# 60세 남성 고혈압 환자가 ACE억제제(lisinopril, 리시노프릴) 10mg 1일 1회 복용 중이다. 2개월 후 외래 방문 시 혈압이 150/95 mmHg로 조절되지 않았다. 신장 기능은 정상이고 약물 순응도는 양호하다. 다음 중 가장 적절한 약물 조정 방법은?

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> subject: 심혈관계 병태생리

## 문제

60세 남성 고혈압 환자가 ACE억제제(lisinopril, 리시노프릴) 10mg 1일 1회 복용 중이다. 2개월 후 외래 방문 시 혈압이 150/95 mmHg로 조절되지 않았다. 신장 기능은 정상이고 약물 순응도는 양호하다. 다음 중 가장 적절한 약물 조정 방법은?

혈청 크레아티닌 0.9 mg/dL, 칼륨 4.2 mEq/L
심박수 72회/분, 기침 증상 없음

## 보기

1. 리시노프릴 용량을 20mg으로 증량
2. 리시노프릴을 로사르탄(losartan, 로사르탄)으로 변경
3. 리시노프릴에 이뇨제 추가
4. 리시노프릴에 베타차단제 추가
5. 리시노프릴에 칼슘채널차단제 추가 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

단일 약물로 혈압 조절이 안 되는 경우 다른 계열의 약물을 병용하는 것이 원칙이다. ACE억제제에 칼슘채널차단제를 추가하면 상승작용이 있어 혈압 조절에 효과적이다. 2제 병용 요법이 표준 치료다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 고혈압(Hypertension)의 단일 요법 실패 후의 약물 치료 전략을 묻는 문제예요. 핵심은 **ACE 억제제 단독으로 혈압이 조절되지 않을 때, 다음 단계로 어떤 약물을 추가하는 것이 가장 적절한지**를 판단하는 거죠.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
현재 환자는 리시노프릴(Lisinopril)이라는 ACE 억제제를 최대 허용 용량(10mg)에 가깝게 복용 중이지만, 혈압이 목표치(일반적으로 140/90 mmHg 미만)에 도달하지 못했어요. 이는 핵심! **단일 요법 실패**에 해당합니다. 이 경우, 국제적인 고혈압 치료 가이드라인(JNC 8, ACC/AHA 등)은 다른 작용 기전을 가진 약물을 추가하는 2제 병용 요법을 권장합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 **⑤ 리시노프릴에 칼슘채널차단제 추가**입니다.
이유는 다음과 같아요:
1.  **효과적인 혈압 강하 시너지**: ACE 억제제(혈관 확장, 나트륨 배출 촉진)와 칼슘채널차단제(CCB, Calcium Channel Blocker)(동맥 평활근 이완)는 서로 다른 경로를 통해 혈관을 확장시켜 강력한 상승 효과를 보여요.
2.  **부작용 프로필의 호환성**: ACE 억제제와 CCB의 병용은 서로의 부작용을 상쇄하거나 악화시키지 않는 좋은 조합이에요. CCB는 부종(Edema)을 일으킬 수 있지만, ACE 억제제의 나트륨 배출 효과가 이를 일부 완화할 수 있어요.
3.  **환자 프로필 적합성**: 문제에서 환자는 신장 기능 정상, 칼륨 정상, 기침 증상 없음으로 ACE 억제제 부작용이 없어요. 따라서 ACE 억제제를 유지하면서 다른 약물을 추가하는 전략이 타당해요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! 리시노프릴 용량을 20mg으로 증량: ACE 억제제는 용량을 2배로 늘려도 혈압 강하 효과는 크게 증가하지 않는 경우가 많아요. 단일 요법 실패 시에는 용량 증량보다 **병용 요법**이 더 효과적이고 표준적인 접근법이에요.
② 리시노프릴을 로사르탄으로 변경: 로사르탄(Losartan)은 안지오텐신 II 수용체 차단제(ARB)로, ACE 억제제와 거의 동일한 작용 기전과 효과를 가져요. ACE 억제제에 반응이 부족한 환자를 ARB로 바꾸는 것은 **동일 계열 내 변경**에 불과하여 큰 혈압 강하 효과 기대가 어려워요. (단, ACE 억제제로 인한 기침 부작용이 있을 때는 ARB로 변경하는 것이 정답이 될 수 있어요.)
③ 리시노프릴에 이뇨제 추가: 티아지드계 이뇨제(Thiazide Diuretic)는 ACE 억제제와의 병용이 매우 흔하고 효과적인 조합이에요. 하지만 이 선택지가 정답이 되지 않은 이유는 **환자의 기본 검사 수치와 약리적 고려사항** 때문이에요. 환자의 칼륨 수치(4.2 mEq/L)는 정상이지만, ACE 억제제와 이뇨제 병용 시 저칼륨혈증(Hypokalemia) 또는 고칼륨혈증(Hyperkalemia) 위험이 교차적으로 존재할 수 있어 주의가 필요해요. CCB 추가에 비해 상대적으로 부작용 관리 측면에서 고려가 더 필요한 선택지예요.
④ 리시노프릴에 베타차단제 추가: 베타차단제(Beta-blocker)는 고혈압 1차 치료제로서의 위상이 낮아졌고, 특히 노인 환자에서 효과가 떨어질 수 있어요. 또한 상대적으로 대사 증후군(Metabolic syndrome) 위험(혈당 상승, 지질 이상 등)이 있어, 다른 선택지에 비해 선호도가 낮은 조합이에요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
고혈압 치료의 **A(ACEi/ARB) + C(CCB) 또는 A + D(Diuretic)** 조합은 가장 흔히 사용되는 2제 병용 전략이에요. 환자의 동반 질환(당뇨, 신장병, 심부전 등)에 따라 우선 순위가 달라질 수 있어요.

