# 다음 임상 사례에서 환자에게 나타난 증상의 원인 약물과 해당 약물의 작용 기전으로 가장 옳은 것은?

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> language: ko  
> subject: 자율신경계

## 문제

다음 임상 사례에서 환자에게 나타난 증상의 원인 약물과 해당 약물의 작용 기전으로 가장 옳은 것은?

40세 남성이 농약 살포 작업 중 갑자기 과도한 발한, 유루증(lacrimation), 구역, 서맥, 동공 수축(축동), 기관지 경련을 호소하며 응급실에 내원하였다. 혈압은 90/60 mmHg이고 근육 경련도 동반되었다. 혈중 콜린에스테라제 활성이 현저히 저하되어 있었다.

## 보기

1. 유기인계 농약 - 노르에피네프린 재흡수를 억제하여 교감신경 과활성 유발
2. 유기인계 농약 - 아세틸콜린 수용체를 직접 차단하여 콜린성 과활성 유발
3. 카르바메이트계 농약 - 아드레날린 수용체를 차단하여 부교감신경 항진 유발
4. 카르바메이트계 농약 - 무스카린 수용체를 직접 활성화하여 콜린성 독성 유발
5. 유기인계 농약 - 콜린에스테라제를 비가역적으로 억제하여 아세틸콜린 과잉 축적 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

유기인계 농약(organophosphate)은 콜린에스테라제를 비가역적으로 인산화하여 억제함으로써 시냅스 내 아세틸콜린이 과잉 축적된다. 이로 인해 무스카린성 효과(SLUDGE: 타액 분비, 유루증, 요실금, 설사, 위장관 경련, 구토, 발한, 서맥, 축동, 기관지 경련)와 니코틴성 효과(근육 경련, 근무력)가 동시에 나타난다. 치료는 아트로핀(무스카린 차단)과 프랄리독심(PAM, 콜린에스테라제 재활성화)이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 유기인계 농약 중독(Organophosphate Poisoning)의 임상 증상과 그 약리학적 기전을 묻는 전형적인 독성학(Toxicology) 문제예요. 환자의 증상(발한, 유루증, 구역, 서맥, 축동, 기관지 경련, 근육 경련)과 혈중 콜린에스테라제 활성 현저 저하가 핵심 단서입니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
문제의 모든 증상은 콜린성 위기(Cholinergic Crisis)의 전형적인 모습이에요. 이는 아세틸콜린(Acetylcholine, ACh)이라는 신경전달물질이 시냅스 간격에서 정상적으로 분해되지 못하고 과도하게 축적되어 발생합니다. 아세틸콜린을 분해하는 효소가 바로 아세틸콜린에스테라제(Acetylcholinesterase, AChE)입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 정답인 ⑤번은 이 기전을 정확히 설명하고 있어요. 유기인계 농약(Organophosphates)은 콜린에스테라제(Cholinesterase) 효소의 활성 부위를 **비가역적으로 인산화(Irreversibly phosphorylates)**하여 억제합니다. 이로 인해 시냅스에서 분비된 아세틸콜린이 분해되지 못하고 계속 축적되어, 무스카린성(Muscarinic) 및 니코틴성(Nicotinic) 수용체를 과도하게 자극하게 돼요. 문제에 나온 모든 증상(무스카린성: SLUDGE 증후군, 니코틴성: 근육 경련)은 이 아세틸콜린 과잉에서 비롯됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! "노르에피네프린 재흡수 억제"는 삼환계 항우울제(Tricyclic Antidepressants, TCAs)나 코카인(Cocaine)의 작용 기전이에요. 교감신경 과활성을 유발하여 빈맥, 고혈압, 동공 확대 등의 증상을 보이지, 문제의 증상과 정반대입니다.
② 유기인계 농약은 아세틸콜린 수용체를 **차단(Block)**하는 것이 아니라, 그 리간드(Ligand)인 아세틸콜린을 **과잉 축적**시켜 간접적으로 과활성화시킵니다. 수용체를 직접 차단하는 약물은 아트로핀(Atropine) 같은 항콜린제(Anticholinergics)예요.
③ 카르바메이트계 농약은 콜린에스테라제를 억제하지만, 그 기전과 증상은 유기인계와 유사합니다. 핵심 오류는 "아드레날린 수용체 차단"이라는 설명이에요. 이는 부정맥 치료제인 프로프라놀롤(Propranolol) 등의 베타 차단제(Beta-blockers) 작용입니다.
④ 카르바메이트계 농약도 무스카린 수용체를 **직접 활성화**하지 않아요. 유기인계와 마찬가지로 콜린에스테라제 억제를 통해 아세틸콜린을 간접적으로 증가시킵니다. 직접 활성화하는 약물은 카바콜(Carbachol)이나 베타네콜(Bethanechol) 같은 콜린성 효능약(Cholinomimetics)이에요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
카르바메이트계(Carbamates) 농약(예: 카바릴, 프로포크수르)도 콜린에스테라제를 억제하지만, 가역적(Reversibly) 카바밀화(Carbamylation) 방식이기 때문에 억제 시간이 짧고(수시간), 중독 증상도 비교적 가볍고 일시적이에요. 반면 유기인계는 노화(Aging) 현상이 일어나기 전까지는 억제가 비가역적이어서 증상이 심하고 지속됩니다.

