# 50세 여성이 고혈압으로 진단받아 리시노프릴 10mg을 시작한 지 2주 후 건성 기침이 나타났다. 혈압은 130/80 mmHg로 잘 조절되고 있으나 환자가 기침으로 인해 약물 중단을 원하고 있다. 다음 중 가장 적절한 조치는?

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> language: ko  
> subject: 심혈관계 병태생리

## 문제

50세 여성이 고혈압으로 진단받아 리시노프릴 10mg을 시작한 지 2주 후 건성 기침이 나타났다. 혈압은 130/80 mmHg로 잘 조절되고 있으나 환자가 기침으로 인해 약물 중단을 원하고 있다. 다음 중 가장 적절한 조치는?

기침은 하루 10회 이상 발생, 야간에 악화됨
신장 기능 정상, 혈청 칼륨 4.3 mEq/L
흉부 X선 검사 정상

## 보기

1. 리시노프릴을 베타차단제로 변경
2. 리시노프릴을 계속 복용하도록 권고
3. 기침 완화를 위해 진해제 추가
4. 리시노프릴을 로사르탄으로 변경 **✔ 정답**
5. 리시노프릴 용량을 5mg으로 감량

**정답: 4**

## 해설

ACE억제제로 인한 건성 기침은 브래디키닌 축적으로 인한 흔한 부작용(10-20%)이며, 약물 중단 후에도 회복에 시간이 걸린다. 이 경우 같은 계열의 다른 약물로 변경하거나 ARB로 전환하는 것이 권장되며, ARB는 기침을 유발하지 않는다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 안지오텐신 전환효소 억제제(ACE Inhibitor)의 대표적인 부작용인 마른기침(Dry cough)이 발생했을 때, 약사의 임상적 판단과 적절한 약물 요법 중재를 묻는 통합적 사례 문제예요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 리시노프릴(Lisinopril)은 ACE 억제제로, 안지오텐신 I을 안지오텐신 II로 전환시키는 효소를 억제하여 혈관 확장과 나트륨 배출을 촉진해 혈압을 낮춰요. 동시에 브래디키닌(Bradykinin)의 분해도 억제하는데, 이 물질이 기도와 폐에서 축적되면 자극을 유발하여 마른기침을 일으키는 주요 원인이 돼요. 이 부작용은 용량과 무관하게 발생하며, 약물 중단 후 수일에서 수주 내에 사라지는 특징이 있어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답은 핵심! ④번 "리시노프릴을 로사르탄으로 변경"이에요. 그 이유는 로사르탄(Losartan)이 안지오텐신 II 수용체 차단제(ARB)이기 때문이에요. ARB는 ACE 억제제와 유사한 항고혈압 효과를 가지지만, 작용 기전이 안지오텐신 II 수용체(AT1 receptor)를 직접 차단하는 방식이라 브래디키닌 축적과 관련이 없어요. 따라서 ACE 억제제로 인한 마른기침 부작용이 없는 대안 약물로, 혈압 조절 효과는 유지하면서 환자의 불편을 해결할 수 있는 최선의 선택이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
① 혼동 주의! "리시노프릴을 베타차단제로 변경": 베타차단제(Beta-blocker)는 고혈압 1차 치료제이지만, ACE 억제제와는 작용 기전과 적응증이 달라요. 특히 당뇨병이나 신장병이 동반된 환자에게는 ACE 억제제/ARB의 신장 보호 효과가 우선적으로 고려돼요. 단순히 기침 부작용 때문에 완전히 다른 계열로 바꾸는 것은 최선의 선택이 아니에요.
② "리시노프릴을 계속 복용하도록 권고": 환자의 삶의 질을 심각하게 저하시키는 지속적인 기침 부작용을 무시하는 것은 적절하지 않아요. ACE 억제제 기침은 용량 감소로 호전되지 않으며, 환자의 순응도를 떨어뜨릴 수 있어요.
③ "기침 완화를 위해 진해제 추가": 증상만 완화하려는 접근이에요. 근본 원인인 약물 부작용을 해결하지 않고, 다른 약물을 추가로 처방하는 것은 합리적이지 않으며, 불필요한 다약제 복용(Polypharmacy)과 비용 증가를 초래할 수 있어요.
⑤ "리시노프릴 용량을 5mg으로 감량": 핵심! ACE 억제제로 인한 기침은 **용량 비의존적(Dose-independent)** 부작용이에요. 즉, 용량을 줄여도 기침이 사라지지 않을 가능성이 매우 높아요. 따라서 효과적인 중재가 아니에요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: ACE 억제제의 다른 주요 부작용으로는 혈관부종(Angioedema)이 있어요. 이는 브래디키닌 축적으로 인한 더 심각하고 생명을 위협할 수 있는 부작용으로, 즉시 약물을 중단하고 응급 조치가 필요해요. 또한 고칼륨혈증(Hyperkalemia)과 신기능 악화(특히 양측성 신동맥 협착 환자에서)에 주의해야 해요.

