# 65세 여성이 약국에 방문하여 무릎 통증으로 이부프로펜(ibuprofen) 400mg을 구입하려 한다. 복약상담 중 확인된 내용이 다음과 같을 때, 약사의 가장 적절한 대응은?

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> language: ko  
> subject: 투약과 복약상담

## 문제

65세 여성이 약국에 방문하여 무릎 통증으로 이부프로펜(ibuprofen) 400mg을 구입하려 한다. 복약상담 중 확인된 내용이 다음과 같을 때, 약사의 가장 적절한 대응은?

· 고혈압으로 리시노프릴(lisinopril) 10mg 복용 중임
· 만성 신장질환(CKD stage 3) 진단받은 이력 있음
· 현재 위장 불편감은 없다고 함

## 보기

1. 이부프로펜을 판매하고 식후 복용을 권고한다
2. 이부프로펜을 판매하고 충분한 수분 섭취를 권고한다
3. 이부프로펜을 판매하고 2일 이내 단기 복용이면 문제없다고 안내한다
4. 이부프로펜을 판매하고 ACE 억제제와의 상호작용은 경미하다고 설명한다
5. 이부프로펜 대신 아세트아미노펜(acetaminophen)을 권고하고 신기능 악화 가능성을 설명한다 **✔ 정답**

**정답: 5**

## 해설

NSAIDs는 신혈류를 감소시켜 CKD 환자에서 신기능을 악화시킬 수 있으며, ACE 억제제(리시노프릴)와 병용 시 신독성 위험이 증가한다. 따라서 CKD 환자에게는 NSAIDs 대신 아세트아미노펜이 우선 권고되며, 신기능 악화 가능성에 대한 설명이 필요하다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 만성 신장질환(Chronic Kidney Disease, CKD) 환자에서 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)와 안지오텐신 전환효소(ACE) 억제제의 위험한 약물상호작용(Drug Interaction)을 평가하고, 안전한 대체 진통제를 선택하는 **임상적 판단 능력**을 평가하는 문제예요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: NSAIDs의 신독성(Nephrotoxicity) 기전은 신장 내 프로스타글란딘(Prostaglandin) 합성 억제에 있습니다. 특히 신혈류가 감소된 상태(고령, 심부전, 탈수, CKD)에서 신장은 혈관확장성 프로스타글란딘에 의존하여 혈류를 유지해요. NSAIDs는 이 보호 기전을 차단하여 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI)을 유발할 수 있어요. 여기에 ACE 억제제를 병용하면, 이 약물도 신장의 혈류 자율조절에 관여하는 안지오텐신 II를 억제하여 **상승적 신독성 위험**을 초래합니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 환자는 핵심! CKD stage 3 (사구체여과율(GFR) 30-59 mL/min/1.73m²)과 ACE 억제제 복용이라는 두 가지 주요 위험인자를 동시에 가지고 있어요. 이 경우 NSAIDs는 **절대적 금기(Absolute Contraindication)**에 가깝습니다. 따라서 가장 안전한 대응은 신독성 위험이 훨씬 낮은 아세트아미노펜(Acetaminophen)을 권고하고, 그 이유를 환자에게 명확히 설명하는 것입니다. 정답은 ⑤번이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
① 혼동 주의! "식후 복용"은 NSAIDs의 위장관 부작용을 줄이는 일반적 조치이지만, 이 환자의 주요 위험은 **신독성**이에요. 위장 불편감이 없다고 해도 신기능 악화 위험은 변하지 않습니다.
② "충분한 수분 섭취"는 NSAIDs에 의한 신독성 위험을 **일부 완화**할 수 있지만, CKD와 ACE 억제제 병용이라는 고위험 상황에서는 충분하지 않은 조치예요.
③ "단기 복용"도 마찬가지로 위험을 정당화할 수 없어요. 고위험군에서는 단일 용량으로도 신기능에 영향을 줄 수 있으며, 특히 CKD 환자는 더 취약합니다.
④ 혼동 주의! NSAIDs와 ACE 억제제의 상호작용은 결코 "경미"하지 않아요. 두 약물은 신장 혈류 조절 기전에서 상승적으로 작용하여 심각한 급성 신손상 위험을 크게 증가시킵니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**:
- CKD 환자에서의 진통제 선택 계층: 1차 선택 = 아세트아미노펜 (용량 조절 필요). 2차 선택 = 낮은 용량의 오피오이드(Opioid) (변비 등 부작용 주의). NSAIDs는 가능한 한 피해야 해요.
- ACE 억제제/ARB와 NSAIDs의 3중 병용: 이뇨제(Diuretic)까지 함께 쓰이면 "Triple Whammy"라고 불리는 매우 높은 급성 신손상 위험 상황이 됩니다.

