# 55세 여성이 아래 처방전을 가지고 약국을 방문하였다. 약사가 조제 전 가장 먼저 취해야 할 조치로 옳은 것은?

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=338912  
> language: ko  
> subject: 조제실무와 조제약 감사

## 문제

55세 여성이 아래 처방전을 가지고 약국을 방문하였다. 약사가 조제 전 가장 먼저 취해야 할 조치로 옳은 것은?

처방 내역:
· 와파린(warfarin) 5mg 1일 1회
· 아스피린(aspirin) 100mg 1일 1회
· 환자는 심방세동으로 항응고 치료 중이며 최근 위장관 출혈 병력이 있다고 진술함

## 보기

1. 출혈 병력이 있으므로 처방 전체를 거부하고 처방전을 반환한다
2. 처방 의사에게 연락하여 병용 처방의 적절성을 확인한다 **✔ 정답**
3. 환자 동의 없이 아스피린을 클로피도그렐로 대체 조제한다
4. 처방전 내용 그대로 즉시 조제하여 교부한다
5. 환자에게 아스피린만 복용하도록 안내하고 와파린은 보류한다

**정답: 2**

## 해설

와파린과 아스피린의 병용은 출혈 위험을 현저히 증가시키며, 특히 위장관 출혈 병력이 있는 환자에서는 심각한 위험이 될 수 있다. 약사는 처방 의사에게 연락하여 병용의 임상적 필요성과 적절성을 확인하는 것이 우선이다. 임의로 처방을 변경하거나 거부하는 것은 약사법상 허용되지 않는다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 약물상호작용(Drug Interaction)과 약사의 처방 검수 및 중재 의무를 종합적으로 평가하는 실무형 문제예요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
와파린(Warfarin)은 비타민K 길항제로 작용하는 경구용 항응고제(Oral anticoagulant)이고, 아스피린(Aspirin)은 혈소판 응집을 비가역적으로 억제하는 항혈소판제(Antiplatelet)예요. 두 약물을 병용하면 핵심! **상가적 출혈 위험(Additive bleeding risk)**이 크게 증가합니다. 특히 문제에 명시된 것처럼 최근 위장관 출혈 병력이 있는 환자에게는 이 병용요법이 매우 위험할 수 있어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 **②번 "처방 의사에게 연락하여 병용 처방의 적절성을 확인한다"**입니다. 약사법 제24조(조제)에 따르면, 약사는 처방전을 받았을 때 그 내용이 적정한지 여부를 확인해야 합니다. 출혈 위험이 현저히 높은 이 병용 처방과 환자의 특수 병력(위장관 출혈)을 확인했을 때, 약사의 첫 번째 의무는 처방한 의사와 직접 소통하여 임상적 판단과 의도를 확인하는 것이에요. 의사는 환자의 전체적인 상태(예: 매우 높은 혈전 색전증 위험)를 고려하여 의도적으로 병용을 선택했을 수도 있습니다. 약사의 역할은 일방적으로 처방을 거부하거나 변경하는 것이 아니라, 전문가 간 협력을 통해 최적의 환자 안전을 도모하는 것이죠.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의!
①번 "출혈 병력이 있으므로 처방 전체를 거부하고 처방전을 반환한다": 약사는 **임의로 처방을 거부할 권한이 없습니다.** 약사법상 조제 거부는 처방 내용이 법령에 위반되거나, 약사가 그 조제를 거부할 정당한 이유가 있는 경우에 한하며, 반드시 그 사유를 처방전에 기재하고 환자에게 통지해야 합니다. 단순히 "위험해 보인다"는 이유로 일방적 거부는 부적절해요.
③번 "환자 동의 없이 아스피린을 클로피도그렐로 대체 조제한다": **약사가 처방전에 기재되지 않은 다른 의약품으로 대체하여 조제하는 것은 엄격히 금지됩니다.** 이는 무면허 의료행위에 해당할 수 있으며, 약사법 위반이에요. 처방 변경은 오직 처방 의사만이 할 수 있습니다.
④번 "처방전 내용 그대로 즉시 조제하여 교부한다": 명백한 약물상호작용과 환자 위험 요소가 확인된 상황에서 아무런 확인 없이 조제하는 것은 약사의 처방 검수 의무를 소홀히 한 것이에요. 환자 안전을 최우선으로 해야 합니다.
⑤번 "환자에게 아스피린만 복용하도록 안내하고 와파린은 보류한다": 이는 처방을 임의로 선택하여 부분적으로 조제하는 행위로, ③번과 마찬가지로 처방 변경에 해당하며 절대 금지됩니다. 환자에게 잘못된 안내를 하는 결과를 초래해요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
와파린과 아스피린의 병용은 이중 항혈전 요법(Dual antithrombotic therapy)의 일종으로, 기계적 심장판막 치환술 후 또는 특정 고위험 심방세동 환자에서 사용되기도 합니다. 그러나 반드시 출혈 위험(Bleeding risk) 대 혈전 색전증 예방 효과의 균형을 신중히 평가해야 하며, 위장관 보호제(예: 프로톤펌프억제제(PPI))의 병용을 고려하는 것이 일반적이에요.

