# 처방전을 검토하던 약사가 다음과 같은 처방에서 용량 오류를 발견하였다. 성인 표준 용량과 비교하여 용량 초과가 의심되는 약물로 가장 적절한 것은?

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> subject: 처방전 접수와 검토

## 문제

처방전을 검토하던 약사가 다음과 같은 처방에서 용량 오류를 발견하였다. 성인 표준 용량과 비교하여 용량 초과가 의심되는 약물로 가장 적절한 것은?

· 환자: 남성, 45세, 체중 70kg
· 처방 의약품 1: 아목시실린(amoxicillin) 500mg, 1일 3회
· 처방 의약품 2: 디곡신(digoxin) 0.5mg, 1일 1회
· 처방 의약품 3: 메트포르민(metformin) 500mg, 1일 2회
· 처방 의약품 4: 아세트아미노펜(acetaminophen) 500mg, 1일 3회

## 보기

1. 메트포르민(metformin) 500mg 1일 2회
2. 아세트아미노펜(acetaminophen) 500mg 1일 3회
3. 디곡신(digoxin) 0.5mg 1일 1회 **✔ 정답**
4. 아목시실린(amoxicillin) 500mg 1일 3회
5. 모든 약물이 표준 용량 범위 내에 있다

**정답: 3**

## 해설

디곡신(digoxin)의 성인 유지 용량은 일반적으로 0.125~0.25mg/일이다. 0.5mg/일은 표준 유지 용량의 2배를 초과하는 용량으로 디곡신 중독(서맥, 부정맥, 구역, 시각 이상 등) 위험이 있다. 아목시실린 500mg 1일 3회, 메트포르민 500mg 1일 2회, 아세트아미노펜 500mg 1일 3회는 모두 표준 용량 범위 내이다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 처방전 검수(DUR, Drug Utilization Review) 시 가장 중요한 임무 중 하나인 **적절한 용량 평가**를 묻고 있어요. 특히 치료역(Therapeutic Window)이 좁아 중독 위험이 높은 약물의 용량을 정확히 알고 있어야 해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 문제의 핵심은 디곡신(Digoxin)의 좁은 치료역과 표준 용량입니다. 디곡신은 Na+/K+ ATPase 펌프 억제제로 심장의 수축력을 증가시키는 강심배당체(Cardiac Glycoside)입니다. 그 특성상 치료역이 매우 좁아, 혈중 치료농도가 0.5~0.9 ng/mL 정도인 반면, 1.2 ng/mL 이상이면 중독 증상이 나타날 위험이 높아요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 성인에서 디곡신의 일반적인 **유지 용량(Maintenance Dose)**은 0.125mg ~ 0.25mg/일입니다. 신장 기능이 정상인 환자에게 0.5mg/일은 이 용량의 2~4배에 해당하는 과량으로, 디곡신 중독(Digoxin Toxicity)을 유발할 위험이 매우 큽니다. 따라서 이 처방에서 용량 초과가 가장 의심되는 약물은 디곡신이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:

혼동 주의! ① 메트포르민(Metformin): 성인 시작 용량은 보통 500mg 1일 1~2회이며, 최대 용량은 2550mg/일(일반적으로 2000mg/일)입니다. 500mg 1일 2회(1000mg/일)는 표준 시작 용량 범위 내입니다.

② 아세트아미노펜(Acetaminophen): 성인 1일 최대 용량은 4000mg입니다. 500mg 1일 3회(1500mg/일)는 안전한 용량 범위에 속합니다. 단, 다른 해열진통제와의 중복 투여를 주의해야 해요.

④ 아목시실린(Amoxicillin): 성인에서 경증~중등도 감염에 대한 일반 용량은 250~500mg 8시간마다(1일 3회)입니다. 500mg 1일 3회는 표준 용량입니다.

⑤ 모든 약물이 표준 용량 범위 내에 있다: 디곡신의 용량이 표준을 초과하므로 이 진술은 틀립니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 디곡신은 신장을 통해 대부분이 변하지 않은 형태로 배설되므로, **신장 기능(CrCl, Creatinine Clearance)**에 따라 용량을 반드시 조절해야 해요. 노인이나 신기능이 저하된 환자에서는 더 낮은 용량(예: 0.125mg 격일)으로 시작하기도 합니다. 또한, 저칼륨혈증(Hypokalemia)은 디곡신 중독 위험을 높이므로 주의가 필요해요.

개념 정리: 치료역이 좁은 약물(Narrow Therapeutic Index Drugs) 목록을 기억하세요. 디곡신(Digoxin), 와파린(Warfarin), 리튬(Lithium), 페니토인(Phenytoin), 테오필린(Theophylline), 사이클로스포린(Cyclosporine) 등이 대표적이에요. 이들 약물은 용량 조절이 까다롭고 치료약물농도감시(TDM)가 필요한 경우가 많습니다.

한눈에 비교!

| 약물 | 표준 성인 용량 | 최대 일일 용량/주의점 |
| --- | --- | --- |
| 디곡신 | 0.125-0.25 mg/일 | 신기능에 따라 조절, TDM 필요 |
| 아세트아미노펜 | 325-1000mg 4-6시간마다 | 4000 mg/일 (간독성) |
| 메트포르민 | 500-1000mg 1일 2회 | 2550 mg/일 (신기능 저하 시 금기) |
| 아목시실린 | 250-500mg 8시간마다 | 감염 중증도에 따라 증가 가능 |

약리기전 포인트: 디곡신은 심근세포막의 Na+/K+ ATPase 펌프를 억제하여 세포 내 Na+ 농도를 증가시킵니다. 이는 Na+/Ca2+ 교환체를 통해 세포 내 Ca2+ 농도를 간접적으로 높여, 심근 수축력을 강화시키는 기전이에요.

