# 다음 중 조제 중 발생한 조제 오류의 유형과 그 예시가 올바르게 연결된 것은?

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> subject: 조제실무와 조제약 감사

## 문제

다음 중 조제 중 발생한 조제 오류의 유형과 그 예시가 올바르게 연결된 것은?

## 보기

1. 제형 오류 - 경구정제 처방에 동일 성분 서방형 제제를 조제한 경우 **✔ 정답**
2. 수량 오류 - 처방된 용법과 다른 복용 횟수로 라벨을 기재한 경우
3. 용량 오류 - 처방과 다른 성분의 의약품을 조제한 경우
4. 품목 오류 - 처방된 용량보다 2배 많은 수량을 조제한 경우
5. 용법 오류 - 처방된 약물의 유효기간이 경과한 제품을 조제한 경우

**정답: 1**

## 해설

제형 오류는 처방된 제형과 다른 제형을 조제하는 경우로, 경구정제 처방에 서방형 제제를 조제하는 것이 대표적인 예이다. 서방형 제제는 일반 정제와 약동학적 특성이 달라 용량 과다 또는 부작용이 발생할 수 있다. 품목 오류는 다른 성분 조제, 용량 오류는 용량 차이, 수량 오류는 수량 차이, 용법 오류는 복용법 차이에 해당한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 약국 실무에서 가장 중요한 환자 안전 요소 중 하나인 조제 오류(Dispensing Error)의 유형을 정확히 구분하는 능력을 평가해요. 조제 오류는 환자에게 심각한 위해를 초래할 수 있으므로, 약사 국가고시에서도 반드시 출제되는 핵심 영역이에요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 조제 오류는 크게 품목 오류(Drug Error), 용량 오류(Dosage Error), 제형 오류(Formulation Error), 수량 오류(Quantity Error), 용법 오류(Instruction Error) 등으로 분류됩니다. 각 유형의 정의와 구체적인 예시를 명확히 구분할 수 있어야 해요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답은 **①번**이에요. 핵심! 제형 오류(Formulation Error)는 처방된 약물의 제형(Formulation)과 다른 제형을 조제하는 것을 말해요. 예시인 "경구정제 처방에 동일 성분 서방형 제제를 조제한 경우"는 제형 오류의 전형적인 사례예요. 일반 정제와 서방형 정제는 약동학(Pharmacokinetics)이 완전히 달라 생체이용률(Bioavailability)과 작용 지속 시간이 다르므로, 환자에게 약효 부족 또는 과다로 인한 독성(Toxicity)을 초래할 수 있어 매우 위험한 오류입니다.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

혼동 주의! ②번 "수량 오류 - 처방된 용법과 다른 복용 횟수로 라벨을 기재한 경우": 이는 용법 오류(Instruction Error)에 해당해요. 수량 오류는 조제한 총 알약/병의 수가 처방된 것과 다른 경우입니다 (예: 30알 처방에 60알 조제).

혼동 주의! ③번 "용량 오류 - 처방과 다른 성분의 의약품을 조제한 경우": 이는 품목 오류(Drug Error)에 해당해요. 용량 오류는 같은 약물이지만 처방된 단일 용량(예: 500mg 정제)과 다른 용량(예: 250mg 정제)을 조제하는 것입니다.

혼동 주의! ④번 "품목 오류 - 처방된 용량보다 2배 많은 수량을 조제한 경우": 이는 수량 오류(Quantity Error)에 해당해요. 품목 오류는 완전히 다른 성분의 약물을 조제하는 것입니다 (예: 아스피린 처방에 아세트아미노펜 조제).

혼동 주의! ⑤번 "용법 오류 - 처방된 약물의 유효기간이 경과한 제품을 조제한 경우": 이는 품질 오류(Quality Error) 또는 일반적인 품질 관리 실패에 해당해요. 용법 오류는 복용 횟수, 시간, 방법(식전/식후) 등을 잘못 기재하는 것입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 조제 오류를 예방하기 위한 시스템적 접근법으로 이중 확인(Double Check), 바코드 시스템(Barcode System), 처방전 조제 확인 프로토콜(Dispensing Verification Protocol) 등이 중요해요. 또한, 약사법 제24조(조제) 및 제26조(복약지도)는 약사에게 정확한 조제와 설명 의무를 부과하고 있어요.

개념 정리

| 조제 오류 유형 | 정의 | 대표 예시 |
| --- | --- | --- |
| 품목 오류 | 처방과 다른 성분의 약물 조제 | 로수바스타틴 처방에 아토르바스타틴 조제 |
| 용량 오류 | 같은 약물, 다른 단일 용량 조제 | 메트포르민 500mg 처방에 850mg 정제 조제 |
| 제형 오류 | 같은 성분, 다른 제형 조제 | 일반 정제 처방에 서방형 정제 조제 |
| 수량 오류 | 조제한 총 수량이 처방과 다름 | 30일분 처방에 60일분 조제 |
| 용법 오류 | 라벨의 복용법 기재가 처방과 다름 | "1일 2회" 처방에 "1일 3회" 라벨 부착 |

국시 빈출 포인트
조제 오류 유형 구분 문제는 **매년 비슷한 형태로 꼭 출제**됩니다. 각 오류 유형의 **정의와 구체적인 예시를 매칭**시키는 문제가 대부분이에요. "용량"과 "수량", "품목"과 "제형"을 혼동하기 쉬우니 위 표를 통해 명확히 정리하세요.

