# 고혈압을 동반한 당뇨병 환자에서 이뇨제를 선택할 때 가장 주의해야 할 약물과 그 이유로 옳게 짝지어진 것은?

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## 문제

고혈압을 동반한 당뇨병 환자에서 이뇨제를 선택할 때 가장 주의해야 할 약물과 그 이유로 옳게 짝지어진 것은?

· 52세 여성, 제2형 당뇨병(HbA1c 7.2%) 및 고혈압(150/95mmHg) 진단받음
· 현재 메트포르민(metformin) 1000mg 1일 2회 복용 중임
· 신기능 정상, 혈청 K⁺ 3.8mEq/L, 요산 5.2mg/dL임

## 보기

1. 아밀로라이드 — 췌장 베타세포를 직접 억제하여 인슐린 분비를 감소시킨다.
2. 스피로놀락톤 — 인슐린 분비를 억제하여 혈당 조절을 악화시킨다.
3. 푸로세마이드 — 알도스테론을 직접 자극하여 혈당 상승을 유발한다.
4. 만니톨 — 삼투압 변화로 인슐린 수용체 친화도를 감소시킨다.
5. 하이드로클로로티아지드(hydrochlorothiazide) — 인슐린 저항성 증가 및 저칼륨혈증으로 혈당을 악화시킬 수 있다. **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

티아지드 이뇨제(하이드로클로로티아지드 등)는 저칼륨혈증을 유발하여 인슐린 분비를 억제하고, 인슐린 저항성을 증가시켜 혈당 조절을 악화시킬 수 있다. 당뇨병 환자에서 티아지드 이뇨제 사용 시 혈당과 혈청 칼륨을 모니터링해야 한다. 저용량(12.5~25mg)에서는 대사 영향이 상대적으로 적어 사용 가능하나 주의가 필요하다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 고혈압과 당뇨병이 동반된 환자에서 이뇨제(Diuretics)의 대사성 부작용에 대한 이해를 평가해요. 특히, 핵심! 당뇨병 환자에게 티아지드 이뇨제(Thiazide Diuretics)를 사용할 때 주의해야 하는 이유를 묻고 있어요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
고혈압 치료에 널리 사용되는 티아지드 이뇨제는 원위세뇨관(Distal Convoluted Tubule)에서 나트륨-염소 공동수송체(Na⁺-Cl⁻ Cotransporter)를 억제하여 이뇨 및 혈압 강하 효과를 나타내요. 그러나, 이로 인해 발생하는 혼동 주의! 저칼륨혈증(Hypokalemia)이 주요 문제점이에요. 저칼륨혈증은 췌장 베타세포의 인슐린 분비를 억제하고, 말초 조직의 인슐린 저항성(Insulin Resistance)을 증가시켜 혈당 조절을 악화시킬 수 있어요. 따라서, 이미 혈당 조절이 필요한 당뇨병 환자에서는 혈당 상승 위험이 더욱 커지게 됩니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 ⑤번 "하이드로클로로티아지드(hydrochlorothiazide) — 인슐린 저항성 증가 및 저칼륨혈증으로 혈당을 악화시킬 수 있다."입니다.
핵심! 티아지드 이뇨제는 당뇨병 환자에서 혈당을 악화시키는 대표적인 약물로 잘 알려져 있어요. 그 기전은 다음과 같아요:
1. **저칼륨혈증 유발**: 칼륨 손실로 인한 저칼륨혈증이 인슐린 분비를 억제합니다.
2. **인슐린 저항성 증가**: 저칼륨혈증이 말초 조직(근육, 간)의 인슐린 민감도를 떨어뜨립니다.
3. **직접적 영향**: 일부 연구에서는 칼륨과 무관하게 인슐린 분비를 직접 억제할 가능성도 제기되고 있어요.
이러한 이유로, 당뇨병 환자에게 티아지드 이뇨제를 사용할 때는 저용량(예: 하이드로클로로티아지드 12.5mg)을 사용하고, 정기적으로 혈청 칼륨과 혈당/HbA1c를 모니터링해야 해요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! 아밀로라이드(Amiloride): 칼륨 보존성 이뇨제(Potassium-Sparing Diuretics)로, 원위세뇨관의 나트륨 채널을 차단하여 칼륨 배설을 줄여요. 따라서 저칼륨혈증을 유발하지 않으며, 오히려 고칼륨혈증(Hyperkalemia) 위험이 있어요. 인슐린 분비를 직접 억제한다는 설명은 틀렸습니다.
② 혼동 주의! 스피로놀락톤(Spironolactone): 알도스테론 길항제(Aldosterone Antagonist)로 칼륨 보존성 이뇨제입니다. 인슐린 분비를 억제한다는 명확한 근거는 없으며, 주요 부작용은 고칼륨혈증과 남성에서의 여성형 유방(Gynecomastia)이에요.
③ 푸로세마이드(Furosemide): 루프 이뇨제(Loop Diuretics)로, 헨레고리의 상행각(Thick Ascending Limb)에서 Na⁺-K⁺-2Cl⁻ 공동수송체를 억제해요. 강력한 이뇨 작용으로 저칼륨혈증을 유발할 수 있지만, 티아지드보다는 대사성 영향(혈당 상승)이 덜한 편이에요. 알도스테론을 직접 자극한다는 설명은 틀렸습니다.
④ 만니톨(Mannitol): 삼투성 이뇨제(Osmotic Diuretic)로, 주로 뇌부종이나 안과 수술 시 사용되며, 만성 고혈압의 일선 치료제로는 사용되지 않아요. 인슐린 수용체 친화도 감소와 관련된 설명은 근거가 부족합니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
당뇨병 환자의 고혈압 치료는 신장 보호가 매우 중요해요. 안지오텐신 전환효소 억제제(ACEI)나 안지오텐신 II 수용체 차단제(ARB)가 핵심! 1차 선택약물로 권장됩니다. 이들은 혈압 강하뿐만 아니라 당뇨병성 신병증(Diabetic Nephropathy)의 진행을 늦추는 신장 보호 효과가 있어요. 티아지드 이뇨제는 종종 이들 약물과 병용하여 저용량으로 사용되며, 칼슘 채널 차단제(CCB)도 좋은 대안이 될 수 있어요.