개념 정리: ACE 억제제 vs ARB의 기전과 부작용 차이

| 구분 | ACE 억제제 (예: 리시노프릴, 에날라프릴) | ARB (예: 로사르탄, 발사르탄) |
| --- | --- | --- |
| 주요 작용 기전 | 안지오텐신 전환효소(ACE) 억제 → 안지오텐신 II 생성 ↓, 브래디키닌 분해 ↓ | 안지오텐신 II 수용체(AT1) 차단 → 안지오텐신 II 효과 ↓ |
| 대표 부작용 | 마른기침 (10-20%), 혈관부종 | 기침 유발 없음, 혈관부종 위험 매우 낮음 |
| 공통 효과/부작용 | 항고혈압, 신장 보호 (당뇨병성 신병증), 고칼륨혈증 위험, 태아 독성 (임신 금기) |  |

한눈에 비교!: 고혈압 치료제별 기침 부작용 여부
- **기침 유발 약물**: 모든 ACE 억제제 (Lisinopril, Enalapril, Captopril 등)
- **기침 유발 안 하는 약물**: ARB (Losartan, Valsartan, Irbesartan 등), 칼슘채널차단제(CCB) (Amlodipine, Nifedipine), 이뇨제(Thiazide) (Hydrochlorothiazide), 베타차단제(Beta-blocker) (Metoprolol, Atenolol)

약리기전 포인트: 브래디키닌(Bradykinin)은 강력한 혈관확장 물질이자 기도 점막을 자극하는 물질이에요. ACE는 브래디키닌을 불활성화시키는 주요 효소 중 하나예요. 따라서 ACE 억제제는 브래디키닌 수치를 높여 혈관 확장(유익)과 기침(유해)이라는 양면적 효과를 나타내요.

암기 팁: "ACE는 기침(ACE)을 한다!" ACE 억제제의 가장 흔한 부작용이 기침이라는 점을 연상하세요. 반대로 ARB는 "기침 안 한다(ARB: Angiotensin Receptor Blocker → '기침 Block')"로 외울 수 있어요.

국시 빈출 포인트: ACE 억제제의 부작용, 특히 마른기침과 혈관부종은 매년 빠지지 않고 출제되는 초고빈도 주제예요. "ACE 억제제 복용 중 기침 발생 → ARB로 변경"이라는 흐름을 반드시 암기하세요.

