# 조현병 환자에서 클로자핀(clozapine) 복용 중 절대 호중구 수(ANC)가 500/mm³ 미만으로 감소하였다. 이때 가장 적절한 조치는?

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> language: ko  
> subject: 중추신경계

## 문제

조현병 환자에서 클로자핀(clozapine) 복용 중 절대 호중구 수(ANC)가 500/mm³ 미만으로 감소하였다. 이때 가장 적절한 조치는?

환자 정보:
• 치료 저항성 조현병으로 클로자핀(clozapine) 300mg/day 복용 중임
• 정기 혈액검사: WBC 1,800/mm³, ANC 420/mm³로 확인됨
• 발열이나 감염 증상은 현재 없음

## 보기

1. 클로자핀 용량을 50% 감량하고 2일 후 혈액 검사를 재시행한다.
2. 클로자핀을 올란자핀(olanzapine)으로 즉시 교체하고 혈액 검사를 주 1회 시행한다.
3. 클로자핀을 중단하고 증상 호전 후 저용량으로 재투여를 시도한다.
4. G-CSF(과립구 집락 자극 인자)를 투여하고 클로자핀을 유지한다.
5. 클로자핀을 즉시 영구 중단하고 재투여를 금지한다. **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

클로자핀 복용 중 ANC가 500/mm³ 미만(중증 호중구 감소증)으로 감소하면 즉시 영구 중단해야 하며, 재투여는 절대 금기이다. ANC 1,000~1,500/mm³(경증)이면 중단 후 모니터링, ANC 500~1,000/mm³(중등증)이면 즉시 중단 및 전문가 의뢰가 원칙이다. 무과립구증은 생명을 위협하는 부작용이므로 재투여는 허용되지 않는다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 클로자핀(Clozapine)의 가장 심각한 부작용인 무과립구증(Agranulocytosis) 또는 중증 호중구 감소증 발생 시의 표준 관리 프로토콜을 묻고 있어요. 클로자핀은 치료 저항성 조현병(TRS, Treatment-Resistant Schizophrenia)의 1차 선택약물이지만, 이 독특한 혈액학적 독성으로 인해 엄격한 위험 평가 및 완화 전략(Risk Evaluation and Mitigation Strategy, REMS)이 필수적으로 동반됩니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
클로자핀의 무과립구증 발생 위험은 약물 복용 초기 6개월 내에 가장 높지만, 언제든지 발생할 수 있어요. 따라서 미국식품의약국(FDA) 및 한국 식품의약품안전처(MFDS)의 가이드라인에 따라 절대 호중구 수(Absolute Neutrophil Count, ANC)를 기준으로 한 엄격한 모니터링이 의무화되어 있습니다. ANC는 호중구 백분율(%)에 총 백혈구 수(WBC)를 곱하여 계산합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
문제에서 환자의 ANC는 420/mm³로, 500/mm³ 미만의 중증 호중구 감소증(Severe Neutropenia) 또는 무과립구증에 해당합니다. 이는 생명을 위협하는 감염 위험을 초래하는 긴급 상황이에요. 모든 국제 가이드라인(예: FDA, Clozapine REMS 프로그램)은 이 경우 핵심! **클로자핀을 즉시 영구 중단하고, 향후 어떠한 경우에도 재투여를 금지**하도록 명시하고 있습니다. 따라서 보기 5번이 정확한 조치입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! ①번 "용량 감량 후 모니터링": ANC 500/mm³ 미만에서는 용량 조절이 허용되지 않습니다. 이는 독성 반응이 용량 의존적이지 않을 수 있으며, 지연은 치명적 감염으로 이어질 수 있어요.

②번 "올란자핀으로 교체": 올란자핀은 클로자핀과는 다른 비정형 항정신병 약물(Atypical Antipsychotic)이지만, 중증 혈액학적 독성이 확인된 즉시 클로자핀을 중단하는 것이 최우선입니다. 교체는 이후 의사와 상의할 사항이에요.

