# 의약품 사용과오(medication error)의 유형 중 처방된 약물을 정확히 조제하였으나 투약 시 다른 환자에게 투여한 경우에 해당하는 것은?

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> language: ko  
> subject: 환자안전과 질관리

## 문제

의약품 사용과오(medication error)의 유형 중 처방된 약물을 정확히 조제하였으나 투약 시 다른 환자에게 투여한 경우에 해당하는 것은?

## 보기

1. 조제 과오(dispensing error)
2. 처방 과오(prescribing error)
3. 전사 과오(transcription error)
4. 투약 과오(administration error) **✔ 정답**
5. 모니터링 과오(monitoring error)

**정답: 4**

## 해설

투약 과오(administration error)는 처방 및 조제가 올바르게 이루어졌더라도 실제 투약 단계에서 발생하는 오류로, 잘못된 환자에게 투여하는 경우가 대표적이다. 처방 과오는 처방 단계, 전사 과오는 처방 전달 단계, 조제 과오는 조제 단계에서 발생하며, 모니터링 과오는 치료 결과 추적 실패에 해당한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 의약품 사용과오(Medication Error)의 정의와 유형을 정확히 구분할 수 있는지 묻는 기본적인 문제예요. 약사 국가고시에서는 환자 안전과 직접적으로 연관된 이 주제가 자주 출제됩니다.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
의약품 사용과오는 약물 요법 과정(처방, 전사, 조제, 투약, 모니터링)의 어느 단계에서든 발생할 수 있는 예방 가능한 오류를 말해요. 각 단계별 오류 유형을 명확히 구분하는 것이 핵심이에요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 ④번 투약 과오(Administration Error)입니다. 문제에서 설명하는 "처방된 약물을 정확히 조제하였으나 투약 시 다른 환자에게 투여한 경우"는 조제까지는 정확히 이루어졌지만, 최종적으로 환자에게 약물을 전달(투약)하는 단계에서 발생한 오류예요. 이는 투약 과오의 대표적인 사례 중 하나로, 환자 확인 절차의 실패에서 비롯됩니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! 조제 과오(Dispensing Error): 약국이나 병원 약국에서 처방전을 해석하고 약물을 준비하는 과정에서 발생하는 오류예요. 예를 들어, 잘못된 약물, 잘못된 용량, 잘못된 복용 지시를 준비하는 경우가 해당됩니다. 문제에서는 "정확히 조제하였다"고 명시했으므로 이 단계의 오류는 아닙니다.
② 처방 과오(Prescribing Error): 의사가 처방을 작성하는 단계에서 발생하는 오류예요. 부적절한 약물 선택, 용량, 투여 경로, 금기증 무시 등이 여기에 속합니다.
③ 전사 과오(Transcription Error): 처방 내용을 다른 매체(예: 전산 시스템, 투약 기록지)로 옮기는 과정에서 발생하는 오류예요. 약물명, 용량, 투여 횟수를 잘못 기입하는 경우입니다.
⑤ 모니터링 과오(Monitoring Error): 약물 투여 후 환자의 반응이나 치료 효과, 부작용을 적절히 평가하고 추적하지 못하는 오류예요. 필요한 검사를 하지 않거나, 이상 반응을 간과하는 경우입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
의약품 사용과오는 환자 안전을 위한 약물이용평가(Drug Utilization Review, DUR) 시스템의 주요 관리 대상이에요. 또한, 오류를 예방하기 위한 '5 Rights of Medication Administration'(올바른 환자, 올바른 약물, 올바른 용량, 올바른 경로, 올바른 시간) 원칙을 반드시 기억하세요. 이 문제의 사례는 '올바른 환자' 원칙이 지켜지지 않은 경우에 해당해요.

