"

## 핵심 개념

- **고도 방실 차단 (Complete AV Block)** — 심방에서 심실로의 전기 신호 전도가 완전히 차단되어 심방과 심실이 각각 독립적으로 박동하는 상태. 심실 박동수가 매우 느려 혈역학적 불안정을 초래할 수 있음.
- **아트로핀** — 무스카린(M) 아세틸콜린 수용체 길항제. 부교감신경 긴장도를 낮추어 SA node의 자동능을 증가시켜 심박수를 상승시키는, 혈역학적 불안정 서맥의 1차 약물 치료제.
- **베타차단제 (Beta-blockers)** — 베타 아드레날린 수용체(주로 β1)를 차단하여 심박수, 심근 수축력, 심전도 전도 속도를 감소시키는 약물군. 서맥이나 혈역학적 불안정이 있는 환자에게는 금기.
- **혈역학적 불안정 (Hemodynamic Instability)** — 심박출량이 감소하여 주요 장기로의 관류가 부족해져 발생하는 상태. 저혈압, 의식저하, 흉통, 호흡곤란, 사지 냉감 등의 증상을 동반하며, 즉각적인 치료가 필요함.
- **일시적 심박동기 (Temporary Pacemaker)** — 경정맥을 통해 심장 내에 일시적으로 전극 도체를 삽입하여 외부에서 전기 자극을 주어 심박수를 조절하는 장치. 고도 방실 차단 등으로 인한 혈역학적 불안정 서맥의 정의적 치료법.

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