③번 "증상 호전 후 재투여 시도": ANC 500/mm³ 미만으로 떨어진 환자에게 클로자핀 재투여는 절대 금기(Absolute Contraindication)입니다. 재투여 시 더 빠르고 심각한 무과립구증이 재발할 위험이 매우 높아요.

④번 "G-CSF 투여 및 유지": G-CSF(과립구 집락 자극 인자)는 항암제로 인한 호중구 감소증 치료에 사용되지만, 클로자핀 유발 무과립구증의 1차 치료는 **즉시 약물 중단**입니다. G-CSF 사용은 보조적이며, 클로자핀을 계속 복용하는 것은 용납되지 않아요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
클로자핀 모니터링은 ANC 수치에 따라 등급이 나뉘어요:

| ANC 등급 | 수치 (cells/mm³) | 필요 조치 |
| --- | --- | --- |
| 정상 | ≥ 1500 | 정기 모니터링 계속 |
| 경증 호중구 감소증 | 1000 - 1499 | 주 3회 모니터링 강화 |
| 중등도 호중구 감소증 | 500 - 999 | 클로자핀 즉시 중단, ANC 회복 시 재개 가능성 평가 |
| 중증 호중구 감소증/무과립구증 | < 500 | 클로자핀 즉시 영구 중단, 재투여 절대 금지 |

개념 정리
클로자핀은 도파민 D2 수용체 차단보다 세로토닌 5-HT2A 수용체 차단이 더 강한 비정형 항정신병 약물이에요. 그런데 독특하게도 무과립구증이라는 심각한 부작용을 보이는데, 이는 면역매개 반응이나 골수 세포에 대한 직접적 독성으로 추정됩니다.

한눈에 비교!

| 항정신병 약물 | 혈액학적 독성 위험 | 주요 대사 효소 | 대표적 다른 부작용 |
| --- | --- | --- | --- |
| 클로자핀 | 매우 높음 (무과립구증) | CYP1A2, 3A4 | 과다침액, 심근염, 발작 |
| 올란자핀 | 매우 낮음 | CYP1A2, 2D6 | 체중 증가, 대사증후군 |
| 리스페리돈 | 낮음 | CYP2D6 | 고프롤락틴혈증, 추체외로증후군 |
| 할로페리돌 (정형) | 낮음 | CYP2D6, 3A4 | 추체외로증후군, 이상운동증 |

암기 팁
"**클로자핀은 ANC 500에서 클로징(Closing)!**" → ANC가 500 미만으로 떨어지면 클로자핀 치료는 완전히 종료(Closing)해야 한다고 연상하세요. 재투여는 "절대 불가"라는 점을 강조합니다.

국시 빈출 포인트
클로자핀의 무과립구증 관리 기준(ANC 500, 1000, 1500의 커트오프 값)과 각 경우의 조치(모니터링 강화, 즉시 중단, 영구 중단)는 매년 출제될 정도로 중요해요. 숫자와 조치를 정확히 매칭시킬 수 있어야 합니다.

기출 변형 주의!
"클로자핀 처방을 위한 등록 시스템은?" → **Clozapine REMS 프로그램** (미국) 또는 국내 **Clozapine Patient Monitoring System**을 묻거나, "초기 치료 시 혈액 검사 주기는?" → **주 1회, 6개월 후 주 2회, 1년 후 월 1회** 등의 변형으로 출제될 수 있어요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"약국에서 클로자핀을 조제하던 중, 환자의 최신 혈액 검사 결과를 확인하는 DUR(Drug Utilization Review) 과정에서 ANC가 480/mm³로 보고되었습니다. 환자는 약을 찾으러 방문한 상태입니다. 약사는 어떻게 해야 하나요?"

