# 60세 남성 고혈압 환자에게 암로디핀(amlodipine) 5mg 1일 1회 30일분이 처방되었다. 조제 감사 시 조제된 약이 암로디핀(amlodipine) 10mg 30정으로 확인되었다. 이 상황에서 감사자가 취해야 할 가장 적절한 조치는?

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> language: ko  
> subject: 조제실무와 조제약 감사

## 문제

60세 남성 고혈압 환자에게 암로디핀(amlodipine) 5mg 1일 1회 30일분이 처방되었다. 조제 감사 시 조제된 약이 암로디핀(amlodipine) 10mg 30정으로 확인되었다. 이 상황에서 감사자가 취해야 할 가장 적절한 조치는?

## 보기

1. 처방 용량이 치료 범위 내이므로 그대로 조제를 완료한다.
2. 처방의에게 용량 변경 동의를 구한 후 10mg으로 처방을 수정 요청한다.
3. 10mg을 반으로 나누어 5mg씩 복용하도록 안내하고 조제를 완료한다.
4. 조제자에게 즉시 알리고 올바른 규격으로 재조제하도록 한다. **✔ 정답**
5. 환자에게 먼저 복약지도를 하고 이후 처방의에게 연락한다.

**정답: 4**

## 해설

조제 감사에서 규격 오류가 발견된 경우, 감사자는 즉시 조제자에게 알리고 정확한 규격(5mg)으로 재조제하도록 해야 한다. 임의로 조제를 완료하거나 환자에게 반으로 나누어 복용하도록 안내하는 것은 조제 과오에 해당하며 허용되지 않는다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 약국 조제 실무에서 발생할 수 있는 핵심! 조제 오류(Medication Error) 상황과, 조제 감사자(Pharmacist)의 올바른 대응 절차를 묻고 있어요. 핵심은 **처방전의 법적 구속력**과 **환자 안전을 최우선**으로 하는 약사의 직업적 책임입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 **④ "조제자에게 즉시 알리고 올바른 규격으로 재조제하도록 한다."**입니다. 이는 핵심! 약사법 제24조(조제)에 근거한 가장 기본적이고 즉각적인 대응입니다. 처방된 5mg과 조제된 10mg은 명백한 규격 불일치 오류이며, 이는 환자에게 2배 용량을 투약하게 되어 저혈압, 부종, 현기증 등 부작용(Adverse Effect) 위험을 초래할 수 있어요. 감사자의 첫 번째 의무는 오류를 바로잡아 환자 안전을 확보하는 것이므로, 조제자에게 즉시 통보하고 정확한 규격(5mg)으로 재조제하도록 해야 합니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! "처방 용량이 치료 범위 내이므로 그대로 조제를 완료한다."는 심각한 오류입니다. 암로디핀 5mg과 10mg 모두 치료 용량 범위에 속할 수 있지만, **처방전에 기재된 용량은 법적으로 준수해야 할 의료행위의 근거**입니다. 약사가 임의로 용량을 변경하는 것은 무자격 의료행위에 해당할 수 있으며, 처방의의 진단과 치료 계획을 존중하지 않는 행위입니다.
② "처방의에게 용량 변경 동의를 구한 후 10mg으로 처방을 수정 요청한다."는 상황을 잘못 판단한 대응이에요. 이 상황의 문제는 **조제 오류**이지, 처방 자체의 적절성에 대한 의문이 아닙니다. 처방의의 동의를 구해 오류를 정당화하려는 시도는 부적절하며, 먼저 해결해야 할 것은 조제된 약물 자체의 오류입니다.
③ "10mg을 반으로 나누어 5mg씩 복용하도록 안내하고 조제를 완료한다."는 매우 위험한 선택지입니다. 혼동 주의! 암로디핀은 서방형 정제(Sustained-release tablet)가 아닌 일반 정제이지만, 모든 정제가 균등하게 분할될 수 있는 것은 아닙니다. 정제 분할은 제조사의 지시사항에 따라야 하며, 임의 분할로 인해 용량 불균등이 발생할 수 있어요. 무엇보다, **조제 오류를 환자 책임으로 전가시키는 부적절한 행위**입니다.
⑤ "환자에게 먼저 복약지도를 하고 이후 처방의에게 연락한다."는 순서가 잘못되었어요. 환자에게 잘못 조제된 약을 전달하고 복약지도를 하는 시점에서 이미 오류가 고정됩니다. 올바른 순서는 **오류 수정 → 정확한 약 조제 → 올바른 복약지도**입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
이 문제는 단순한 조제 오류 수정을 넘어 약사의 직업윤리와 의약품 안전 관리 시스템의 일부를 보여줍니다. 조제 감사는 단순히 서명을 하는 것이 아니라, **처방전 해독, 약물 선택, 용량 계산, 라벨링, 환자 확인** 등 모든 단계를 다시 점검하는 과정입니다. 오류 발견 시 보고 체계를 따르는 것도 중요하죠.