개념 정리

| 구분 | 유기인계 농약 | 카르바메이트계 농약 |
| --- | --- | --- |
| 작용 기전 | 콜린에스테라제 비가역적 인산화 | 콜린에스테라제 가역적 카바밀화 |
| 억제 지속성 | 장기간 (비가역적, 노화 발생) | 단기간 (가역적) |
| 치료제 | 아트로핀 + 프랄리독심(Pralidoxime, PAM) | 아트로핀 (PAM 효과 미미/불필요) |
| 노화(Aging) 시간 | 약 24-48시간 후 (PAM 투여 제한) | 발생하지 않음 |

한눈에 비교!
- **무스카린성 효과 (기억법: SLUDGE)**: **S**alivation(타액분비), **L**acrimation(유루증), **U**rination(배뇨), **D**efecation(배변), **G**I upset(위장장애), **E**mesis(구토). 여기에 발한, 서맥, 축동, 기관지 수축 포함.
- **니코틴성 효과**: 초기 근육 경련/파동 → 후기 근육 마비/근무력. 자율신경절 자극으로 인한 고혈압/빈맥도 가능.

약리기전 포인트
프랄리독심(Pralidoxime, PAM)은 인산화된 콜린에스테라제 효소에서 유기인기를 떼어내어 효소를 재활성화(Reactivates)시킵니다. 그러나 노화(Aging)가 완료된 후(인산화된 효소가 더 이상 재활성화되지 않는 상태)에는 효과가 없어요. 따라서 조기 투여가 필수적입니다.

암기 팁
"**유기인, 비가역, 아세틸콜린 폭발!**" SLUDGE 증후군은 "진흙(SLUDGE) 속에 빠진 것처럼 축축하고 더러운 증상"으로 연상하세요.

국시 빈출 포인트
유기인계 중독의 증상(SLUDGE + 근육 경련), 기전(콜린에스테라제 비가역적 억제), 치료(아트로핀 + PAM)는 거의 매년 출제되는 초고빈도 주제입니다. 카르바메이트계와의 차이(가역성, PAM 필요성)도 함께 묻는 경우가 많아요.

기출 변형 주의!
"혈중 콜린에스테라제 활성이 정상의 30%로 감소한 환자에게 첫 번째로 투여해야 할 약물은?" (정답: 아트로핀) 또는 "PAM 투여 시 가장 중요한 주의사항은?" (정답: 노화 전 조기 투여) 같은 형태로 변형 출제됩니다.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
농약을 다루는 작업자가 실신한 채로 응급실에 실려 왔습니다. 동료의 말로는 작업 중 갑자기 숨이 가쁘고, 침을 많이 흘리며, 구토를 했다고 합니다. 환자는 의식이 혼미하고, 동공이 바늘구멍처럼 좁아져 있으며(축동(Miosis)), 온몸에 땀이 흥건하고 근육이 떨리고 있어요. 응급의가 농약 중독을 의심합니다.