개념 정리

| 구분 | 와파린 (Warfarin) | 아스피린 (Aspirin) |
| --- | --- | --- |
| 작용 기전 | 비타민K 에폭사이드 환원효소(VKOR) 억제 → 응고인자 II, VII, IX, X 활성화 방해 | 혈소판 COX-1 비가역적 억제 → 트롬복산 A2(TXA2) 생성 감소 |
| 주요 용도 | 심방세동(AF), 심장판막병, 심부정맥혈전증(DVT) 등 혈전 색전증 예방 | 관상동맥질환(CAD), 뇌경색 예방 등 항혈소판 요법 |
| 주요 상호작용 | 다른 항혈전제(출혈↑), CYP450 유도제/억제제(효과 변동) | 다른 항혈전제(출혈↑), NSAIDs(위장관 궤양/출혈↑) |
| 모니터링 지표 | INR (International Normalized Ratio) (목표치: 대부분 2.0-3.0) | 특정 혈액 검사 없음 (임상적 관찰 중요) |

약리기전 포인트
와파린과 아스피린은 서로 다른 경로를 통해 혈액 응고 카스케이드(Coagulation cascade)를 억제해요. 와파린은 간에서 합성되는 **응고인자(Coagulation factors)**의 기능을 막고, 아스피린은 혈관 손상 부위에서 처음으로 반응하는 **혈소판(Platelets)**의 응집을 막아요. 이 두 경로를 동시에 차단하면 출혈을 멈추게 하는 신체의 방어 기전이 크게 약화되지요.

국시 빈출 포인트
"와파린 + 아스피린/클로피도그렐 병용"은 출혈 위험 증가로 매년 단골 출제되는 주제예요. **처방 검수 시 약사의 올바른 행동 순서**를 묻는 문제가 많습니다. 기억하세요: 1) 위험 인지 → 2) **처방 의사와의 협의** → 3) 필요 시 의사가 처방 변경 → 4) 환자에 대한 철저한 복약지도. 약사가 직접 처방을 변경하는 선택지는 항상 오답입니다!

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"심방세동으로 와파린을 복용 중인 55세 여성 환자가, 심근경색 예방을 위해 아스피린이 추가 처방되어 왔습니다. 환자 문진 시 "얼마 전 검은색 변을 본 적이 있고 속이 쓰리다"고 말합니다. 약국에서의 표준 운영 절차(SOP)는 어떻게 되어야 할까요?"

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1.  **처방 검수(DUR) & 환자 평가**: 전산상 DUR 경고(출혈 위험)를 확인하고, 환자에게 출혈 징후(Blooding signs)에 대해 구체적으로 문진합니다. (검은색/피 묻은 변, 잇몸 출혈, 쉽게 멍듦, 두통/어지러움 등)
2.  **의사 협의**: 핵심! 즉시 처방 의사에게 연락하여 다음 사항을 확인합니다.
*   아스피린 추가 처방의 임상적 근거(의도)
*   환자가 언급한 위장관 증상에 대한 의사의 인지 여부
*   병용이 불가피하다면, 위장관 보호를 위한 프로톤펌프억제제(PPI) (예: 오메프라졸(Omeprazole))의 동시 처방 필요성
*   와파린 용량 조정 또는 보다 안전한 새로운 경구 항응고제(NOAC)로의 전환 가능성
3.  **조제 및 복약지도**: 의사와 협의한 내용에 따라 조제합니다. 병용이 승인된 경우, 환자에게 출혈 위험과 증상에 대한 **강화된 복약지도**를 실시해야 합니다.