개념 정리

| 상황 | 표준 치료 전략 | 근거 |
| --- | --- | --- |
| 단일 요법 실패 (최대 용량 또는 최대 허용 용량 근처) | 다른 계열의 약물 추가 (2제 병용 요법) | 단일 기전 차단의 한계를 극복하기 위해 상호 보완적 기전 활용 |
| ACEi/ARB 단독 실패 시 (부작용 없음) | CCB 또는 티아지드계 이뇨제 추가가 1차 옵션 | 강력한 혈압 강하 효과와 호환되는 부작용 프로필 |

한눈에 비교!

| 병용 조합 | 장점 | 단점/주의사항 | 적응증 우선순위 |
| --- | --- | --- | --- |
| ACEi/ARB + CCB | 강력한 혈압 강하, 심혈관 보호 효과, 대사적 영향 적음 | CCB로 인한 말초 부종(하디페신 등) | 고위험 환자, 당뇨병 동반, 노인 환자 |
| ACEi/ARB + 이뇨제 | 강력한 혈압 강하, 비용 효과적 | 전해질 이상(저나트륨/고칼륨혈증), 통풍 유발 가능성 | 부종 동반, 심부전 동반, 비용 제한적 환자 |
| ACEi/ARB + 베타차단제 | 심박수 감소, 협심증 동반 시 유리 | 대사적 부작용(혈당/지질), 노인에서 효과 감소 | 심근경색 후, 심부전, 빈맥 동반 시 |

국시 빈출 포인트
1.  고혈압 단계별 치료 원칙: 생활요법 → 단일 요법 → 병용 요법.
2.  핵심! "단일 요법 실패" 시에는 **동일 계열 약물 변경이 아니라 다른 계열 약물 추가**가 원칙입니다.
3.  ACE 억제제의 부작용: 마른기침(Dry cough), 혈관부종(Angioedema), 고칼륨혈증. 기침이 있으면 ARB로 변경.

기출 변형 주의!
*   **환자 프로필 변형**: "기침이 있다" → 정답이 ARB로 변경(②번)이 될 수 있어요.
*   **동반 질환 변형**: "당뇨병과 단백뇨가 있다" → 신장 보호를 위해 ACEi/ARB를 유지하며 이뇨제나 CCB를 추가하는 선택지가 강조될 수 있어요.
*   **검사 수치 변형**: "칼륨이 5.5 mEq/L로 높다" → 이뇨제 추가(③번)는 금기이며, CCB 추가(⑤번)가 더욱 명확한 정답이 됩니다.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
고혈압 치료를 위해 리시노프릴 10mg을 2개월간 복용한 60대 남성 환자가 약국을 방문해요. 혈압을 재보니 150/95 mmHg로 여전히 높아요. 환자는 "약 잘 먹고 있는데 혈압이 안 떨어져서 걱정이에요"라고 말합니다.

