# 다음 처방전을 검토한 약사의 대응으로 가장 적절한 것은?

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> subject: 처방전 접수와 검토

## 문제

다음 처방전을 검토한 약사의 대응으로 가장 적절한 것은?

· 환자: 여성, 35세
· 처방 의약품 1: 트리메토프림/설파메톡사졸(trimethoprim/sulfamethoxazole) 1정, 1일 2회, 7일분
· 처방 의약품 2: 메토트렉세이트(methotrexate) 7.5mg, 주 1회
· 기저질환: 단순 요로감염, 류마티스 관절염

## 보기

1. 두 약물 모두 조제하고 복약지도 시 충분한 수분 섭취를 안내한다
2. 두 약물 모두 조제하고 메토트렉세이트 복용 후 2시간 간격을 두도록 안내한다
3. 처방의에게 연락하여 병용 금기 상호작용을 알리고 처방 변경을 요청한다 **✔ 정답**
4. 메토트렉세이트만 조제하고 항생제는 다른 계열로 변경을 권고한다
5. 트리메토프림/설파메톡사졸만 조제하고 메토트렉세이트는 보류한다

**정답: 3**

## 해설

트리메토프림/설파메톡사졸(TMP/SMX)은 메토트렉세이트(methotrexate)와 병용 시 엽산 길항 작용이 상가되어 골수 억제, 범혈구감소증 등 심각한 독성을 유발할 수 있는 병용 금기 조합이다. 또한 TMP는 메토트렉세이트의 신세뇨관 분비를 억제하여 혈중 농도를 상승시킨다. 약사는 반드시 처방의에게 연락하여 대체 항생제(예: 니트로푸란토인 등)로의 변경을 요청해야 한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 약물상호작용(Drug Interaction) 중에서도 특히 위험한 병용 금기(Absolute Contraindication) 조합을 식별하고, 약사로서 적절한 처방 중재(Prescription Intervention)를 수행해야 하는 능력을 평가하는 문제예요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 문제의 핵심은 트리메토프림/설파메톡사졸(TMP/SMX, Trimethoprim/Sulfamethoxazole)과 메토트렉세이트(Methotrexate)의 병용 위험성이에요. 두 약물 모두 엽산 대사(Folate metabolism)를 방해하는 작용 기전을 가지고 있어, 병용 시 그 효과가 상가되어 심각한 독성을 일으킬 수 있어요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 정답은 ③번 "처방의에게 연락하여 병용 금기 상호작용을 알리고 처방 변경을 요청한다"입니다. 그 이유는 다음과 같아요.
1.  **상가적 엽산 길항 작용(Additive Antifolate Effect)**: 메토트렉세이트는 디하이드로폴산 환원효소(Dihydrofolate reductase, DHFR)를 강력하게 억제하여 활성형 엽산인 테트라하이드로폴산(THF) 생성을 차단해요. TMP도 동일한 DHFR 효소를 억제하는 약물이에요. 두 약물이 함께 작용하면 엽산 결핍이 극심해져 심각한 골수 억제(Myelosuppression)를 유발할 수 있어요.
2.  **신장 배설 경쟁**: TMP는 유기양이온 수송체(Organic cation transporter)를 통해 신세뇨관에서 분비되는 메토트렉세이트의 배설을 경쟁적으로 억제하여, 메토트렉세이트의 혈중 농도를 위험 수준까지 상승시킬 수 있어요.
3.  **공식적인 금기**: 대부분의 약물 정보문서(Drug Label)와 상호작용 데이터베이스에서 이 조합은 명시적으로 금기 또는 극도로 주의가 필요한 상호작용으로 분류하고 있어요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
-   ①번 "두 약물 모두 조제하고 복약지도 시 충분한 수분 섭취를 안내한다": 충분한 수분 섭취는 설파계 항생제의 결정뇨(Crystalluria) 예방을 위한 일반적인 복약지도 사항이지만, 이 경우 훨씬 더 치명적인 상호작용을 무시한 위험한 대응이에요.
-   ②번 "두 약물 모두 조제하고 메토트렉세이트 복용 후 2시간 간격을 두도록 안내한다": 시간 간격을 두는 것은 위장관 흡수에 영향을 미치는 상호작용을 완화하는 방법일 수 있지만, 이 조합의 위험은 약력학적 상호작용(Pharmacodynamic Interaction)과 신장 배설 억제에 기인하기 때문에 시간차 복용으로 해결될 수 없는 심각한 문제예요.
-   ④번 "메토트렉세이트만 조제하고 항생제는 다른 계열로 변경을 권고한다": 약사는 처방을 변경할 권한이 없어요. 처방 변경은 반드시 핵심! 처방의(의사)와의 협의를 통해 이루어져야 해요. 약사가 단독으로 항생제를 보류하거나 변경하는 것은 법적, 윤리적으로 문제가 될 수 있어요.
-   ⑤번 "트리메토프림/설파메톡사졸만 조제하고 메토트렉세이트는 보류한다": 이는 류마티스 관절염 치료에 필수적인 기저 질환 치료제를 무단으로 보류하는 행위로, 환자의 기저 질환 악화를 초래할 수 있어요. 마찬가지로 처방의와의 협의 없이는 불가능한 조치예요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**:
-   메토트렉세이트와의 주요 상호작용: 혼동 주의! 다른 프로베네시드(Probenecid), 페니실린(Penicillin) 계열 항생제, 살리실산염(Salicylates) (고용량), NSAIDs도 메토트렉세이트의 신장 청소율을 감소시킬 수 있어 주의가 필요해요.
-   TMP/SMX의 대체 항생제: 단순 요로감염(UTI)의 경우, 이 조합에 금기인 환자에게는 니트로푸란토인(Nitrofurantoin), 포스포마이신(Fosfomycin), 3세대 세팔로스포린 등이 대안으로 고려될 수 있어요.

