# 55세 남성이 통풍 발작으로 콜히친(colchicine)을 복용 중이다. 이 환자가 진균 감염으로 클래리스로마이신(clarithromycin)을 추가로 처방받았을 때 우려되는 상호작용으로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 약물학 총론

## 문제

55세 남성이 통풍 발작으로 콜히친(colchicine)을 복용 중이다. 이 환자가 진균 감염으로 클래리스로마이신(clarithromycin)을 추가로 처방받았을 때 우려되는 상호작용으로 가장 적절한 것은?

환자 정보는 다음과 같음
· 현재 복용 중인 약물: 콜히친(colchicine) 0.6mg 1일 2회
· 신기능: 정상 (eGFR 75 mL/min)
· 추가 처방: 클래리스로마이신(clarithromycin) 500mg 1일 2회

## 보기

1. 혈장 단백 결합 경쟁으로 콜히친 유리형 농도가 감소한다
2. CYP3A4 억제로 콜히친 혈중 농도가 증가하여 독성 위험이 높아진다 **✔ 정답**
3. P-당단백 유도로 콜히친 흡수가 감소하여 약효가 저하된다
4. CYP3A4 유도로 콜히친 혈중 농도가 감소하여 치료 효과가 떨어진다
5. CYP2D6 억제로 콜히친 대사가 감소하여 신독성이 나타난다

**정답: 2**

## 해설

클래리스로마이신은 강력한 CYP3A4 및 P-gp 억제제이다. 콜히친은 CYP3A4와 P-gp의 기질로, 병용 시 콜히친의 대사와 배출이 억제되어 혈중 농도가 크게 상승한다. 이로 인해 근육병증, 골수억제 등 심각한 콜히친 독성이 발생할 수 있으며, 신기능 정상 환자에서도 용량 조절이 필요하다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 약물상호작용(Drug Interaction) 중에서도 특히 위험한 대사성 상호작용(Metabolic Interaction)을 묻고 있어요. 콜히친(Colchicine)과 클래리스로마이신(Clarithromycin)의 병용은 치명적일 수 있는 상호작용으로 잘 알려져 있으므로, 약사 국가고시와 임상 현장 모두에서 반드시 숙지해야 할 핵심 사항이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
콜히친은 통풍(Gout)의 급성 발작 치료와 예방에 사용되는 약물이에요. 그 작용 기전은 미세소관(Microtubule)의 중합을 억제하여 백혈구의 이동과 염증 매개체의 분비를 차단하는 것이죠. 콜히친의 가장 큰 특징은 핵심! **좁은 치료창(Narrow Therapeutic Window)**을 가진다는 점이에요. 즉, 효과를 내는 농도와 독성을 일으키는 농도의 차이가 매우 작아서, 혈중 농도가 조금만 올라가도 심각한 부작용이 발생할 수 있어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 **②번 "CYP3A4 억제로 콜히친 혈중 농도가 증가하여 독성 위험이 높아진다"**입니다.
콜히친은 주로 간(Liver)에서 사이토크롬 P450 3A4(Cytochrome P450 3A4, CYP3A4) 효소에 의해 대사되고, 장과 신장에서 P-당단백(P-glycoprotein, P-gp)이라는 수송체(Transporter)에 의해 배출돼요. 클래리스로마이신은 강력한 CYP3A4 및 P-gp 억제제로 잘 알려져 있어요. 따라서 두 약물을 함께 사용하면, 콜히친의 대사와 배출 경로가 모두 차단되어 체내에 콜히친이 축적되게 됩니다. 이로 인해 혈중 농도가 급격히 상승하여 근육병증(Myopathy), 횡문근융해증(Rhabdomyolysis), 골수억제(Myelosuppression), 다장기 부전(Multi-organ failure) 등 생명을 위협할 수 있는 심각한 독성이 발생할 위험이 매우 높아집니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! ①번 "혈장 단백 결합 경쟁": 콜히친의 혈장 단백 결합률은 약 30-50%로 높지 않으며, 클래리스로마이신과의 혈장 단백 결합 경쟁은 주요 상호작용 기전이 아닙니다. 주로 와파린(Warfarin)이나 페니토인(Phenytoin) 등에서 문제되는 기전이에요.
③번 "P-당단백 유도로...약효 저하": 클래리스로마이신은 P-gp을 **유도(Induce)**하는 것이 아니라 **억제(Inhibit)**합니다. 유도는 리팜핀(Rifampin) 같은 약물의 특징이에요.
④번 "CYP3A4 유도로...혈중 농도 감소": 클래리스로마이신은 CYP3A4 억제제입니다. 유도제는 리팜핀, 카바마제핀(Carbamazepine), 페니토인 등이에요.
⑤번 "CYP2D6 억제로...신독성": 콜히친의 주요 대사 경로는 CYP3A4이며, CYP2D6과는 거의 관련이 없어요. 클래리스로마이신도 CYP2D6 억제제로는 잘 알려지지 않았습니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
클래리스로마이신과 같은 매크로라이드계 항생제(Macrolide antibiotics) 중에서도 CYP3A4 억제력이 특히 강한 것은 클래리스로마이신과 에리스로마이신(Erythromycin)이에요. 반면, 아지스로마이신(Azithromycin)은 CYP3A4 억제력이 미미하여 상대적으로 이런 상호작용 위험이 낮습니다. 따라서 통풍 환자에게 항생제가 필요하다면, 아지스로마이신으로 대체하는 것이 안전한 선택지가 될 수 있어요.

