# 45세 여성이 건강검진에서 혈압 138/88 mmHg로 측정되어 외래에 내원했다. 추가 검사 결과 혈청 칼륨 5.8 mEq/L, 혈청 나트륨 132 mEq/L, 혈중 코르티솔 농도가 정상의 3배 이상이다. 이 환자의 이차성 고혈압 원인으로 추정되는 내분비 질환의 병태생리는?

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> language: ko  
> subject: 심혈관계 병태생리

## 문제

45세 여성이 건강검진에서 혈압 138/88 mmHg로 측정되어 외래에 내원했다. 추가 검사 결과 혈청 칼륨 5.8 mEq/L, 혈청 나트륨 132 mEq/L, 혈중 코르티솔 농도가 정상의 3배 이상이다. 이 환자의 이차성 고혈압 원인으로 추정되는 내분비 질환의 병태생리는?

복부 CT에서 좌측 부신에 2.5cm 크기의 종괴가 발견되었다. 24시간 소변 유리 코르티솔은 450 mcg/day로 증가되어 있다.

## 보기

1. 저나트륨혈증이 항이뇨호르몬 분비를 억제하여 혈압을 상승시킨다
2. 과다한 코르티솔이 나트륨 재흡수를 촉진하고 칼륨 배설을 증가시킨다 **✔ 정답**
3. 부신 종양이 과다한 알도스테론을 분비하여 혈압을 상승시킨다
4. 코르티솔 증가로 혈관 평활근의 이완이 촉진되어 혈압이 감소한다
5. 코르티솔 결핍으로 인해 교감신경계 활성화가 억제되어 혈압이 상승한다

**정답: 2**

## 해설

쿠싱 증후군에서 과다한 코르티솔은 신장의 집합관에서 나트륨 재흡수를 촉진하고 칼륨 배설을 증가시킨다. 이로 인해 혈액량이 증가하고 저칼륨혈증이 발생하며, 코르티솔은 카테콜아민의 혈관수축 효과를 증강시켜 말초혈관 저항을 증가시킨다. 따라서 혈압이 상승한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 이차성 고혈압(Secondary Hypertension)의 원인 중 하나인 쿠싱 증후군(Cushing's syndrome)의 병태생리(Pathophysiology)를 묻고 있어요. 환자의 검사 결과(고칼륨혈, 저나트륨혈, 고코르티솔혈증, 부신 종괴, 소변 유리 코르티솔 증가)는 전형적인 쿠싱 증후군의 소견입니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
코르티솔(Cortisol)은 부신피질(Adrenal cortex)에서 분비되는 주요 글루코코르티코이드(Glucocorticoid) 호르몬이에요. 정상적으로는 시상하부-뇌하수체-부신 축(HPA axis)에 의해 조절되지만, 부신 종양 등으로 인해 과다 분비되면 다양한 대사 이상과 고혈압을 유발합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답인 ②번 "**과다한 코르티솔이 나트륨 재흡수를 촉진하고 칼륨 배설을 증가시킨다**"는 쿠싱 증후군에서 고혈압이 발생하는 핵심 기전을 정확히 설명하고 있어요.
핵심! 과다한 코르티솔은 미네랄코르티코이드 수용체(Mineralocorticoid receptor, MR)에도 결합할 수 있어요. 이 수용체는 주로 알도스테론(Aldosterone)의 표적이지만, 코르티솔도 일정 농도 이상에서는 이 수용체를 활성화시킵니다. 활성화된 MR은 신장 원위세뇨관(Distal tubule)과 집합관(Collecting duct)에서 나트륨 재흡수(Na⁺ reabsorption)와 칼륨 배설(K⁺ excretion)을 촉진합니다. 이로 인해 혈액량(Blood volume)이 증가하고, 이는 심박출량(Cardiac output) 증가를 통해 혈압을 상승시키는 주요 기전이 됩니다. 또한, 코르티솔은 카테콜아민(Catecholamine)의 혈관수축 효과를 증강시켜 말초혈관저항(Peripheral vascular resistance)을 증가시키는 부가적 기전도 있어요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! "저나트륨혈증이 항이뇨호르몬 분비를 억제하여 혈압을 상승시킨다"는 논리가 뒤집혀 있어요. 저나트륨혈증(Hyponatremia)은 오히려 항이뇨호르몬(ADH, Vasopressin) 분비를 **자극**하여 수분 재흡수를 증가시키지만, 이는 혈압 상승보다는 혈액 희석을 더 악화시킬 수 있어요. 쿠싱 증후군에서의 저나트륨혈은 나트륨 재흡수 증가에 따른 수분 보유로 인한 희석성 저나트륨혈(Dilutional hyponatremia) 현상의 일부로 볼 수 있어요.
③ "부신 종양이 과다한 알도스테론을 분비하여 혈압을 상승시킨다"는 원발성 알도스테론증(Primary aldosteronism, Conn's syndrome)의 설명이에요. 문제에서 혈청 칼륨이 5.8 mEq/L (고칼륨혈)로 나타났는데, 알도스테론 과다 분비 시에는 칼륨 배설이 촉진되어 저칼륨혈(Hypokalemia)이 특징적이므로 이 경우와 맞지 않아요.
④ "코르티솔 증가로 혈관 평활근의 이완이 촉진되어 혈압이 감소한다"는 정반대의 설명이에요. 코르티솔은 혈관 평활근에 대한 카테콜아민의 반응성을 높여 혈관 수축을 촉진하므로, 혈압은 상승합니다.
⑤ "코르티솔 결핍으로 인해 교감신경계 활성화가 억제되어 혈압이 상승한다"도 오류예요. 코르티솔 결핍(예: 애디슨병, Addison's disease)은 저혈압(Hypotension)을 유발하며, 교감신경계 활성화는 오히려 혈압을 상승시키는 방향으로 작용해요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
쿠싱 증후군의 고혈압 기전은 복합적이에요: 1) 미네랄코르티코이드 유사 작용(나트륨/수분 저류, 칼륨 배설), 2) 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(RAAS) 활성화, 3) 교감신경계 반응성 증가, 4) 혈관 내피 기능 장애 등이 복합적으로 관여합니다.

