# 안지오텐신 억제제 계열 약물의 절대 금기에 해당하는 상황으로 옳은 것은?

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> subject: 심혈관

## 문제

안지오텐신 억제제 계열 약물의 절대 금기에 해당하는 상황으로 옳은 것은?

## 보기

1. 당뇨병성 신병증으로 단백뇨가 동반된 만성 신질환 환자
2. 임신 중인 여성 고혈압 환자 **✔ 정답**
3. 고혈압을 동반한 대사증후군 환자
4. 심부전을 동반한 고혈압 환자에서 좌심실 수축기능이 저하된 경우
5. 안정형 협심증을 동반한 고혈압 환자

**정답: 2**

## 해설

ACEi와 ARB는 임신 중 사용이 절대 금기이다. 특히 임신 2~3분기에 사용 시 태아 신독성, 양수 감소증(oligohydramnios), 신생아 무뇨증, 두개골 형성 부전 등 심각한 태아 기형을 유발할 수 있다. 반면 심부전, 당뇨병성 신병증, 단백뇨 동반 신질환에서는 오히려 적극 권고되는 약물이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 안지오텐신 전환효소 억제제(ACEi)와 안지오텐신 II 수용체 차단제(ARB)의 가장 중요한 절대 금기증을 묻는 문제예요. 이 두 약물군은 작용 기전은 다르지만, 최종적으로 안지오텐신 II(Angiotensin II)의 작용을 억제한다는 공통점이 있어요. 이로 인해 발생할 수 있는 심각한 태아 독성이 임신 중 사용을 절대적으로 금지하는 이유입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 **②번 "임신 중인 여성 고혈압 환자"**입니다.
핵심! ACEi와 ARB는 임신 2기 및 3기(2nd & 3rd trimester)에 사용 시 태아에게 치명적인 독성을 일으킬 수 있어 FDA 임신 범주 D로 분류됩니다. 이 약물들은 태아의 신장(renal) 발달을 저해하여 양수과소증(Oligohydramnios), 태아 무뇨증, 신장 기능 부전, 그리고 태아 신독성(Fetotoxicity)을 유발할 수 있습니다. 또한 두개골 형성 부전, 폐 발달 저하 등 심각한 기형을 초래할 위험이 있어 임신이 확인되면 즉시 중단해야 합니다. 따라서 이는 변함없는 절대 금기(Absolute Contraindication)입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! 당뇨병성 신병증(Diabetic Nephropathy)이나 단백뇨를 동반한 만성 신질환 환자는 ACEi/ARB의 **적응증**이에요. 이 약물들은 사구체 내 압력을 낮추고 단백뇨를 감소시켜 신장 보호 효과(Renoprotective effect)를 나타냅니다.
③ 대사증후군(Metabolic Syndrome)을 동반한 고혈압 환자에게 ACEi/ARB는 인슐린 저항성을 개선하는 효과가 있어 적합한 선택지 중 하나입니다.
④ 심부전(Heart Failure)을 동반하고 좌심실 수축 기능이 저하된 환자에게 ACEi/ARB는 사망률을 감소시키는 표준 치료제로, 적극적으로 사용됩니다.
⑤ 안정형 협심증(Stable Angina)을 동반한 고혈압 환자에게도 ACEi/ARB는 심혈관 사건 예방에 도움이 되어 사용될 수 있습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
ACEi/ARB의 다른 주요 금기증으로는 양측성 신동맥 협착(Bilateral Renal Artery Stenosis) 또는 기능적인 단신 환자가 있어요. 이 경우 안지오텐신 II에 의한 사구체 후 동맥의 수축이 차단되어 사구체 여과율(GFR)이 급격히 떨어질 수 있습니다. 또한 과민 반응(ACEi에 의한 혈관부종 포함)과 고칼륨혈증(Hyperkalemia)도 주의해야 합니다.

개념 정리

| 약물군 | 주요 작용 기전 | 절대 금기 | 적응증 (고혈압 외) |
| --- | --- | --- | --- |
| ACE 억제제 (ACEi) | 안지오텐신 I → II 전환 억제, 브래디키닌 분해 억제 | 임신, 혈관부종 병력, 양측 신동맥 협착 | 심부전, 당뇨병성 신병증, 심근경색 후 |
| 안지오텐신 II 수용체 차단제 (ARB) | 안지오텐신 II의 AT1 수용체 차단 | 임신, 양측 신동맥 협착 | ACEi 부작용(기침)으로 인해 불내성인 환자, 심부전, 신장 보호 |

한눈에 비교!

| 상황 | ACEi/ARB 사용 | 근거 |
| --- | --- | --- |
| 임신 (2/3분기) | 절대 금기 | 태아 신독성, 기형 유발 |
| 단백뇨/당뇨병성 신병증 | 적극 권고 | 신장 보호 효과 (사구체 내압 ↓) |
| 심부전 (수축기 기능 장애) | 표준 치료 | 사망률 감소, 재원화 예방 |
| 고칼륨혈증 | 상대적 금기/주의 | 약물이 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(RAAS)을 억제하여 혈청 칼륨 상승 |

암기 팁
"**임신부에게는 ACE/ARB 금지! 태아 신장이 망가져요.**" 라고 기억하세요. 다른 선택지(당뇨신병증, 심부전)는 오히려 '잘 쓰는 경우'라는 점을 대조적으로 외우면 혼동이 줄어들어요.