개념 정리

| 이뇨제 종류 | 작용 부위 | 당뇨병 환자에서의 주요 고려사항 |
| --- | --- | --- |
| 티아지드 (Thiazide) (하이드로클로로티아지드) | 원위세뇨관 (Na⁺-Cl⁻ Cotransporter 억제) | 저칼륨혈증 유발 → 인슐린 분비 억제 및 인슐린 저항성 증가 → 혈당 상승 위험. 저용량 사용 및 모니터링 필수. |
| 루프 (Loop) (푸로세마이드) | 헨레고리 상행각 (Na⁺-K⁺-2Cl⁻ Cotransporter 억제) | 강력한 이뇨로 저칼륨혈증 가능성 있으나, 티아지드보다 대사 영향은 상대적으로 적음. 주로 심부전, 신부전 환자에서 사용. |
| 칼륨 보존성 (K⁺-Sparing) (스피로놀락톤, 아밀로라이드) | 집합관 (알도스테론 길항 또는 Na⁺ 채널 차단) | 고칼륨혈증 위험. 당뇨병성 신병증 등 신기능 저하 환자에서 특히 주의. 혈당 악화와의 직접적 연관성은 낮음. |

한눈에 비교!

| 고혈압+당뇨병 환자 치료제 선택 | 우선순위 | 이유 |
| --- | --- | --- |
| ACEI / ARB | 1차 선택 | 혈압 강하 + 신장 보호 (단백뇨 감소) 효과. 당뇨병성 신병증 진행 지연. |
| 칼슘 채널 차단제 (CCB) | 좋은 대안 또는 병용 | 대사적 영향(혈당, 지질)이 거의 없음. 신장 보호 효과는 ACEI/ARB보다 약함. |
| 티아지드 이뇨제 | 병용 치료 (저용량) | 강력한 혈압 강하 보조 효과 있으나, 혈당/칼륨 악화 위험. 모니터링 필수. |
| 베타 차단제 (Beta-blockers) | 주의하여 사용 | 특히 비선택적 베타 차단제는 인슐린 분비 억제, 저혈당 증상 은폐 위험 있음. |

국시 빈출 포인트
- 티아지드 이뇨제의 부작용: **저칼륨혈증, 고요산혈증(Hyperuricemia), 고혈당, 고지혈증**.
- 당뇨병 환자의 고혈압 1차 치료제: **ACEI 또는 ARB**.
- 이뇨제와 전해질 이상: 티아지드/루프 이뇨제 → 저칼륨혈증, 칼륨 보존성 이뇨제 → 고칼륨혈증.

기출 변형 주의!
"신기능이 정상인 당뇨병 환자에게 하이드로클로로티아지드를 처방할 때, 약사가 환자에게 반드시 교육해야 할 모니터링 항목은?" → 정답: **혈청 칼륨 수치와 혈당/HbA1c**.
"ACEI와 하이드로클로로티아지드의 복합제를 당뇨병 환자에게 처방할 때의 장점은?" → 정답: **상승된 혈압에 대한 시너지 효과 + ACEI의 칼륨 상승 효과가 티아지드의 칼륨 저하 효과를 상쇄할 수 있음**.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"안녕하세요 약사님. 최근 건강검진에서 혈압이 높아져서 병원을 갔더니, 제가 당뇨약(메트포르민) 먹는 것 알고 고혈압약을 새로 처방해주셨어요. 이 약(하이드로클로로티아지드 12.5mg)을 먹으면 당 수치에 문제가 생기지 않을까 걱정이에요."