개념 정리

| 용어 | 정의 | 본 문제 적용 |
| --- | --- | --- |
| 조제(調劑, Dispensing) | 처방전에 따라 의약품을 취하여 일정한 분량으로 나누어 환자에게 교부하는 행위 (약사법 제2조) | 처방된 5mg 정제를 30정 조제해야 함 |
| 조제 감사(調劑 監査, Final Verification) | 조제가 완료된 후, 다른 약사가 처방전과 조제된 약물을 최종 확인하는 과정 (이중 점검) | 감사자가 10mg으로 잘못 조제된 사실 발견 |
| 조제 오류(調劑 誤謬, Dispensing Error) | 조제 과정에서 발생하는 잘못 (잘못된 약물, 용량, 제형, 환자 등) | 용량/규격 오류: 5mg → 10mg |
| 환자 안전(Patient Safety) | 의료 서비스 과정에서 환자에게 발생할 수 있는 불필요한 위해를 예방하고 최소화하는 것 | 2배 용량 투약 위험을 방지하기 위한 즉각적 재조제 |

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"약국에서 평소처럼 바쁜 오후입니다. 당직 약사인 당신은 조제 완료된 약을 최종 감사하고 있어요. 고혈압 환자 김모씨(60세)의 처방전을 확인하니 '암로디핀 5mg 1일 1회 30일분'이라고 쓰여 있습니다. 그러나 손에 든 약봉지 속 알약은 10mg으로 각인된 정제 30정이에요. 조제 실무자(약사 또는 약무보조원)는 다른 환자 조제에 집중 중입니다."

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1. **즉시 행동 (Immediate Action)**: "잠시만요, 여기 규격이 다릅니다."라고 말하며 **해당 약봉지를 즉시 회수**합니다. 환자에게 전달되기 전이 가장 중요해요.
2. **오류 통보 및 수정 (Error Notification & Correction)**: 조제자에게 조용히 그러나 명확하게 "김모씨 처방전은 암로디핀 5mg 30정인데, 10mg이 들어있어요. 재조제 부탁드립니다."라고 알립니다. 비난보다는 **사실 전달과 교정**에 초점을 맞춥니다.
3. **환자 소통 (Patient Communication)**: 환자가 기다리고 있다면, "조제 과정에서 확인이 필요해 잠시만 기다려 주시겠어요? 정확한 약을 드리기 위해 점검 중입니다."라고 설명하여 불필요한 불안을 줄입니다.
4. **최종 확인 및 복약지도 (Final Verification & Counseling)**: 재조제된 5mg 정제 30정을 다시 한 번 처방전과 대조하여 확인한 후, 환자에게 정상적인 복약지도를 진행합니다. "고혈압약 암로디핀 5mg으로, 하루에 한 알씩 꾸준히 복용하시면 됩니다."

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 핵심! 이와 같은 오류는 유사한 이름/규격 의약품(LASA, Look-Alike Sound-Alike) 근처에 보관할 때, 또는 바쁜 시간대에 숫자를 잘못 읽었을 때 발생하기 쉬워요. 약국 내에서 **5mg과 10mg을 물리적으로 구분하여 보관**하고, **조제 시 라벨과 약물을 큰 소리로 읽는(Verbal Double-check)** 습관이 중요합니다.
- 오류가 환자에게 이미 전달되었다면, 즉시 환자에게 연락하여 약을 반환받고 정확한 약으로 교체해야 합니다. 이 경우 조제 오류 보고 시스템에 보고하여 재발 방지에 기여합니다.

복약지도 프로토콜
*   **정확한 약물 확인**: "환자님 성함과 생년월일을 다시 한 번 확인해 드릴게요. 오늘 드리는 약은 혈압약 암로디핀 **5mg** 정제입니다."
*   **용법 용량**: "하루에 한 번, 같은 시간에 꾸준히 복용하세요. 혈압이 좋아져도 갑자기 끊지 마시고, 의사 선생님과 상의하세요."
*   **부작용 주의**: "복용 초기에 발목 부종이나 두통이 생길 수 있으나 대부분 적응되요. 만약 호흡곤란이나 심한 현기증이 생기면 즉시 병원에 연락하세요."

선배 약사의 한마디
"조제 감사는 약사의 '마지막 보루' 역할이에요. 아무리 바빠도, 이 단계만큼은 절대 속도전이 되어서는 안 됩니다. 처방전의 숫자 하나, 약의 각인 하나를 놓칠 때 환자의 안전이 흔들립니다. 국시에 나오는 이런 문제들은 단순한 지식이 아니라, 약사로서의 '근본적인 태도'를 평가하는 거라고 생각하세요. 오류를 발견했을 때 '누구 탓을 할까'가 아니라 '어떻게 바로잡을까'를 먼저 생각하는 전문가가 되길 바랍니다."

## 핵심 개념

- **조제 감사 (Final Verification)** — 조제 완료 후, 다른 약사가 처방전과 조제된 약물을 최종 확인하여 오류를 방지하는 과정.
- **조제 오류 (Dispensing Error)** — 조제 과정에서 발생하는 잘못된 약물, 용량, 제형, 용법, 환자 지정 등의 오류.
- **환자 안전 (Patient Safety)** — 의료 서비스 제공 과정에서 환자에게 발생할 수 있는 불필요한 위해를 예방하고 최소화하는 것.
- **재조제** — 조제 오류가 발견되었을 때, 정확한 정보에 따라 처음부터 다시 조제하는 행위.
- **LASA (Look-Alike Sound-Alike)** — 외관이나 이름이 유사하여 혼동하기 쉬운 의약품. 조제 오류의 주요 원인 중 하나.

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