개념 정리: 메토트렉세이트 + TMP/SMX 병용 금기의 3대 기전

| 기전 | 설명 | 결과 |
| --- | --- | --- |
| 1. 상가적 엽산 길항 | 둘 다 DHFR 억제 → 활성 엽산(THF) 고갈 | 골수 억제, 구내염, 탈모 |
| 2. 신장 배설 억제 | TMP가 메토트렉세이트의 신세뇨관 분비 경쟁 | 메토트렉세이트 혈중 농도 상승 → 독성 증가 |
| 3. 단백결합 치환 | 설파메톡사졸이 메토트렉세이트를 단백결합에서 치환 | 유리형 약물 농도 증가 (부수적 기전) |

한눈에 비교!: 엽산 대사 억제제(Folate Antagonists)

| 약물 | 주요 표적 효소 | 주요 적응증 | 금기/주의 상호작용 |
| --- | --- | --- | --- |
| 메토트렉세이트 | DHFR (강력 억제) | 암, 자가면역질환 | TMP/SMX, 프로베네시드, 고용량 NSAIDs |
| 트리메토프림(TMP) | DHFR (세균 선택적) | 항생제 (TMP/SMX) | 메토트렉세이트 (금기) |
| 피리메타민(Pyrimethamine) | DHFR (원충 선택적) | 말라리아, 톡소플라즈마증 | 메토트렉세이트, 설파디아진(상가작용) |

국시 빈출 포인트: 약사 국가고시에서는 "병용 금기" 조합을 식별하고 "약사의 적절한 대응"을 묻는 문제가 매우 자주 나와요. 핵심은 **약사가 단독으로 처방을 변경하거나 보류하는 행위는 금지**되며, 반드시 **처방의와 연락하여 상호작용을 알리고 변경을 요청(협의)**해야 한다는 점이에요.

기출 변형 주의!: 이 문제는 단순 기전에서 나아가 "처방전 검토"라는 실무형 시나리오로 출제되었어요. 변형으로, 메토트렉세이트 대신 다른 엽산 보조제(Folinic acid, Leucovorin)를 '구제요법(Rescue therapy)'으로 언급하거나, TMP/SMX 대신 다른 설파계 약물과의 상호작용을 물어볼 수 있어요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: "류마티스 관절염으로 매주 메토트렉세이트를 복용 중인 35세 여성 환자가, 갑자기 소변 시 통증과 빈뇨 증상으로 병원을 방문해 단순 요로감염 진단을 받고 TMP/SMX 항생제 처방을 받아 약국에 왔어요. 당신은 조제 전 처방전 검수(DUR) 시스템에서 경고 알림을 확인했어요."