개념 정리

| 질환 | 주요 호르몬 이상 | 전형적인 전해질 이상 | 고혈압 기전 |
| --- | --- | --- | --- |
| 쿠싱 증후군 | 코르티솔 과다 | 저나트륨혈, 고칼륨혈 (또는 정상) | 코르티솔의 미네랄코르티코이드 수용체 활성화 (나트륨 저류) |
| 원발성 알도스테론증 | 알도스테론 과다 | 저칼륨혈, 대사성 알칼리증 | 알도스테론 직접 작용 (나트륨 저류, 칼륨 손실) |
| 애디슨병 | 코르티솔/알도스테론 결핍 | 저나트륨혈, 고칼륨혈 | 저혈압 발생 |

한눈에 비교!
혼동 주의! 부신 관련 이차성 고혈압의 감별 포인트:
- **코르티솔 과다 (쿠싱)**: 중심성 비만, 달모양 얼굴(Moon face), 자색 줄무늬(Striae), 고혈당, **고칼륨혈 또는 정상**.
- **알도스테론 과다 (Conn's)**: 근력 약화, 다뇨, 다갈증, **저칼륨혈**이 매우 흔함.
- **카테콜아민 과다 (갈색세포종, Pheochromocytoma)**: 발작성 두통, 발한, 심계항진, 현저한 혈압 변동.

약리기전 포인트
쿠싱 증후군의 치료는 원인 제거(종양 절제)가 우선이에요. 약물 치료로는 코르티솔 합성을 억제하는 케토코나졸(Ketoconazole), 미토탄(Mitotane) 또는 미네랄코르티코이드 수용체 길항제인 스피로놀락톤(Spironolactone)이 사용될 수 있어요.

암기 팁
"**쿠싱은 코르티솔이 미네랄코르티코이드 수용체를 *훔쳐(Cross-activate)* 써서 나트륨을 몽땅 붙잡아!**" 코르티솔(Cortisol)이 본래 역할(글루코코르티코이드)을 넘어 미네랄코르티코이드 수용체를 활성화시킨다는 점을 연상하세요.

국시 빈출 포인트
이차성 고혈압의 원인(신장성, 내분비성)과 그 특징적인 검사 소견(전해질 패턴)은 매년 출제되는 핵심! 영역이에요. 쿠싱 vs 원발성 알도스테론증의 칼륨 수치 차이는 반드시 구분할 줄 알아야 해요.

기출 변형 주의!
"쿠싱 증후군 환자에게 고혈압 치료제로 어떤 약물을 우선 고려할까?" 또는 "스피로놀락톤이 쿠싱 증후군의 고혈압에 효과적인 이유는?" 같은 형태로 약물 치료와 연결지어 출제될 수 있어요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
45세 여성 환자가 고혈압 약을 처방받기 위해 내원했어요. 기존에 복용하던 약은 없지만, 최근 얼굴이 둥글어지고 몸통에 살이 많이 찐 것 같다고 호소합니다. 혈압은 150/95 mmHg로 조절이 안 되고, 처방의가 기본 검사를 해본 결과 혈청 칼륨이 5.6 mEq/L로 약간 높게 나왔어요. 환자는 "다른 고혈압 환자들은 칼륨이 낮다고 하는데 저는 왜 높을까요?"라고 묻습니다.