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1. **처방 검수(DUR) 및 평가**: 환자의 처방전을 확인해보니, 제2형 당뇨병으로 메트포르민을 복용 중이며, 새로 하이드로클로로티아지드가 처방되었어요. 의사가 저용량(12.5mg)으로 시작한 것은 적절한 선택이에요. 그러나 약사는 이 조합의 잠재적 위험을 인지하고 있어야 합니다.
2. **복약지도 핵심 포인트**:
- 핵심! "이 약은 혈압을 낮추는 좋은 약이지만, 드물게 혈중 칼륨을 낮추거나 혈당을 약간 올릴 수 있어요. 그래서 의사 선생님이 가장 낮은 용량으로 시작하신 거예요."
- "당뇨 수치(HbA1c)와 혈액 검사 시 칼륨 수치를 정기적으로 체크하시라고 당부드릴게요. 만약 평소보다 갈증이 심해지거나, 소변량이 늘고, 피로감이 심해지면 병원에 연락하세요."
- "아침에 한 번 복용하시면 되고, 저녁에 먹으면 밤에 소변 때문에 잠을 방해할 수 있으니 피하시는 게 좋아요."
3. **환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- **약물상호작용(DDI)**: 디곡신(Digoxin)을 함께 복용 중이라면 저칼륨혈증이 디곡신 독성을 심화시킬 수 있어 각별히 주의해야 해요.
- **금기증/주의사항**: 중증 신기능 저하, 무독성 갑상선종(Nontoxic Goiter)에 대한 과민증 환자에게는 금기입니다.
- **특정 인구집단**: 노인 환자는 탈수와 전해질 이상에 더 취약하므로, 복용 시작 시 더 세심한 관찰이 필요해요.

복약지도 프로토콜
**필수 교육 사항:**
1. **복용 시간**: 아침 식사 후 복용 권장 (야간 빈뇨 방지).
2. **모니터링**: 정기적인 혈청 칼륨, 혈당, 요산, 크레아티닌 검사 필요성을 설명.
3. **식이**: 칼륨이 풍부한 음식(바나나, 오렌지주스, 감자)을 적절히 섭취하는 것이 도움이 될 수 있으나, 칼륨 보존성 이뇨제나 ACEI/ARB를 병용하지 않는 한 과도한 섭취는 필요 없음.
4. **부작용 대처**: 현기증(기립성 저혈압), 근육 경련/쥐(저칼륨혈증 의심), 극심한 피로감 발생 시 즉시 의료진에게 알리도록 교육.

선배 약사의 한마디
"당뇨병과 고혈압은 자주 동반되는 질환이에요. 약사는 단순히 약을 조제하는 것을 넘어, 환자의 전체적인 대사 상태(혈당, 전해질, 지질)를 고려한 약물 요법의 '감시자' 역할을 해야 해요. 하이드로클로로티아지드 처방을 보면 '이 환자, 칼륨과 혈당 체크는 잘 하고 있을까?'라는 질문이 자연스럽게 떠올라야 합니다. 국시 공부 때는 '티아지드 → 저칼륨혈증 → 혈당 상승'이라는 연결 고리를 확실히 이해하세요. 이 하나의 연결이 실제 임상에서 수많은 환자의 안전을 지키는 초석이 된답니다!"

## 핵심 개념

- **티아지드 이뇨제 (Thiazide Diuretics)** — 원위세뇨관의 Na⁺-Cl⁻ 공동수송체를 억제하는 이뇨제. 고혈압 일선 치료제이지만, 저칼륨혈증, 고요산혈증, 고혈당, 고지혈증 등 대사성 부작용이 있음.
- **저칼륨혈증** — 혈청 칼륨 농도가 정상 이하로 낮아진 상태. 티아지드/루프 이뇨제의 주요 부작용으로, 인슐린 분비 억제 및 말초 인슐린 저항성을 유발하여 혈당 상승을 일으킬 수 있음.
- **인슐린 저항성 (Insulin Resistance)** — 인슐린이 정상적으로 분비되지만 말표 조직(근육, 지방, 간)에서 그 작용에 대한 반응이 저하된 상태. 당뇨병의 주요 병인이며, 저칼륨혈증 등에 의해 악화될 수 있음.
- **안지오텐신 전환효소 억제제 (ACE Inhibitors)** — 고혈압 및 당뇨병 환자의 1차 선택약물. 혈압 강하와 함께 당뇨병성 신병증의 진행을 지연시키는 신장 보호 효과가 있음. 부작용으로 마른기침이 있음.
- **병용 요법 (Combination Therapy)** — 단일 약물로 혈압 조절이 어려울 때 두 가지 이상의 약물을 함께 사용하는 것. 당뇨병성 고혈압에서는 ACEI/ARB + 저용량 티아지드 이뇨제 또는 CCB의 조합이 흔히 사용됨.

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