개념 정리

| 약물 | 주요 역할/분류 | 관련 대사효소/수송체 | 상호작용 결과 |
| --- | --- | --- | --- |
| 콜히친 (Colchicine) | 통풍 치료제, 미세소관 억제제 | CYP3A4 기질, P-gp 기질 | 대사/배설 억제 시 혈중 농도 급증 → 심각한 독성 |
| 클래리스로마이신 (Clarithromycin) | 매크로라이드계 항생제 | 강력한 CYP3A4 억제제, P-gp 억제제 | 콜히친의 대사/배설 경로 차단 |

한눈에 비교!

| 매크로라이드계 항생제 | CYP3A4 억제력 | 콜히친과의 상호작용 위험 | 비고 |
| --- | --- | --- | --- |
| 에리스로마이신 (Erythromycin) | 강함 | 매우 높음 (금기 또는 극도 주의) | 역사적으로 가장 먼저 알려짐 |
| 클래리스로마이신 (Clarithromycin) | 매우 강함 | 매우 높음 (금기 또는 극도 주의) | 가장 위험한 조합 중 하나 |
| 아지스로마이신 (Azithromycin) | 매우 약함/없음 | 낮음 (상대적으로 안전한 대안) | 장기간 반감기 특징 |

약리기전 포인트
콜히친 독성의 징후: 조기 증상으로 설사, 구토, 복통 등의 위장관 증상이 나타날 수 있어요. 진행되면 근육통, 쇠약, 갈색 소변(횡문근융해증), 발열, 출혈 경향(골수억제) 등이 발생합니다.

암기 팁
"**콜**히친 + **클**래리스로마이신 = **콜**라보(협업)하면 **클**라이맥스(위기)!" 두 약물 이름이 '콜'과 '클'로 비슷하게 시작하지만, 함께 쓰면 혈중 농도가 클라이맥스(정점)까지 치솟아 위험하다고 연상하세요.

국시 빈출 포인트
CYP3A4 억제제와의 위험한 상호작용은 단골 출제 주제예요. 콜히친 외에도 스타틴(Statins) 중 심바스타틴(Simvastatin), 로바스타틴(Lovastatin), 칼슘채널차단제 중 펠로디핀(Felodipine), 면역억제제 시클로스포린(Cyclosporine) 등이 CYP3A4 기질로, 강력한 억제제와 병용 시 주의가 필요합니다.

기출 변형 주의!
이 문제는 단순 기전을 묻지만, 변형되어 "콜히친과 클래리스로마이신 병용 시 발생 가능한 부작용은?" 또는 "이 상호작용을 예방하기 위한 약사의 적절한 중재는?" 같은 형태로 출제될 수 있어요. 답변은 "처방의에게 연락하여 항생제를 아지스로마이신으로 변경을 검토하도록 권유한다" 또는 "환자에게 근육통, 쇠약, 갈색 소변 등 독성 증상에 대해 주의 깊게 교육한다" 등이 될 거예요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
통풍으로 콜히친을 장기 복용 중인 55세 남성 환자가 기침과 가래를 호소하며 내원했습니다. 의사는 세균성 기관지염을 의심하고 클래리스로마이신을 처방했습니다. 약국에서 이 처방전을 접수한 약사는 즉시 위험한 약물상호작용(High-risk Drug Interaction) 플래그가 떠오를 거예요.