암기 팁: 디곡신 용량은 "하루에 **0.125** 또는 **0.25**"라고 기억하세요. 0.5는 너무 많아요! 디곡신 중독 증상은 "**노란 시야(황시증, Yellow Vision)**, 구역/구토, 부정맥(특히 서맥)"으로 외우면 좋아요.

국시 빈출 포인트: 디곡신의 용량, 중독 증상 및 치료(디곡신 면역 Fab 항체), 신기능과의 관계는 매년 출제되는 **고빈도 포인트**입니다. 치료역이 좁은 약물 목록과 함께 꼭 암기하세요.

기출 변형 주의!: "신장 기능이 저하된(CrCl 30 mL/min) 70세 노인 환자에게 디곡신 0.25mg/일을 처방했다. 적절한가?"와 같이 신기능을 고려한 용량 조절 문제로 변형 출제될 수 있어요. 노인이나 신부전 환자는 0.125mg/일 또는 격일 투여를 고려합니다.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: 45세 남성 환자의 처방전을 받은 약사가 디곡신 0.5mg 1일 1회 용량을 확인했습니다. 환자는 만성 심부전(CHF) 진단을 받은 지 1년이 되었고, 다른 병력은 특이사항이 없다고 합니다.

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**:
1.  **처방 검수 및 중재**: 이는 명백한 용량 오류입니다. 약사는 즉시 처방 의사에게 연락하여 용량을 확인해야 합니다. 대부분의 경우, 의도는 0.25mg/일 또는 0.125mg/일일 가능성이 높아요. "처방된 디곡신 0.5mg/일 용량이 일반적인 유지 용량(0.125-0.25mg/일)보다 높아 중독 위험이 있어 확인이 필요합니다"라고 전문적으로 전달하세요.
2.  **복약지도 포인트**: 용량이 조정된 후, 환자에게 다음과 같은 필수 사항을 알려주세요.
*   핵심! **매일 같은 시간에 규칙적으로 복용**할 것.
*   중독 증상인 **식욕부진, 구역, 구토, 복통, 피로, 혼란, 시야가 노랗게 보이거나 물체 주변에 후광이 보이는 증상**이 나타나면 즉시 병원에 연락하도록 교육합니다.
*   이뇨제를 함께 복용 중이라면 **저칼륨혈증**이 디곡신 중독 위험을 높일 수 있음을 상기시킵니다.
*   다른 의사나 약국에서 새로운 약을 처방받을 때는 항상 디곡신 복용 사실을 알리도록 합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
*   **약물상호작용(DDI)**: 퀴니딘(Quinidine), 베라파밀(Verapamil), 아미오다론(Amiodarone), 클래리스로마이신(Clarithromycin) 등은 디곡신의 혈중 농도를 상승시켜 중독 위험을 높입니다.
*   **신기능 모니터링**: 디곡신은 신장으로 배설되므로, 정기적인 신기능(혈청 크레아티닌, eGFR) 검사가 필수적입니다.
*   **전해질 불균형**: 저칼륨혈증(Hypokalemia), 저마그네슘혈증(Hypomagnesemia), 고칼슘혈증(Hypercalcemia)은 모두 디곡신의 독성을 증가시킵니다.

복약지도 프로토콜
*   **필수 확인 사항**: 환자의 나이, 신장 기능(최근 검사 수치), 현재 복용 중인 모든 약물(처방전/일반의약품/보조제).
*   **복용 타이밍**: 매일 아침 일정한 시간에 복용. 식사 영향은 크지 않음.
*   **피해야 할 것**: 자몽주스는 디곡신 농도에 큰 영향을 미치지 않지만, 일반적으로 치료역이 좁은 약물과의 병용은 권장되지 않습니다. 알코올은 피하도록 합니다.

선배 약사의 한마디
"치료역이 좁은 약물의 처방을 볼 때는 항상 경계심을 가져야 해요. 디곡신 0.5mg/일 처방은 '빨간 불'이에요. 약사는 단순히 약을 뿌리는 사람이 아니라, 의사의 눈에 보이지 않는 계산 실수를 잡아내는 안전망입니다. 국시 공부할 때도 '이 약의 표준 용량은 얼마지? 이 환자에게 맞는 용량일까?'라는 질문을 스스로에게 던지는 습관을 들이세요. 그게 바로 프로 약사의 시작입니다!"

## 핵심 개념

- **디곡신** — 강심배당체로 Na+/K+ ATPase 펌프를 억제하여 심근 수축력을 증가시킴. 치료역이 매우 좁아 용량 조절이 중요.
- **치료역이 좁은 약물(Narrow Therapeutic Index Drug)** — 치료 농도와 중독 농도 사이의 범위가 좁아 용량 조절이 까다로운 약물. 디곡신, 와파린, 리튬, 페니토인 등.
- **처방전 검수(Drug Utilization Review, DUR)** — 처방된 약물의 적절성(적응증, 용량, 상호작용, 중복 등)을 평가하여 환자 안전과 치료 효과를 확보하는 과정.
- **디곡신 중독(Digoxin Toxicity)** — 과량의 디곡신으로 인해 발생. 구역, 구토, 식욕부진, 서맥, 부정맥, 시각 이상(황시증) 등이 나타남.
- **유지 용량(Maintenance Dose)** — 체내 약물 농도를 치료 범위 내로 유지하기 위해 정기적으로 투여하는 용량. 디곡신의 경우 일반적으로 0.125-0.25 mg/일.

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