개념 정리

| 과오 유형 | 발생 단계 | 대표적 예시 |
| --- | --- | --- |
| 처방 과오 | 처방 작성 | 부적절한 약물/용량 선택, 금기증 무시 |
| 전사 과오 | 처방 내용 전달/기록 | 약물명, 용량 오기입 |
| 조제 과오 | 약물 준비 | 잘못된 약물/용량/라벨링 제공 |
| 투약 과오 | 환자에게 약물 투여 | 잘못된 환자, 경로, 시간 투여 |
| 모니터링 과오 | 투약 후 평가 | 부작용 추적 실패, 필요 검사 미실시 |

국시 빈출 포인트
의약품 사용과오 유형 구분은 매년 빠지지 않고 출제되는 High Yield 주제예요. 각 단계(처방→전사→조제→투약→모니터링)를 순서대로 이해하고, 각 단계에서 발생하는 구체적인 오류 사례를 1~2개씩 외워두면 실수 없이 풀 수 있어요. 특히 '투약 과오'는 간호사나 환자/보호자가 주로 수행하는 단계에서 발생한다는 점을 기억하세요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
약국에서 두 명의 '김철수' 님(한 분은 70세 남성, 다른 한 분은 35세 남성)이 동시에 처방전을 제출했어요. 약사는 신속하게 조제를 마치고 약봉지를 건넸는데, 바쁜 와중에 나이와 주소를 제대로 확인하지 않고 70세 김철수 님의 고혈압, 당뇨 복합약을 35세 김철수 님에게 건네줬어요. 이는 전형적인 투약 과오(Administration Error)에 해당해요. 조제는 정확했지만, 최종 수령인 확인 단계에서 실수가 발생한 거죠.

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1. **예방 (Prevention)**: 모든 환자에게 약을 건네기 전, 반드시 핵심! '이중 확인(Double Check)'을 실시해야 해요. 환자 이름, 생년월일, 주소 중 최소 2가지를 확인하는 것이 표준 프로토콜이에요. ("김철수 님, 생년월일이 1954년 5월 10일이시죠?")
2. **발생 시 대처 (When Error Occurs)**: 만약 오류가 발견되었다면, 즉시 환자에게 연락하여 약을 복용하지 말라고 알리고, 가능한 한 빨리 약을 회수하여 정확한 약으로 교체해야 해요. 또한, 의약품 사용과오 보고 시스템을 통해 사건을 보고하여 유사 사고 재발을 방지하는 것이 중요해요.

복약지도 프로토콜
- **환자 확인**: 이름 + 생년월일(또는 주소)로 이중 확인.
- **약물 확인**: 건네주는 약봉지의 라벨과 처방전을 최종적으로 다시 한 번 비교 확인.
- **환자 교육**: "집에 가서 약을 꺼낼 때도 라벨에 쓰인 이름을 한 번 더 확인해 보세요."라고 안내하기.

선배 약사의 한마디
"투약 과오는 조제가 완벽해도 마지막 한 걸음에서 모든 걸 무너뜨릴 수 있는 가장 안타까운 오류예요. 약사는 조제의 마지막 관문이자 환자 안전의 최종 수호자입니다. 아무리 바빠도 '환자 확인'이라는 기본적인 절차를 소홀히 해서는 절대 안 됩니다. 국시 공부할 때도 단순히 정의를 외우기보다, '내가 약국에서 어떻게 하면 이런 오류를 막을 수 있을까?' 하는 실전적인 마인드로 접근해 보세요."

## 핵심 개념

- **의약품 사용과오 (Medication Error)** — 약물 요법 과정(처방, 전사, 조제, 투약, 모니터링) 중 예방 가능한 오류로, 환자에게 해를 끼칠 가능성이 있는 모든 오류를 포함.
- **투약 과오 (Administration Error)** — 처방 및 조제가 정확하더라도 실제 환자에게 약물을 투여하는 단계에서 발생하는 오류. 잘못된 환자, 경로, 시간, 기술로 투여하는 경우.
- **5 Rights of Medication Administration** — 투약 과오를 예방하기 위한 핵심 원칙. 올바른 환자(Right Patient), 올바른 약물(Right Drug), 올바른 용량(Right Dose), 올바른 경로(Right Route), 올바른 시간(Right Time).
- **조제 과오 (Dispensing Error)** — 약사가 처방전을 해석하고 약물을 선택, 계량, 라벨링, 포장하는 과정에서 발생하는 오류.
- **약물이용평가 (Drug Utilization Review, DUR)** — 처방전의 적절성을 평가하여 의약품 사용과오, 상호작용, 중복투여, 금기증 등을 사전에 차단하는 시스템.

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