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1.  **처방 검수(DUR) 및 즉각적 중재**: 이 조합은 대부분의 처방전 검수 시스템에서 금기(Contraindication) 또는 심각한 경고(Severe Warning)로 표시됩니다. 약사는 반드시 처방 의사에게 바로 연락해야 합니다. "선생님, 현재 환자분이 콜히친을 복용 중인데, 클래리스로마이신은 CYP3A4 강력 억제제로 콜히친 혈중 농도를 위험하게 높일 수 있어 생명을 위협하는 근육병증이나 골수억제를 일으킬 수 있습니다. 대체 항생제로 아지스로마이신(Azithromycin)을 고려해보시는 건 어떨까요?"라고 전문적으로 설명하며 중재를 시도해야 해요.
2.  **환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 만약 불가피하게 두 약물을 병용해야 하는 극히 드문 상황이라면(절대 권장되지 않음), 반드시 콜히친 용량을 대폭 감량(보통 50% 이상)하고, 환자 상태를 매우 면밀히 모니터링해야 합니다. 또한 환자에게는 다음과 같은 교육이 필수적이에요.

복약지도 프로토콜
**환자에게 꼭 전달해야 할 사항:**
"OOO님, 이 새로운 항생제와 지금 드시는 통풍약을 함께 드실 때는 특별히 주의하셔야 해요."
-   **주의 증상 교육**: "복용 중에 근육이 아프거나 쎄한 느낌, 이유 없는 피로감, 갈색이나 콜라색 같은 소변이 나온다면, 이는 매우 위험한 신호일 수 있어요. 즉시 복용을 중단하고 병원이나 약국에 연락하세요."
-   **위장관 증상**: "설사나 구토가 심해지기도 하는데, 이는 약 부작용의 초기 징후일 수 있으니 무시하지 마세요."
-   **타약물 확인**: "다른 병원이나 약국에서 추가로 약을 처방받을 때는 꼭 '콜히친을 먹고 있다'고 말씀하세요."

선배 약사의 한마디
"이 조합은 약사라면 누구나 공포심을 느끼는 대표적인 '킬러 조합(Killer Combination)' 중 하나예요. 단순히 상호작용이 있다는 걸 아는 걸 넘어, 왜 위험한지 기전을 이해하고, 실제 현장에서 어떻게 말로 설명하고 중재할지 연습하는 게 중요해요. 처방전 검수는 서류 작업이 아니라 환자의 생명을 구하는 첫 번째 안전망이라는 걸 잊지 마세요. 국시 공부할 때 'CYP3A4 억제제 + 기질' 조합을 보면 항상 '콜히친-클래리스로마이신'을 떠올리며, 그 위험성을 몸에 새기길 바랍니다."

## 핵심 개념

- **CYP3A4** — 사이토크롬 P450 3A4 효소. 간과 장에서 약물 대사의 핵심 효소로, 수많은 약물의 대사에 관여합니다.
- **P-당단백 (P-glycoprotein, P-gp)** — 세포막에 존재하는 약물 수송체. 장에서는 약물 흡수를 억제하고, 간과 신장에서는 약물 배설을 촉진하여 체내 약물 농도를 조절합니다.
- **협대 치료창 (Narrow Therapeutic Window)** — 약물의 유효 농도와 독성 농도 사이의 범위가 매우 좁은 특징. 콜히친, 디곡신(Digoxin), 리튬(Lithium) 등이 대표적입니다.
- **매크로라이드계 항생제 (Macrolide Antibiotics)** — 에리스로마이신, 클래리스로마이신, 아지스로마이신 등이 속하는 항생제 계열. 단백질 합성을 억제하며, 일부는 CYP 효소 억제 작용이 있습니다.
- **골수억제** — 골수 기능이 억제되어 백혈구, 적혈구, 혈소판 등 혈액 세포의 생성이 감소하는 상태. 콜히친 중독 시 나타날 수 있는 심각한 부작용입니다.

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