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**:
1.  **즉시 조제 중단 및 확인**: DUR 경고나 본인의 지식으로 해당 상호작용을 인지했다면, 두 약물을 조제해서는 안 돼요. 먼저 환자에게 잠시 기다려 달라고 안내하고, 처방 내용을 다시 한번 확인해요.
2.  **처방의와의 신속한 연락**: 핵심! 처방한 의사에게 바로 전화를 걸어, "환자가 메토트렉세이트를 정기적으로 복용 중인데, TMP/SMX는 엽산 길항 작용이 상가되어 심각한 골수 억제 위험이 있어 병용이 금기입니다."라고 명확히 전달해요.
3.  **대체 요법 제안**: 의사에게 단순 요로감염에 사용할 수 있는 대체 항생제 옵션을 제시할 수 있어요. 예: "니트로푸란토인(Nitrofurantoin) 100mg 1일 4회 5일분이나, 포스포마이신(Fosfomycin) 단일 용량은 어떠신가요?" (이는 협의적 제안이며, 최종 결정은 의사가 내려요.)
4.  **환자 설명**: 의사와 협의가 끝나면 환자에게 상황을 설명해요. "선생님께서 두 약이 함께 들어갈 때 위험할 수 있다고 판단하셔서, 더 안전한 다른 항생제로 바꾸어 주셨습니다."라고 설명하면, 환자는 약사의 전문성과 세심함을 신뢰하게 될 거예요.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
-   메토트렉세이트를 복용하는 모든 환자에게는 엽산(Folic acid) 1일 1-5mg을 정기적으로 보충하도록 복약지도해야 해요. 이는 구내염, 위장장애 등 부작용을 줄이지만, TMP/SMX와의 위험한 상호작용을 완전히 막지는 못해요.
-   환자에게 향후 다른 병원이나 약국에서 항생제 처방을 받을 때, "저 메토트렉세이트 복용 중이에요"라고 꼭 말하도록 교육하는 것도 중요해요.

복약지도 프로토콜 (의사와 협의 후 변경된 처방 기준):
-   **니트로푸란토인**: "식사와 함께 복용하면 위장不适을 줄일 수 있어요. 소변을 노랗게/갈색으로 변하게 할 수 있지만 걱정하지 마세요. 충분한 물을 마시는 게 좋아요."
-   **포스포마이신**: "물 한 컵(약 200mL)에 녹여서 단 한 번만 마시면 되는 약이에요. 설사 부작용이 있을 수 있습니다."

선배 약사의 한마디: "이런 위험한 상호작용 처방전을 발견했을 때 약사의 역할은 단순한 '조제 기계'가 아니라 환자 안전을 지키는 '최후의 관문'이에요. 조금 번거롭더라도 반드시 의사와 통화해야 하는 이유죠. 국시 공부할 때 '메토트렉세이트 + TMP/SMX = 금기'를 암기하는 것도 중요하지만, 그 다음 단계인 '그럼 어떻게 행동해야 하지?'를 함께 생각하는 습관을 들이세요. 그것이 진짜 실무 능력이에요!"

## 핵심 개념

- **병용 금기 (Absolute Contraindication)** — 두 약물을 함께 사용했을 때 발생할 수 있는 위험이 이득을 현저히 초과하여, 어떤 상황에서도 함께 투여해서는 안 되는 조합.
- **상가적 작용 (Additive Effect)** — 두 약물이 동일한 작용 기전을 통해 효과가 단순히 합쳐져 나타나는 것. 이 경우 독성도 상가될 수 있어 매우 위험함.
- **엽산 길항제 (Folate Antagonist)** — 엽산 대사 경로의 효소(주로 디하이드로폴산 환원효소, DHFR)를 억제하여 활성형 엽산 생성을 방해하는 약물. 메토트렉세이트, 트리메토프림, 피리메타민 등.
- **처방 중재 (Prescription Intervention)** — 약사가 처방상의 문제점(상호작용, 용량 오류, 금기 등)을 발견했을 때, 처방의와 협의하여 처방을 변경하거나 환자에게 추가 지도를 하는 전문적 활동.
- **구제 요법 (Rescue Therapy)** — 메토트렉세이트 같은 고용량 항암/면역억제제의 독성을 중화시키기 위해 투여하는 약물. 류코보린(Leucovorin, 활성형 엽산)이 대표적 예시.

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