개념 정리: NSAIDs의 신독성 기전

| 단계 | 기전 | 결과 |
| --- | --- | --- |
| 1. COX 억제 | 신장 COX-1/COX-2 효소 억제 | 혈관확장성 프로스타글란딘(PGI2, PGE2) 합성 ↓ |
| 2. 혈관 수축 | 신장 입동맥(Afferent arteriole) 수축 | 신장으로의 혈류(Renal blood flow) 감소 |
| 3. 사구체 여과율 저하 | 사구체 내 정수압(Glomerular hydrostatic pressure) 감소 | 사구체여과율(GFR) 감소 → 급성 신손상(AKI) |

한눈에 비교!: CKD 환자의 진통제 선택

| 약물 | 신독성 위험 | CKD에서 주의사항 | 비고 |
| --- | --- | --- | --- |
| 아세트아미노펜 | 낮음 | 고용량 장기복용 시 간독성. CKD stage 4-5에서는 일일 최대용량 감소 고려 | 1차 선택 |
| NSAIDs (이부프로펜 등) | 매우 높음 | CKD stage 3 이상에서는 금기. 고혈압, 심부전, 이뇨제/ACEi/ARB 병용 시 위험 ↑ | 가능한 한 피할 것 |
| 트라마돌(Tramadol) | 낮음 | 신기능 저하 시 용량 감소 필요. 변비, 어지러움 부작용 | 2차 선택 |

국시 빈출 포인트: NSAIDs의 금기/주의사항은 **매우 자주 출제**돼요. "고령 + CKD + ACEi/ARB + 이뇨제" 조합을 보면 바로 NSAIDs 사용을 경계해야 합니다. 아세트아미노펜이 대체제로 언급되는 경우가 많아요.

기출 변형 주의!: "이 환자에게 이부프로펜을 판매할 수 있는가?"라는 직접적인 질문에서, "CKD stage 3, ACE 억제제 복용"이라는 조건이 주어지면 **반드시 판매를 중지하고 대체약을 권고**하는 답을 선택하세요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: "약사님, 무릎이 너무 아파서 이부프로펜 같은 소염진통제를 사려고 왔어요."라고 말하는 65세 여성 환자. 기본적인 복약상담(DUR)을 통해 고혈압약(리시노프릴) 복용과 과거 신장기능이 좋지 않다는 진단을 확인했습니다.

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**:
1.  **처방/구매 검수 및 평가**: 환자의 말씀과 확인된 위험인자(CKD, ACE 억제제)를 종합하면, 핵심! 이부프로펜 판매는 **환자 안전에 심각한 위험**을 초래할 수 있어요. 약사는 판매를 거절하고 교육적 중재를 해야 합니다.
2.  **환자 교육 및 대체 요법 권고**: "할머니, 확인해보니 평소 드시는 고혈압약(리시노프릴)과 신장 상태를 고려할 때, 이부프로펜 같은 소염진통제는 신장에 부담을 줄 수 있어 위험합니다. 대신 아세트아미노펜을 권해드려요. 이 약은 진통효과는 좋으면서 신장에는 훨씬 안전합니다."라고 설명하세요.
3.  **위험성 설명**: "만약 이부프로펜을 드시게 되면, 신장 기능이 급격히 나빠져 소변량이 줄거나 다리가 붓는 증상이 나타날 수 있어요. 그래서 더 안전한 약을 추천드리는 거예요."라고 구체적인 위험을 설명하면 환자의 이해와 동의를 얻기 쉬워요.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
- 아세트아미노펜 복약지도: 하루 최대 3,000-4,000mg을 초과하지 않도록 주의합니다. 다른 감기약이나 진통제에 아세트아미노펜이 포함되어 있을 수 있음을 알려주세요.
- 모니터링: CKD 환자가 새로운 진통제를 복용하기 시작하면, 통증 조절이 되더라도 피로, 식욕부진, 소변량 변화 등 **신기능 악화 징후**에 대해 주의하도록 교육합니다.
- 혼동 주의! 아세트아미노펜도 과량 복용 시 간독성(Hepatotoxicity)을 유발합니다. 특히 **알코올을 자주 섭취하는 환자**에게는 용량을 더 낮게 권고하거나 주의를 줘야 해요.