복약지도 프로토콜
*   **출혈 증상 모니터링**: "커피색 토물, 검은 타르 같은 변, 피가 섞인 변, 이유 없는 코피나 잇몸출혈, 심한 두통이나 어지러움"이 나타나면 즉시 병원에 연락하도록 교육합니다.
*   **약물 일관성**: 와파린은 매일 같은 시간에 복용하고, 아스피린은 일반적으로 식후 복용하여 위장 자극을 줄입니다.
*   **식이 주의**: 비타민K가 풍부한 녹색잎채소(시금치, 브로콜리)를 **급격히** 섭취량을 바꾸지 말고, 꾸준히 일정량 섭취하도록 안내합니다.
*   **약물 상호작용** : 일반의약품(OTC) 중 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs) (이부프로펜(Ibuprofen), 나프록센(Naproxen) 등) 및 일부 한약은 출혈 위험을 증가시킬 수 있으므로 복용 전 약사와 상담해야 함을 강조합니다.

선배 약사의 한마디
"이런 고위험 처방을 마주했을 때, 약사는 단순히 '위험하다'고 생각하는 것에서 멈추면 안 돼요. '왜 의사님은 이 위험을 감수하면서까지 이 약을 함께 쓰셨을까?'라는 질문을 던지고, 의사와 소통할 준비된 자료(환자의 병력, 현재 INR 수치, 대체 요법 옵션 등)를 갖추는 것이 진정한 전문성이에요. 우리의 목표는 처방을 막는 것이 아니라, 의사-약사-환자가 함께 최선의 치료 결정을 내리는 것이죠. 국시에도 이 '협의 과정'이 정답인 경우가 압도적으로 많아요!"

## 핵심 개념

- **이중 항혈전 요법 (Dual Antithrombotic Therapy)** — 항혈소판제와 항응고제를 병용하여 혈전 색전증 위험을 더욱 강력히 억제하는 치료법. 출혈 위험이 크게 증가하므로 신중한 평가가 필요합니다.
- **국제표준화비율 (International Normalized Ratio, INR)** — 와파린(Warfarin) 치료의 효과를 모니터링하는 주요 혈액 검사 지표. 대부분의 적응증에서 치료 목표 범위는 2.0-3.0입니다.
- **위장관 보호제 (Gastroprotective Agent)** — 아스피린, NSAIDs 등에 의한 위장관 궤양 및 출혈 위험을 줄이기 위해 병용되는 약물. 프로톤펌프억제제(PPI)가 대표적입니다.
- **처방 검수 (Prescription Review)** — 약사가 처방전을 받았을 때 용법·용량, 상호작용, 금기증, 환자 특이사항 등을 확인하여 적정성을 판단하는 과정. 약사의 법적 의무입니다.
- **의사 협의 (Physician Consultation)** — 처방에 대한疑問점이나 위험 요소가 있을 때, 약사가 처방 의사와 직접 소통하여 임상적 판단을 확인하거나 중재를 논의하는 필수적인 과정입니다.

## 같은 주제 문제

- [약국에서 조제 시 분포(分包) 자동조제기를 사용하여 산제를 조제할 때, 조제 정확성 확보를 위해 약사가 반드시 수행해야 하는 감사 항목으로 가장 적절한 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=338728)
- [약국에서 조제 시 분포(分包) 작업에 대한 설명으로 옳은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=338887)
- [다음 처방전을 조제할 때 1일 투여 정제 수와 총 조제 정제 수가 올바르게 짝지어진 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=338888)
- [약국에서 산제를 조제할 때 유의해야 할 사항으로 가장 적절한 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=338889)
- [외래 처방전을 접수한 약사가 조제 전 처방 검토 시 확인해야 할 사항으로 가장 거리가 먼 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=338890)
- [다음 중 수액 조제(TPN 또는 항암제 조제 등)에서 무균조제의 원칙에 해당하지 않는 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=338891)
- [약사가 조제 완료 후 감사(dispensing check)를 시행할 때 확인해야 할 항목으로 옳지 않은 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=338892)
- [다음 중 조제 시 반드시 별도 용기에 담아 조제해야 하는 의약품으로 가장 적절한 것은?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=338893)

---

More free questions: [기출문제](https://mymerci.kr/)

_학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._