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1.  **즉시 행동**: 환자에게 핵심! **"지금 가지고 계신 클로자핀은 절대 복용하지 마세요"**라고 명확히 알립니다. 약물 배분을 중지하고, 처방 의사에게 즉시 전화로 상황을 알립니다.
2.  **환자 교육**: 환자와 보호자에게 이 상태가 얼마나 위험한지 설명합니다. "몸의 중요한 방어 세포가 매우 부족해져서 작은 감염도 위험할 수 있는 상태입니다. 발열, 인후통, 기침 등 감염 증상이 나타나면 즉시 응급실로 가야 합니다."
3.  **의사와의 협의**: 의사가 ANC 결과를 이미 인지하고 클로자핀 중단을 지시했는지 확인합니다. 중단 지시가 없다면, 약사의 전문적 판단으로 조제를 보류하고 의사에게 중단 지시를 요청합니다. 또한, 대체 항정신병 약물(올란자핀, 리스페리돈 등)에 대한 처방 변경을 협의합니다.
4.  **기록**: 환자의 약력 기록에 클로자핀 영구 중단 사유(ANC < 500/mm³)와 날짜를 명확히 기재하고, 향후 어떤 약사가 봐도 재투여를 시도하지 않도록 경고 표시를 합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 클로자핀은 처방전 조제 전 혈액 검사 결과 확인이 필수인 대표적인 약물입니다. 결과 없이는 절대 조제해서는 안 됩니다.
- 환자에게는 감염 증상(발열, 오한, 인후통)에 대한 자기 모니터링 교육을 반드시 시행해야 합니다.
- 다른 약물(예: 카르바마제핀, 플루옥세틴, 시프로플록사신)이 CYP 효소를 통해 클로자핀 농도를 변화시킬 수 있으므로, 병용 약물 검토도 중요합니다.

복약지도 프로토콜
- **초기/정기 검사**: 치료 시작 전, 초기 6개월은 주 1회, 이후 6개월은 주 2회, 1년 후에는 월 1회 WBC/ANC 검사 필수.
- **증상 교육**: "목이 아프거나, 열이 나거나, 기침, 소변 시 통증 등 감염이 의심되는 증상이 생기면 바로 병원에 연락하세요."
- **중단 기준 암송**: "검사 결과에서 '호중구' 수치가 1000 미만이면 의사에게 바로 연락하고, 500 미만이면 약을 즉시 끊으세요."

선배 약사의 한마디
"클로자핀은 '마지막 보루' 같은 약물이에요. 효과는 뛰어나지만, 그만큼 약사가 철저히 감시해야 할 책임도 큽니다. 혈액 검사 결과 한 줄이 환자의 생명을 구할 수 있어요. 국시 공부할 때는 숫자(500, 1000)를 외우는 것도 중요하지만, 현장에서는 '이 결과를 본 내가 지금 무슨 행동을 해야 하는가'라는 판단력이 더 중요해요. 약사는 단순한 조제자가 아니라 환자 안전을 지키는 최후의 관문입니다!"

## 핵심 개념

- **무과립구증** — 호중구 수가 현저히 감소(일반적으로 ANC < 500/mm³)하여 심각한 감염 위험을 초래하는 상태. 클로자핀의 치명적 부작용.
- **절대 호중구 수 (Absolute Neutrophil Count, ANC)** — 총 백혈구 수에 호중구 백분율을 곱해 계산한 값. 클로자핀 치료 모니터링의 핵심 지표. ANC = WBC × (호중구 % + 찌꺼기 호중구 %).
- **Clozapine REMS 프로그램** — 클로자핀의 무과립구증 위험을 관리하기 위한 미국 FDA의 의무적 위험평가완화전략. 처방, 조제 전 혈액 검사 확인 및 등록이 필수.
- **치료 저항성 조현병 (Treatment-Resistant Schizophrenia, TRS)** — 최소 2가지 이상의 항정신병 약물(그 중 하나는 비정형)을 적절한 용량과 기간 동안 사용해도 반응이 불충분한 조현병. 클로자핀의 주요 적응증.
- **비정형 항정신병 약물 (Atypical Antipsychotic)** — 도파민 D2 뿐 아니라 세로토닌 5-HT2A 수용체도 강력히 차단하여 추체외로증후군 위험을 줄인 2세대 항정신병 약물. 클로자핀, 올란자핀, 리스페리돈 등.

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