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1.  **처방 검수(DUR) 및 평가**: 먼저, 환자의 순응도를 재확인하고(아침에 한 번 복용하는지), 현재 복용 중인 다른 약물(일반의약품 포함)이 없는지 확인해요. 리시노프릴 10mg은 상당히 높은 용량에 해당하므로 단독으로는 더 이상의 여지가 적어요.
2.  **의사 소통 및 중재**: 환자에게 "지금 드시는 약 한 가지로는 혈압 조절에 한계가 있을 수 있어요. 효과를 높이기 위해 다른 종류의 혈압약을 하나 더 추가하는 것이 표준적인 치료 방법이에요"라고 설명해요.
3.  **처방 의뢰**: 이 경우, 약사는 처방 의사에게 "리시노프릴에 칼슘채널차단제(예: 암로디핀)를 추가해 보는 것이 어떻겠습니까?"라고 제안할 수 있어요. 환자에게 기침이나 부종 같은 부작용이 없다는 점을 전달하면 더욱 설득력이 높아져요.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
*   혼동 주의! ACE 억제제와 이뇨제 병용 시 고칼륨혈증 위험이 증가할 수 있어 정기적인 혈청 칼륨 검사가 필요해요.
*   CCB(특히 디하이드로피리딘계) 추가 시 가장 흔한 부작용인 **발목 부종**에 대해 미리 설명해요. "발이 붓는 느낌이 들 수 있는데, 누워 있을 때 다리를 높이는 것이 도움이 됩니다"라고 복약지도하세요.

복약지도 프로토콜
*   **신규 CCB 추가 시**: "새로 추가되는 혈압약은 처음에 어지러움을 느낄 수 있으니, 첫 복용은 취침 전에 하시는 것이 안전해요. 혈압이 잘 조절되면 아침으로 변경해도 됩니다."
*   **모니터링**: 집에서 정기적으로 혈압을 측정하여 기록하도록 권장하세요. 부종이나 현기증 같은 부작용이 나타나면 즉시 알리도록 해요.

선배 약사의 한마디
"고혈압 치료는 마라톤이에요. 단일 약물로 조절되지 않는다고 해서 실패한 것이 아니라, 치료의 다음 단계로 나아가는 신호예요. 약사는 환자가 '혈압이 안 떨어진다'고 좌절할 때, '이제 병용 요법을 시작할 때입니다'라고 희망을 주는 조력자가 되어야 해요. 약물 기전을 이해하면, 왜 A+C 조합이 좋은지, 어떤 환자에게는 A+D가 더 나은지 논리적으로 설명할 수 있어 현장에서 큰 신뢰를 받을 수 있죠!"

## 핵심 개념

- **ACE 억제제 (ACE Inhibitor)** — 안지오텐신 전환효소를 억제하여 안지오텐신 II 생성을 차단하고 브래디키닌 분해를 억제함으로써 혈관을 확장시키고 나트륨 배출을 촉진하는 고혈압 치료제. 대표약물로 리시노프릴, 에날라프릴이 있어요.
- **칼슘채널차단제 (Calcium Channel Blocker, CCB)** — 혈관 평활근 세포의 L-형 칼슘 채널을 차단하여 칼슘 유입을 억제하고 혈관을 확장시켜 혈압을 강하하는 약물. 디하이드로피리딘계(암로디핀)와 비-디하이드로피리딘계(딜티아젬, 베라파밀)로 나뉘어요.
- **병용 요법 (Combination Therapy)** — 단일 약물로 치료 목표를 달성하기 어려울 때, 서로 다른 작용 기전을 가진 두 가지 이상의 약물을 함께 사용하여 상승 효과를 얻고 부작용을 최소화하는 치료 전략이에요.
- **단일 요법 실패 (Failure of Monotherapy)** — 적절한 용량의 한 가지 약물을 사용했음에도 불구하고 질병의 치료 목표(예: 혈압 목표치)에 도달하지 못하는 상태로, 치료 전략을 병용 요법으로 전환해야 하는 지표가 돼요.
- **안지오텐신 II 수용체 차단제** — 안지오텐신 II의 AT1 수용체를 직접 차단하여 혈관 수축과 알도스테론 분비를 억제하는 고혈압 치료제. ACE 억제제와 유사한 효과를 내지만 브래디키닌 경로에 관여하지 않아 기침 부작용이 거의 없어요. 로사르탄, 발사르탄 등이 있어요.

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