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1.  **처방 검수(DUR) 및 평가**: 단순히 고혈압 약을 처방하기 전, 이차성 고혈압을 의심해야 하는 Red Flag가 있어요. (중심성 비만 의심 증상 + 고칼륨혈). 이 경우, ACE 억제제나 ARB는 고칼륨혈을 악화시킬 수 있어 주의가 필요해요.
2.  **복약지도**: 환자에게 "지금의 고혈압과 칼륨 수치가 일반적인 본태성 고혈압과는 다른 패턴일 수 있어, 담당 선생님께 내분비 검사(예: 소변 유리 코르티솔, 부신 CT)를 추가로 해보는 것이 좋겠다"고 조언할 수 있어요. 자가 투약으로 인한 코르티코스테로이드(Corticosteroid) 약물(연고, 비강 스프레이 등) 복용 여부도 꼭 확인하세요.
3.  **약물상호작용(DDI) 관리**: 쿠싱 증후군이 확인되면, 고혈압 치료제 선택 시 스피로놀락톤 같은 미네랄코르티코이드 수용체 길항제가 코르티솔의 효과를 길항하는 데 도움이 될 수 있어요. 하지만 칼륨 보존성 이뇨제이므로 고칼륨혈이 있을 때는 사용에 주의해야 해요.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 쿠싱 증후군 환자는 당뇨병, 골다공증, 감염 위험이 동반되기 쉬워요. 복약지도 시 혈당 모니터링, 낙상 주의, 감염 증상 관찰에 대한 교육도 포함되어야 해요.
- 갑작스런 코르티솔 농도 감소(수술 또는 약물 치료 후)는 애디슨 위기(Addisonian crisis)를 유발할 수 있으므로 주의가 필요해요.

복약지도 프로토콜
- **식이 조언**: 고칼륨혈이 있으므로, 바나나, 오렌지주스, 감자 등 칼륨이 풍부한 음식의 과다 섭취를 제한하도록 안내하세요.
- **모니터링**: 정기적인 혈압 측정과 함께, 전해질(나트륨, 칼륨) 및 혈당 검사의 중요성을 설명하세요.

선배 약사의 한마디
"고혈압 환자를 만날 때는 항상 '이차성 원인은 아닐까?'라는 질문을 떠올리세요. 특히 젊은 나이에 발병하거나, 여러 약물에 반응이 없거나(난치성 고혈압), 전해질 이상이 동반된 경우에는 더욱 의심해봐야 해요. 약사는 단순히 약을 조제하는 사람이 아니라, 환자의 이상 징후를 발견하고 적절한 방향으로 연결해주는 건강의 문지기 역할도 해야 한답니다!"

## 핵심 개념

- **쿠싱 증후군 (Cushing's syndrome)** — 코르티솔의 만성적 과다 분비로 인해 발생하는 증후군. 중심성 비만, 고혈압, 고혈당, 자색 줄무늬 등이 특징.
- **미네랄코르티코이드 수용체 (Mineralocorticoid Receptor, MR)** — 주로 알도스테론의 표적 수용체로, 신장 원위세뇨관과 집합관에서 나트륨 재흡수와 칼륨 배설을 조절. 고농도 코르티솔도 활성화시킬 수 있음.
- **희석성 저나트륨혈 (Dilutional Hyponatremia)** — 체내 총 나트륨량은 정상이거나 증가했지만, 상대적으로 수분이 더 많이 증가하여 혈청 나트륨 농도가 낮아지는 상태. 쿠싱 증후군에서 나트륨 재흡수 증가로 인한 수분 저류로 발생할 수 있음.
- **원발성 알도스테론증 (Primary Aldosteronism, Conn's syndrome)** — 부신 종양 등으로 알도스테론이 과다 분비되어 고혈압과 저칼륨혈, 대사성 알칼리증을 유발하는 질환. 쿠싱 증후군과 감별 필요.
- **24시간 소변 유리 코르티솔 (24-hour Urinary Free Cortisol)** — 쿠싱 증후군을 진단하는 데 유용한 검사. 혈중 코르티솔 변동을 평균적으로 반영하며, 증가되어 있으면 코르티솔 과다 분비를 시사함.

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