# 우심부전의 원인 중 폐고혈압으로 인한 메커니즘을 설명하는 것으로 가장 적절한 것은?

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> subject: 심혈관계 병태생리

## 문제

우심부전의 원인 중 폐고혈압으로 인한 메커니즘을 설명하는 것으로 가장 적절한 것은?

## 보기

1. 좌심실 사출분율 증가 → 폐정맥 압력 감소 → 우심실 부담 증가 → 우심부전
2. 교감신경 억제 → 심박수 감소 → 심박출량 감소 → 우심부전
3. 신장 나트륨 배설 증가 → 혈액량 감소 → 우심실 관류 압 저하 → 우심부전
4. 폐혈관 저항 감소 → 우심실 전부하 감소 → 우심박출량 감소 → 우심부전
5. 폐혈관 저항 증가 → 우심실 후부하 증가 → 우심실 수축력 저하 → 우심부전 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

폐고혈압(pulmonary hypertension)은 폐혈관 저항을 증가시켜 우심실의 후부하를 높인다. 우심실이 증가된 후부하에 대항하여 수축해야 하므로 우심실 벽이 두꺼워지고, 결국 우심실 수축력이 저하되어 우심부전이 발생한다. 이를 우심부전의 이차적 원인이라 한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 우심부전(Right-sided Heart Failure)의 주요 원인 중 하나인 폐고혈압(Pulmonary Hypertension)이 어떤 병태생리적 경로를 통해 심부전을 유발하는지 묻는 문제예요. 심장의 구조와 혈역학적 부하 개념을 정확히 이해해야 해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 심장의 부하(Load)에는 두 가지가 있어요. 심실이 이완기에 받는 혈액량에 의한 전부하(Preload)와, 심실이 수축기에 대동맥이나 폐동맥의 압력을 극복하며 혈액을 밀어내야 하는 저항인 후부하(Afterload)예요. 폐고혈압은 폐동맥의 압력이 비정상적으로 높아진 상태로, 이는 우심실이 혈액을 폐로 밀어넣을 때 극복해야 하는 후부하가 증가함을 의미해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답인 ⑤번은 이 기전을 정확히 설명하고 있어요. "폐혈관 저항 증가 → 우심실 후부하 증가 → 우심실 수축력 저하 → 우심부전"이라는 경로는, 폐고혈압의 정의(폐혈관 저항 증가)로 시작해, 그 결과로 우심실의 후부하가 증가하고, 장기간의 과부하로 인해 심근이 피로해지고 확장되며 수축력(Contractility)이 떨어져 결국 우심부전에 이르는 과정을 잘 보여줘요. 이는 핵심! 우심부전의 고전적인 2차적 원인(Secondary Cause) 경로예요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

혼동 주의! ①번 "좌심실 사출분율 증가 → 폐정맥 압력 감소 → 우심실 부담 증가 → 우심부전": 이는 논리적 모순이에요. 좌심실 사출분율(LVEF)이 증가하면 좌심실 기능이 좋다는 뜻이며, 일반적으로 폐정맥 압력을 낮춰 우심실 부담을 줄이는 방향으로 작용해요. 우심부전을 설명하는 경로가 아니에요.

②번 "교감신경 억제 → 심박수 감소 → 심박출량 감소 → 우심부전": 교감신경계는 심부전이 발생하면 오히려 보상 기전으로 활성화돼요. 억제가 원인이 되는 경로는 설명되지 않으며, 이는 심부전의 결과나 치료의 효과를 설명할 수는 있어도 원인으로는 부적절해요.

③번 "신장 나트륨 배설 증가 → 혈액량 감소 → 우심실 관류 압 저하 → 우심부전": 이는 전형적인 저혈량(Hypovolemia)이나 쇼크(Shock)의 경로에 가까워요. 혈액량 감소는 전부하를 감소시켜 심박출량을 줄이지만, 폐고혈압과 같은 후부하 증가 메커니즘과는 정반대 방향이에요.

④번 "폐혈관 저항 감소 → 우심실 전부하 감소 → 우심박출량 감소 → 우심부전": 문제의 전제는 "폐고혈압으로 인한" 메커니즘이에요. 폐고혈압은 폐혈관 저항이 **증가**하는 상태이므로, 저항이 "감소"한다는 설명 자체가 전제를 반대로 해석한 것이에요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 우심부전의 원인은 크게 1) 우심실 자체의 문제(심근경색, 심근병증), 2) 우심실의 부하 증가(폐고혈압, 폐색전증, 삼첨판/폐동맥판 질환)로 나눌 수 있어요. 폐고혈압은 후부하 증가의 대표적인 예죠. 반면, 좌심부전이 진행되어 폐울혈(Pulmonary congestion)이 생기고, 이로 인해 반사적으로 폐혈관이 수축하여 이차적으로 폐고혈압과 우심부전을 유발하는 경우도 흔해요(이를 우심부전의 가장 흔한 원인으로 보기도 해요).