복약지도 프로토콜
**필수 확인 사항**: 고령 환자가 NSAIDs를 구매하려 할 때는 반드시 **기저 질환(신장, 심장, 위장)**과 **병용 약물(ACEi, ARB, 이뇨제, 항응고제)**을 확인하세요.
**복용 지도**: 아세트아미노펜은 식사와 관계없이 복용 가능합니다. 통증이 있을 때 필요시 복용하되, 24시간 내 8정(500mg 기준)을 초과하지 않도록 합니다.
**추가 조치**: 지속적인 통증이라면 단순 진통제 구매보다는 **정형외과 진료를 권유**하는 것이 근본적인 치료에 도움이 될 수 있어요.

선배 약사의 한마디
"약국에서 OTC(일반의약품)를 판매할 때도 약사는 단순한 판매자가 아니라 **의약품 안전의 수문장**이에요. '환자가 원하니까' 판매하는 것이 아니라, '환자에게 안전한가?'를 먼저 판단해야 합니다. 이 문제처럼 위험인자가 명확한 경우, 약사의 확고한 전문적 판단과 설명이 환자의 건강을 지키는 첫걸음이 됩니다. 국시 공부할 때도 '이 약을 이 환자에게 줄 수 있을까?'라는 질문을 스스로에게 던지며 공부해보세요!"

## 핵심 개념

- **비스테로이드성 항염증제** — 진통, 해열, 항염증 효과를 가진 약물군. COX 효소 억제를 통해 프로스타글란딘 합성을 차단하는 것이 주요 기전이며, 위장관 장애, 신독성, 심혈관계 위험 등의 부작용이 있습니다.
- **만성 신장질환 (Chronic Kidney Disease, CKD)** — 신장 구조나 기능의 이상이 3개월 이상 지속되는 상태. 사구체여과율(GFR)에 따라 1~5단계로 분류되며, stage 3 이상에서는 신기능 저하로 인해 많은 약물의 용량 조절이 필요하고, NSAIDs와 같은 신독성 약물 사용에 특히 주의해야 합니다.
- **안지오텐신 전환효소 억제제 (ACE Inhibitor)** — 고혈압, 심부전, 당뇨병성 신병증 등에 사용되는 약물. 안지오텐신 II 생성 억제를 통해 혈관을 확장시키고, 신장에서는 입동맥과 출동맥을 모두 확장시켜 사구체 내 압력을 낮추는 작용을 합니다. NSAIDs와 병용 시 신독성 위험이 상승합니다.
- **아세트아미노펜** — 중추성 COX-3 억제 등을 통해 해열 및 진통 효과를 나타내지만, 말초 조직에서의 항염증 효과는 미미한 약물. NSAIDs와 달리 위장관 점막 손상이나 신독성 위험이 낮아, 신기능 저하 환자에서 비교적 안전한 1차 진통제로 사용됩니다. 과량 복용 시 간독성 주의.
- **급성 신손상 (Acute Kidney Injury, AKI)** — 수시간에서 수일 내에 신기능이 급격히 저하되는 상태. NSAIDs는 신장 혈류 감소를 유발하여 허혈성 AKI의 주요 원인 약물 중 하나입니다. 특히 기저에 CKD가 있거나, 이뇨제, ACE 억제제/ARB를 병용하는 환자에서 발생 위험이 현저히 증가합니다.

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