# 다음 처방전 조제 시 약사가 반드시 확인해야 할 사항과 그 이유로 옳은 것은?

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> subject: 조제실무와 조제약 감사

## 문제

다음 처방전 조제 시 약사가 반드시 확인해야 할 사항과 그 이유로 옳은 것은?

· 환자: 70세 여성, 체중 48kg
· 처방약: 메트포르민(metformin) 500mg 1일 2회, 글리벤클라미드(glibenclamide) 5mg 1일 1회
· 신기능 검사: 크레아티닌 청소율(CrCl) 28mL/min

## 보기

1. 글리벤클라미드는 신기능과 무관하므로 용량 조절 없이 조제해도 된다.
2. 메트포르민은 신기능 저하 시 젖산증 위험이 있어 사용 금기 여부를 확인해야 한다. **✔ 정답**
3. 고령 환자이므로 메트포르민 용량을 절반으로 줄여 자동 조제해야 한다.
4. 메트포르민의 신장 배설 증가로 인한 저혈당 위험을 확인해야 한다.
5. CrCl 28mL/min에서 두 약물 모두 용량 조절 없이 안전하게 사용 가능하다.

**정답: 2**

## 해설

메트포르민은 신장으로 배설되므로 신기능 저하 시 체내 축적되어 젖산증(lactic acidosis)이 발생할 수 있다. CrCl 30mL/min 미만에서는 사용 금기이므로 CrCl 28mL/min인 이 환자에게는 처방 의사에게 확인 및 처방 변경을 요청해야 한다. 글리벤클라미드도 신기능 저하 시 저혈당 위험이 증가하여 주의가 필요하다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 당뇨병(Diabetes Mellitus) 치료제 처방 시, 환자의 신장 기능(Renal Function)을 반드시 평가하고 약물 안전성(Drug Safety)을 확인해야 하는 약사의 핵심 역할을 묻고 있어요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
문제의 핵심은 메트포르민(Metformin)의 사용 금기증(Contraindication)과 신기능 저하(Renal Impairment) 환자에서의 약물 처방 검수(DUR) 원칙이에요. 메트포르민은 주로 신장을 통해 배설되며, 신기능이 저하되면 약물이 체내에 축적되어 심각한 젖산증(Lactic Acidosis)의 위험을 크게 증가시켜요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
핵심! 정답인 ②번은 메트포르민의 가장 중요한 안전성 정보를 정확히 지적하고 있어요. 크레아티닌 청소율(CrCl) 30 mL/min 미만은 메트포르민 사용의 절대적 금기증으로, 이 환자의 CrCl 28 mL/min은 해당 기준에 명확히 부합해요. 약사는 이 정보를 확인하고 즉시 처방 의사에게 연락하여 처방 변경을 논의해야 하는 의무가 있어요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! 글리벤클라미드(Glibenclamide)는 신기능과 무관하지 않아요. 설포닐우레아(Sulfonylurea) 계열 약물은 신장을 통해 배설되며, 신기능 저하 시 활성 대사체가 축적되어 저혈당(Hypoglycemia) 위험이 현저히 증가해요. 따라서 신기능 저하 환자에서 사용 시 주의가 필요하며, 글리클라지드(Gliclazide)나 글리메피리드(Glimepiride)가 더 선호될 수 있어요.
③ 환자의 신기능에 근거한 용량 조절은 약사의 자의적 판단이 아닌, 의사와의 협의를 통해 이루어져야 해요. 특히 메트포르민은 CrCl 30-45 mL/min 사이에서도 용량 감량이 필요할 수 있지만, 이 경우(28 mL/min)는 사용 자체가 금기이므로 "자동 조제"는 심각한 오류예요.
④ 메트포르민의 주요 부작용은 젖산증이며, 저혈당을 유발하는 약물은 아닙니다. 저혈당 위험은 주로 인슐린이나 설포닐우레아 계열에서 발생해요. 이는 약리 기전을 혼동한 오류예요.
⑤ 두 약물 모두 신기능 저하 시 사용에 제한이 있어요. 메트포르민은 금기, 글리벤클라미드는 주의가 필요하므로 "안전하게 사용 가능"이라는 진술은 완전히 틀렸어요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
- 크레아티닌 청소율(CrCl) 계산: Cockcroft-Gault 공식을 이용하며, 메트포르민 처방 시 반드시 평가해야 하는 지표예요.
- 메트포르민 사용 기준: CrCl ≥45 mL/min (정상 용량), CrCl 30-44 mL/min (용량 제한/재평가 필요), CrCl

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
"안녕하세요, 할머니 처방전 받으러 왔어요." 70세 여성 환자의 보호자가 내원합니다. 처방전을 받아 환자 프로필을 확인해보니, 기존에 알려진 신기능 저하 이력이 있어요. 최근 검사 결과 CrCl이 28 mL/min으로 확인되었고, 처방된 메트포르민은 신규 처방이에요.