기출 변형 주의!
단순 유형 매칭에서 나아가, **실제 약국 시나리오를 제시**하고 발생한 오류의 유형을 묻거나, 특정 오류를 예방하기 위한 **약사의 구체적 행동(예: 이중 확인 절차)**을 묻는 문제로 변형 출제될 수 있어요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: "고혈압 환자 A씨가 '암로디핀 5mg 1T 1일 1회' 처방전을 가지고 약국을 방문했습니다. 약사가 조제를 완료하고 라벨을 부착하는 과정에서, 실수로 '1일 2회' 복용하도록 라벨을 기재했습니다. 환자는 다음 날 아침과 저녁에 약을 복용한 후 현기증과 두통을 호소하며 다시 약국을 찾았습니다."

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**:
1.  핵심! 이 사례는 명백한 용법 오류(Instruction Error)입니다. 약사는 즉시 환자에게 사과하고, 발생한 부작용(현기증, 두통)이 용량 과다(Overdose)로 인한 것임을 설명해야 해요.
2.  환자의 현재 상태를 평가하고, 필요시 의사에게 연락하여 모니터링 계획을 수립해야 해요.
3.  **오류 보고 및 시스템 개선**: 내부 오류 보고 시스템에 사건을 등록하고, 원인을 분석합니다 (예: 라벨 인쇄 후 최종 확인 단계 생략). 재발 방지를 위해 조제-라벨링-확인의 3단계 확인 프로토콜을 강화하는 등의 개선 조치를 도입해야 해요.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 모든 조제 과정, 특히 약품 선택, 수량 계산, 라벨 기재, 최종 환자 확인 단계에서 이중 확인을 철저히 해야 해요. 유사한 이름의 약물(LASA, Look-Alike Sound-Alike)이나 다른 강세의 동일 약물은 별도 구분하여 보관하는 것이 좋아요.

복약지도 프로토콜
환자에게 약을 전달할 때는 반드시 **"3확인 5정확" 원칙**을 적용한 복약지도를 해요.

**3확인**: 1) 환자 확인, 2) 약품 확인, 3) 용법 확인

**5정확**: 1) 올바른 환자, 2) 올바른 약품, 3) 올바른 용량, 4) 올바른 경로, 5) 올바른 시간

라벨에 기재된 내용을 소리 내어 읽어보며 환자와 함께 최종 확인하는 습관이 오류를 크게 줄여줍니다.

선배 약사의 한마디
"조제 오류는 '절대 일어나서는 안 되는 일'이지만, 인간이 하는 일엔 실수가 따를 수 있어요. 중요한 것은 실수를 인정하고, 환자 안전을 최우선으로 신속히 대처하며, 그 실수가 다시는 반복되지 않도록 시스템을 개선하는 거예요. 국가고시 공부 때 조제 오류 유형을 외우는 것도 중요하지만, '내가 만약 이 오류를 냈다면 어떻게 해야 할까?'라는 마음가짐으로 접근한다면 더 깊이 이해하고 실무에 적용할 수 있을 거예요."

## 핵심 개념

- **조제 오류 (Dispensing Error)** — 약국에서 처방전에 따라 의약품을 조제하는 과정에서 발생하는 모든 종류의 오류. 품목, 용량, 제형, 수량, 용법 오류 등으로 분류되며 환자 안전에 직접적인 영향을 미친다.
- **제형 오류 (Formulation Error)** — 처방된 의약품의 제형(예: 일반정, 서방정, 현탁액)과 다른 제형을 조제하는 오류. 동일 성분이라도 약동학이 달라 치료 실패 또는 독성을 초래할 수 있어 매우 위험하다.
- **품목 오류 (Drug Error)** — 처방된 성분과 전혀 다른 성분의 의약품을 조제하는 가장 심각한 오류 유형 중 하나. 유사한 이름(LASA 약물)이나 외관으로 인해 발생하기 쉽다.
- **용법 오류 (Instruction Error)** — 처방된 복용 방법(횟수, 시간, 경로, 기간 등)과 다르게 라벨을 기재하거나 환자에게 설명하는 오류. 환자의 복약 순응도와 치료 효과에 직접적인 영향을 미친다.
- **이중 확인 (Double Check)** — 조제 오류를 예방하기 위한 핵심 절차. 한 사람이 조제한 내용을 다른 사람(또는 동일인이 별도 시간에)이 독립적으로 다시 확인하는 과정으로, 특히 고위험 약물 조제 시 필수적이다.

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