기출 변형 주의!: 기침 부작용을 묻는 단순 문제에서 나아가, "ACE 억제제와 ARB 중 신장 보호 효과나 심부전 치료에서의 우월성은?" 또는 "ACE 억제제와 NSAID(비스테로이드성 항염증제)를 함께 복용하는 환자에서 신기능 악화 위험"과 같은 복합적인 약물상호작용(Drug Interaction) 문제로 변형 출제될 수 있어요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: "고혈압으로 리시노프릴을 복용 시작한 지 2주 된 50세 여성 환자가 약국을 방문해요. '선생님, 이 약 먹은 뒤부터 목이 간지럽고 마른기침이 나요. 밤에 잠도 잘 못 자겠어요. 혈압약을 그만 먹어도 될까요?'라고 불편함을 호소합니다."

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**:
1.  **처방 검수(DUR) 및 평가**: 먼저 환자의 말을 경청하고 공감해주세요. "많이 불편하셨겠어요. 리시노프릴 같은 혈압약을 처음 먹을 때 그런 기침이 생기는 분들이 꽤 계세요."라고 설명하며, 이 증상이 약물의 알려진 부작용임을 안심시켜주세요. 환자의 혈압 수치가 잘 조절되고 있다는 점(130/80 mmHg)과 신장 기능, 칼륨 수치가 정상이라는 정보는 처방 변경을 추진하는 데 유리한 근거가 돼요.
2.  **중재 및 복약지도**: 핵심! 환자에게 "이 기침은 약을 줄인다고 해서 나아지지 않아요. 대신 기침을 거의 유발하지 않으면서 혈압 조절 효과는 비슷한 다른 종류의 약으로 바꾸는 게 좋겠어요."라고 설명합니다. 이후 처방 의사에게 연락하여 "리시노프릴로 인한 지속적인 마른기침 부작용이 있어 환자가 불편해하고 있습니다. 혈압은 잘 조절되고 있으며, 신기능과 칼륨은 정상입니다. 기침 부작용이 없는 ARB 계열(예: 로사르탄)로의 처방 변경을 검토해 주시겠습니까?"라고 전문적인 중재 의견을 전달합니다.
3.  **환자 안내**: 처방이 변경되면, "새로운 약(로사르탄)으로 바꾸면 기침은 보통 며칠에서 몇 주 안에 서서히 좋아질 거예요. 혈압 조절은 기존 약과 마찬가지로 잘 될 거니까 걱정하지 마세요."라고 안내합니다. 또한 ARB도 ACE 억제제와 마찬가지로 임신 중에는 절대 복용해서는 안 된다는 점을 반드시 상기시켜주세요.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
-   혼동 주의! ACE 억제제 기침과 감기 기침을 구분해야 해요. ACE 억제제 기침은 **마르고**, **목이 간질간질**하며, **누워있을 때(야간) 악화

## 핵심 개념

- **안지오텐신 전환효소 억제제 (ACE Inhibitor)** — 안지오텐신 I을 안지오텐신 II로 전환하는 효소를 억제하여 혈압을 낮추는 약물군. 브래디키닌 분해도 억제하여 마른기침 부작용을 유발할 수 있음.
- **안지오텐신 II 수용체 차단제 (ARB, Angiotensin II Receptor Blocker)** — 안지오텐신 II가 AT1 수용체에 결합하는 것을 차단하여 혈압을 낮추는 약물군. ACE 억제제와 유사한 효과를 내지만 브래디키닌 경로에 관여하지 않아 기침 부작용이 없음.
- **브래디키닌** — 강력한 혈관확장 펩타이드로, ACE에 의해 분해됨. ACE 억제제 복용 시 축적되어 기침과 혈관부종을 일으키는 주요 물질.
- **마른기침 (Dry Cough, Non-productive Cough)** — 가래 없이 나는 기침. ACE 억제제의 대표적 부작용으로, 약물 시작 후 수일에서 수주 내에 발생하며 야간에 악화되는 특징이 있음.
- **혈관부종** — 피하 조직이나 점막의 심한 국소 부종. ACE 억제제의 드물지만 심각한 부작용으로, 입술, 혀, 목, 얼굴에 발생하며 호흡곤란을 유발할 수 있어 즉시 중단 및 응급 조치가 필요함.

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