국시 빈출 포인트
ACEi/ARB의 금기증은 **매년 빠지지 않고 출제되는 초고빈도 주제**예요. 특히 '임신'과 '신장 보호 효과가 필요한 상황(당뇨병성 신병증)'을 대비하여 어떤 경우에 쓰고, 어떤 경우에 절대 쓰지 말아야 하는지를 명확히 구분하는 문제가 많습니다.

기출 변형 주의!
단순 금기증 묻기에서 나아가, "리시노프릴(Lisinopril)을 복용 중인 젊은 여성 환자가 임신을 계획하고 있습니다. 약사는 어떻게 조언해야 하나요?" 같은 **복약지도 사례형**으로 출제될 수 있어요. 정답은 "임신 전에 대체 약물(예: 메틸도파)로 변경해야 함을 설명하고, 즉시 처방의에게 연락한다"가 됩니다.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
가임기 여성 환자가 고혈압으로 에날라프릴(Enalapril)을 장기 복용 중입니다. 약국을 방문하여 "최근에 결혼을 했고, 임신을 준비 중인데 지금 먹는 혈압약은 괜찮을까요?"라고 질문합니다.

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1.  **즉각적인 위험 평가**: 환자에게 현재 임신 여부를 가장 먼저 확인합니다. 만약 임신이 이미 확인되었다면, 핵심! ACEi는 태아에게 심각한 위해를 줄 수 있으므로 **즉시 복용을 중단**하고 담당 의사에게 연락할 것을 강조합니다.
2.  **계획적 중재**: 임신 계획만 있는 경우라도, 임신 전에 안전한 대체 약물로의 전환이 필수입니다. ACEi/ARB는 임신 전 기간(1분기 포함)에도 안전성이 확립되지 않았기 때문입니다.
3.  **대체 요법 안내**: 임신 중 고혈압의 1차 치료제는 메틸도파(Methyldopa)이며, 다른 선택지로는 라베탈롤(Labetalol)이나 니페디핀(Nifedipine) 장기지용형이 있습니다. 이에 대해 설명하고, 반드시 처방의와 상의하여 약물을 변경하도록 조언합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
-   처방전 조제 시 연령과 성별 확인: 가임기 여성에게 ACEi/ARB를 조제할 때는 항상 임신 가능성에 대해 경계해야 합니다.
-   복약지도 시 필수 질문: "혹시 임신 중이거나, 수유 중이거나, 임신을 계획 중이신가요?"라는 질문을 습관화하세요.
-   의사-약사 협력: 임신이 확인된 환자의 경우, 약사는 즉시 처방의에게 연락하여 약물 변경을 요청하는 적극적인 역할을 해야 합니다.

복약지도 프로토콜
**ACEi/ARB 복용 중인 가임기 여성에게 필수로 확인/안내할 사항:**
1.  임신 여부 및 임신 계획 확인.
2.  임신 중 복용의 심각한 위험성 설명 (태아 신장 손상, 기형 유발).
3.  임신 계획 시에는 **임신 전에 미리** 의사와 상의하여 약물 변경 필요성 강조.
4.  만약 약물 변경 없이 임신이 되었다면, **복용을 스스로 중단하지 말고** 즉시 병원에 연락하도록 안내.

선배 약사의 한마디
"ACEi/ARB의 임신 금기는 단순한 '부작용'이 아니라 '생명을 위협하는 심각한 위해'입니다. 약국에서 이 약을 조제할 때마다, 특히 젊은 여성 환자에게는 머릿속에 크고 빨간 경고등이 켜져야 해요. 국시에도 자주 나오는 이유는, 이 지식이 실제 현장에서 환자의 삶을 직접적으로 구할 수 있기 때문이에요. 암기보다 책임감으로 기억하세요!"

## 핵심 개념

- **안지오텐신 전환효소 억제제 (ACE Inhibitors)** — 안지오텐신 I이 안지오텐신 II로 전환되는 것을 억제하여 혈관 확장, 나트륨/물 배출 촉진, 알도스테론 분비 억제를 통해 혈압을 강하시키는 약물군. 대표약물: 카프토프릴, 에날라프릴, 리시노프릴.
- **안지오텐신 II 수용체 차단제** — 안지오텐신 II가 AT1 수용체에 결합하는 것을 차단하여 ACE 억제제와 유사한 혈압강하 효과를 내지만, 브래디키닌 축적을 유발하지 않아 기침 부작용이 적은 약물군. 대표약물: 로사르탄, 발사르탄, 칸데사르탄.
- **태아 신독성** — 약물이 태반을 통과하여 발달 중인 태아에게 독성을 일으키는 현상. ACEi/ARB는 임신 2/3분기에 사용 시 태아 신장 발달을 저해하여 무뇨증, 양수과소증, 폐 발달 부전, 두개골 골화 장애 등을 유발할 수 있음.
- **양수과소증** — 양수의 양이 정상보다 현저히 적은 상태. ACEi/ARB에 의한 태아 신독성의 대표적 징후로, 태아 신장에서 소변 생성이 감소하여 발생하며, 이는 태아 폐 발달 저하 및 사지 구축을 초래할 수 있음.
- **신장 보호 효과 (Renoprotective Effect)** — ACEi/ARB가 사구체 내 고압력을 낮추고, 단백뇨를 감소시키며, 사구체 경화 진행을 늦춤으로써 당뇨병성 신병증 등 만성 신질환의 진행을 지연시키는 효과. 이로 인해 당뇨병이나 단백뇨 동반 신질환 환자에게 적응증이 됨.

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