개념 정리

| 구분 | 전부하(Preload) | 후부하(Afterload) |
| --- | --- | --- |
| 정의 | 심실 이완 말기의 벽 장력 (심실에 채워진 혈액량) | 심실이 수축기에 극복해야 하는 혈관 저항 |
| 좌심실 | 대정맥 환류, 혈액량 | 대동맥 압력, 전신혈관저항(SVR) |
| 우심실 | 전신정맥 환류 | 폐동맥 압력, 폐혈관저항(PVR) |
| 폐고혈압 영향 | 간접적 영향 | 직접적 증가 → 우심부전 주원인 |

약리기전 포인트
폐고혈압 치료제는 이 후부하를 감소시키는 것을 목표로 해요. 주요 약물군에는 엔도텔린 수용체 길항제(ERA, 예: 보센탄 Bosentan), 포스포디에스테라제-5 억제제(PDE5 inhibitor, 예: 실데나필 Sildenafil), 프로스타사이클린 유사체(예: 에포프로스테놀 Epoprostenol) 등이 있어요. 이들은 각각 폐혈관을 확장시켜 폐혈관저항(PVR)을 낮추어 우심실의 후부하를 덜어주는 역할을 해요.

국시 빈출 포인트
심부전 관련 문제는 "전부하 vs 후부하" 개념과 "좌심부전 vs 우심부전"의 원인 및 증상을 구분하는 문제가 매우 자주 나와요. 폐고혈압 → 우심실 후부하 증가 → 우심부전이라는 연결고리는 핵심! 암기 필수 사항이에요. 또한, 좌심부전이 폐울혈을 통해 이차적으로 우심부전을 일으키는 경로도 함께 출제될 수 있어요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: "만성 폐쇄성 폐질환(COPD)과 폐고혈압 진단을 받은 환자가 실데나필(Sildenafil)을 처방받고 약국을 방문했습니다. 환자는 다리 부종과 호흡곤란이 점점 심해진다고 호소합니다."

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**:
1. **처방 검수(DUR)**: 실데나필은 폐고혈압 치료제로 사용되지만, 동시에 혼동 주의! 발기부전 치료제로도 널리 알려져 있어요. 다른 의사에게서 발기부전 치료제를 중복 처방받지 않았는지 반드시 확인해야 해요. 또한, 질산염 계열(니트로글리세린 등) 심장약과의 병용은 절대 금기로, 심한 저혈압을 유발할 수 있어요.
2. **문제 평가(Evaluation)**: 환자가 호소하는 다리 부종과 호흡곤란은 우심부전이 진행되고 있을 가능성을 시사하는 증상이에요. 현재의 약물 요법이 충분히 후부하를 조절하지 못하거나, 기저 COPD가 악화되었을 수 있어요.
3. **복약지도(Counseling)**: 약물이 폐혈관을 확장시켜 호흡곤란을 완화시키는 데 도움을 주지만, 효과가 나타나기까지 시간이 걸릴 수 있음을 설명해요. 다리 부종이 심해지거나, 갑작스러운 가슴 통증, 실신 등의 증상이 나타나면 즉시 병원에 연락하도록 교육해야 해요.
4. **처방 중재(Prescription Intervention)**: 증상이 현저히 악화되었다면, 이는 단순한 복약지도 수준을 넘어서는 문제예요. 환자의 상태를 정리하여 처방 의사에게 연락을 취해, 심초음파 등 추가 평가나 이뇨제(Diuretic) 처방 필요성 등을 상담해야 해요.

복약지도 프로토콜
- **복용 타이밍**: 실데나필은 식사 관계없이 복용 가능하지만, 고지방 식사와 함께 복용하면 흡수가 지연될 수 있어요.
- **주요 부작용**: 두통, 안면 홍조, 소화불량, 비염, 시각 이상(푸른색으로 보이는 등)이 있을 수 있어요.
- **약물상호작용(DDI)**: 질산염 제제(협심증 치료제), 리오시구아트(Riociguat, 다른 폐고혈압 치료제)와의 병용은 금기입니다. CYP3A4 강력 억제제(예: 케토코나졸 Ketoconazole, 리토나비르 Ritonavir)와 함께 사용 시 용량 조절이 필요할 수 있어요.

선배 약사의 한마디
"심부전 환자를 만날 때는 '어느 심실에 문제가 있는지'를 먼저 생각해보세요. 우심부전 환자는 전신정맥압 상승으로 인한 **말초 부종, 간비대, 경정맥 확장**이 두드러지고, 좌심부전 환자는 **폐울혈로 인한 호흡곤란, 기좌호흡, 야간발작성 호흡곤란**이 특징이에요. 폐고혈압 치료제를 다루는 약사라면, 단순히 약을 조제하는 것을 넘어서 환자의 부종과 호흡 상태를 꾸준히 모니터링하도록 독려하는 '관리의 파트너' 역할이 중요해요."

## 핵심 개념

- **우심부전 (Right-sided Heart Failure)** — 우심실의 펌프 기능 장애로 인해 전신정맥계로 혈액이 충분히 박출되지 못하고 정체되는 상태. 주요 증상은 말초부종, 복수, 간비대 등.
- **폐고혈압 (Pulmonary Hypertension)** — 휴식 시 평균 폐동맥 압력이 20mmHg 이상으로 증가한 상태. 폐혈관저항을 증가시켜 우심실의 후부하를 높이는 주요 원인.
- **후부하** — 심실이 수축기를 시작하여 대동맥판(좌심실) 또는 폐동맥판(우심실)을 열고 혈액을 박출하기 위해 극복해야 하는 혈관의 저항.
- **폐혈관저항 (Pulmonary Vascular Resistance, PVR)** — 폐순환계의 혈류에 대한 저항. 폐고혈압 시 증가하며, 우심실 후부하의 주요 결정 인자.
- **전부하** — 심실 이완 말기(수축 직전)의 심근 섬유 길이, 즉 심실 내 혈액량에 의해 결정되는 부하. 정맥 환류량과 관련됨.

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