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1.  **응급 조치 및 평가**: 가장 먼저 호흡기 확보와 산소 공급이 필요합니다. 기관지 분비물이 많을 수 있어 흡인이 필요할 수 있어요. 핵심! 진단의 금표준은 혈중 또는 적혈구 콜린에스테라제 활성 측정이지만, 임상 증상으로 즉시 치료를 시작합니다.
2.  **약물 치료**:
*   아트로핀(Atropine): 무스카린 수용체 차단제로, 생명을 위협하는 서맥, 기관지 분비과다, 기관지 수축을 해결합니다. "아트로피니제이션(Atropinization)" 목표는 동공 확대, 구강 건조, 빈맥이 나타날 때까지 고용량을 정주하는 것입니다.
*   프랄리독심(Pralidoxime, PAM): 해독제(Antidote)로, 근육 마비와 무력증 같은 니코틴성 증상을 호전시키고, 아트로핀 필요량을 줄입니다. **노화 전 조기 투여가 관건**입니다.
3.  **환자 안전 및 주의사항**: 중독 환자는 퇴원 후에도 수주간 신경정신과적 후유증(불안, 우울, 기억력 장애)이 나타날 수 있어 추적 관찰이 필요합니다. 농약 작업자는 적절한 보호 장비(마스크, 장갑, 보호복) 착용의 중요성을 반드시 교육해야 합니다.

복약지도 프로토콜
*   **아트로핀**: 초기 대량 투여 후, 증상 재발 방지를 위해 유지 용량을 지속합니다. 구강 건조, 시야 흐림, 배뇨 곤란 등 항콜린 부작용을 설명합니다.
*   **프랄리독심(PAM)**: 정주 속도를 지켜야 하며, 빠른 주사 시 고혈압, 시야 장애 등이 발생할 수 있습니다.
*   **예방 교육**: 농약 사용 후 반드시 비누로 손과 노출된 피부를 철저히 씻을 것, 작업 중 음식물을 먹거나 담배를 피우지 말 것, 농약 용기는 원래 용기에 담아 안전하게 보관할 것을 강조합니다.

선배 약사의 한마디
"농약 중독은 응급 상황에서 약사의 역할이 매우 중요해요. 아트로핀의 '아트로피니제이션' 개념과 PAM의 '노화 전 투여' 원칙은 생명을 구하는 핵심입니다. 단순한 기전 암기가 아니라, '이 증상이 나왔을 때 어떤 약을, 얼마나, 얼마나 빨리 써야 하는가'라는 임상적 판단으로 연결시켜 공부하세요. 약사는 해독제 사용의 전문가예요!"

## 핵심 개념

- **유기인계 농약** — 콜린에스테라제 효소를 비가역적으로 인산화하여 억제하는 농약. 아세틸콜린 축적으로 인한 콜린성 위기를 유발한다.
- **콜린에스테라제** — 시냅스에서 아세틸콜린을 분해하여 신경 자극을 종결시키는 효소. 아세틸콜린에스테라제(AChE)가 대표적이다.
- **SLUDGE 증후군** — 무스카린성 콜린성 과활성의 전형적 증상: 타액분비(Salivation), 유루증(Lacrimation), 배뇨(Urination), 배변(Defecation), 위장장애(GI upset), 구토(Emesis)의 머리글자.
- **프랄리독심 (Pralidoxime, PAM)** — 유기인계 농약 중독의 해독제. 인산화된 콜린에스테라제에서 유기인기를 제거하여 효소를 재활성화시킨다. 노화(Aging) 전 조기 투여가 필수적.
- **아트로피니제이션** — 유기인계 중독 치료 시 아트로핀을 투여하여 무스카린성 증상을 완전히 차단한 상태. 동공확대, 구강건조, 빈맥, 피부 건조 등이 나타난다.

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