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1.  **처방 검수(DUR) 및 평가**: 환자의 CrCl(28 mL/min)이 메트포르민의 절대적 사용 금기 기준에 해당함을 즉시 확인합니다.
2.  **의사와의 협의(Intervention)**: 처방 의사에게 전화를 걸어 "환자 OOO님의 크레아티닌 청소율이 28 mL/min으로 확인되었습니다. 메트포르민 사용 금기 기준에 해당되어 조제가 어렵습니다. 대체 약물로 변경이 가능한지, 아니면 신기능을 재평가할 필요가 있는지 문의드립니다."라고 정중히 설명합니다.
3.  **대체 치료안 제시(Optional)**: 필요 시, 신장 안전성이 상대적으로 더 좋은 당뇨병 치료제(예: DPP-4 억제제, SGLT2 억제제(단, 신기능에 따른 제한 있음))로의 변경을 제안할 수 있어요.
4.  **글리벤클라미드에 대한 주의**: 처방이 변경되어 조제가 진행되더라도, 고령에 신기능 저하가 있는 환자에게 글리벤클라미드는 저혈당 위험이 매우 높음을 의사에게 상기시키고, 환자에게는 저혈당 증상과 대처법을 꼭 교육해야 해요.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 메트포르민 관련: **조영제(Contrast Media)** 사용을 위한 영상 검사 시에는 일시적으로 메트포르민을 중단해야 해요. 급성 신장 손상 위험이 있기 때문이에요.
- 글리벤클라미드 관련: 알코올 섭취는 저혈당 위험을 증가시키고, 특정 항진균제(케토코나졸 등)나 설포닐우레아 대사를 억제하는 약물과의 병용 시 저혈당 위험이 더욱 커져요.

복약지도 프로토콜
**만약 처방이 변경되어 조제가 완료된다면, 환자/보호자에게 꼭 전달할 내용:**
1.  **저혈당 증상 교육**: "땀이 나고, 가슴이 두근거리며, 어지럽고, 심하면 의식이 흐려질 수 있어요. 이런 증상이 나타나면 당이 들어있는 음료(주스, 사이다)를 마시고 바로 연락하세요."
2.  **복용 시간**: 글리벤클라미드는 일반적으로 아침 식사와 함께 복용해요.
3.  **식사**: 규칙적인 식사를 반드시 함께 해야 저혈당을 예방할 수 있어요.
4.  **알코올 금지**: 술은 절대 마시지 마세요.

선배 약사의 한마디
"이 사례는 약사가 단순한 조제자가 아니라 환자 안전의 최종 관문(Gatekeeper)이라는 점을 보여줘요. 검사 수치 하나가 환자의 생명을 위협할 수 있는 처방을 막아냅니다. 국시 공부할 때 '메트포르민, CrCl 30 이하 금기'를 외우는 것도 중요하지만, 그 숫자 뒤에 숨은 '젖산증'이라는 생명을 위협하는 부작용과, 그것을 막기 위한 약사의 적극적인 행동(의사 연락)까지 전체 시나리오를 그려보세요. 이것이 진짜 임상 실무 능력이에요!"

## 핵심 개념

- **메트포르민** — Biguanide 계열의 경구 혈당강하제. 간의 당신생을 억제하고 말초의 인슐린 감수성을 증가시킴. 신기능 저하(CrCl
- **젖산증 (Lactic Acidosis)** — 혈중 젖산(Lactate) 농도가 비정상적으로 증가하여 발생하는 대사성 산증. 메트포르민 축적 시 발생할 수 있는 치명적인 부작용으로, 호흡곤란, 복통, 저체온증 등을 동반함.
- **크레아티닌 청소율 (Creatinine Clearance, CrCl)** — 신장의 사구체 여과율(GFR)을 추정하는 지표. Cockcroft-Gault 공식으로 계산하며, 신기능에 따른 약물 용량 조절의 기준으로 널리 사용됨. 메트포르민 처방 시 필수 평가 항목.
- **글리벤클라미드** — 2세대 설포닐우레아(Sulfonylurea) 계열의 경구 혈당강하제. 췌장 베타세포에서 인슐린 분비를 촉진함. 장기간 작용하여 저혈당 위험이 높으며, 신기능 저하 시 대사체 축적으로 인해 위험 증가.
- **처방 검수 (Drug Utilization Review, DUR)** — 처방된 약물의 적절성을 환자의 진단, 나이, 체중, 검사 수치, 다른 복용 약물 등을 바탕으로 평가하는 과정. 약사는 이를 통해 부적절한 처방을 식별하고 의사와 협의하여 환자 안전을 도모함.

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