# 처방전 검토 시 노인 환자에서 특히 주의해야 할 약물 처방을 발견하였다. 다음 중 75세 이상 노인에게 처방 시 가장 주의가 필요하여 처방 의사에게 확인을 요청해야 하는 약물은?

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> subject: 처방전 접수와 검토

## 문제

처방전 검토 시 노인 환자에서 특히 주의해야 할 약물 처방을 발견하였다. 다음 중 75세 이상 노인에게 처방 시 가장 주의가 필요하여 처방 의사에게 확인을 요청해야 하는 약물은?

## 보기

1. 오메프라졸(Omeprazole) 20mg 1일 1회
2. 암로디핀(Amlodipine) 5mg 1일 1회
3. 디곡신(Digoxin) 0.25mg 1일 1회 **✔ 정답**
4. 세티리진(Cetirizine) 10mg 1일 1회
5. 아세트아미노펜(Acetaminophen) 500mg 1일 3회

**정답: 3**

## 해설

디곡신(Digoxin)은 노인에서 신기능 저하로 인해 약물 배설이 감소하여 독성 위험이 증가한다. Beers Criteria에서 노인에게 디곡신 0.125mg/day 초과 용량 사용을 주의 약물로 분류하고 있다. 0.25mg/day는 노인에서 독성(부정맥, 오심, 시각 이상 등) 발생 위험이 높아 처방 의사에게 용량 조정 여부를 확인해야 한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 노인 약물 요법의 핵심 원칙인 노인 주의 약물(Potentially Inappropriate Medication, PIM)과 비어스 기준(Beers Criteria)을 이해하고 있는지 묻는 문제예요. 노인은 생리적 예비력 감소, 다약제 복용, 신장 기능 저하 등으로 인해 약물 부작용과 독성 위험이 현저히 높아지기 때문에, 약사는 처방 검토 시 특별한 주의가 필요해요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 문제의 핵심은 핵심! 노인에게 좁은 치료역(Narrow Therapeutic Index)을 가진 약물의 용량 적정성 확인이에요. 특히 신장 기능이 감소한 노인에서는 약물의 배설이 지연되어 혈중 농도가 쉽게 상승하여 독성 위험이 커져요.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 정답은 ③번 디곡신(Digoxin)이에요. 디곡신은 심부전과 심방세동 치료에 사용되는 심장배당체(Cardiac Glycoside)로, 치료역이 매우 좁은 약물이에요. 노인은 연령에 따른 신장 사구체 여과율(GFR) 감소로 디곡신의 배설이 현저히 줄어들어, 표준 성인 용량인 0.25mg/day로도 쉽게 디곡신 중독(Digoxin Toxicity)을 일으킬 수 있어요. 비어스 기준에서는 75세 이상 노인에게 디곡신 용량이 0.125mg/day를 초과하지 않도록 권고하고 있으며, 0.25mg/day는 독성 위험이 높아 처방 확인이 반드시 필요한 대표적인 사례예요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
① 오메프라졸(Omeprazole): 프로톤 펌프 억제제(PPI)로 노인에서 장기간 사용 시 마그네슘 결핍, 골절 위험 증가, 클로스트리디움 디피실 감염(Clostridioides difficile infection) 위험 등이 있지만, 단기간 사용은 일반적으로 허용되며, 20mg 1일 1회는 표준 용량이에요. 처방 확인이 가장 시급한 약물은 아닙니다.
② 암로디핀(Amlodipine): 칼슘 채널 차단제(CCB)로 노인에서도 고혈압/협심증 1차 치료제로 널리 사용돼요. 부종(Edema) 부작용이 있을 수 있지만, 5mg 1일 1회는 표준 시작 용량이며, 특별한 주의 약물로 분류되지는 않아요.
④ 세티리진(Cetirizine): 2세대 항히스타민제로, 1세대 항히스타민제(예: 디펜히드라민)에 비해 진정 작용과 항콜린 작용이 적어 노인에게 상대적으로 안전한 편이에요. 10mg 1일 1회는 표준 용량이에요.
⑤ 아세트아미노펜(Acetaminophen): 해열진통제로, 노인에서도 비교적 안전하게 사용할 수 있어요. 주의할 점은 일일 최대 용량 4g(4000mg)을 초과하지 않도록 하는 것이며, 500mg 1일 3회(총 1.5g)는 안전한 범위 내에 있어요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**: 노인 주의 약물을 선별하는 데 널리 사용되는 비어스 기준(Beers Criteria)과 STOPP/START 기준을 함께 알아두세요. 비어스 기준은 미국 노인학회에서 발표하는 것으로, 노인에게 피해야 하거나 주의해서 사용해야 할 약물 목록을 제공해요. 디곡신 외에도 벤조디아제핀(Benzodiazepines), 항콜린제(Anticholinergics), 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs) 등이 대표적으로 포함돼요.

개념 정리

| 약물 | 분류 | 노인에서의 주요 위험 | 비어스 기준 권고 |
| --- | --- | --- | --- |
| 디곡신 | 심장배당체 | 신기능 저하로 인한 배설 감소 → 독성(부정맥, 구역, 시각장애) | 심부전 유지 요법: 0.125mg/day 초과 피함 (특히 75세 이상) |
| 벤조디아제핀 | 진정제 | 인지 기능 저하, 낙상 및 골절 위험 증가, 진정 | 일반적으로 피해야 함 (특히 장기작용형) |
| 항콜린제 (1세대 항히스타민 등) | 다양 | 인지 기능 저하, 변비, 요저류, 구강건조 | 가능한 한 피해야 함 |
| 비스테로이드성 항염증제 | 비마약성 진통제 | 위장관 출혈/궤양, 신장 손상, 고혈압 악화 | 만성 사용 피해야 함 (선택적 COX-2 억제제 포함) |

한눈에 비교!
혼동 주의! 노인에게 '주의가 필요한' 약물과 '일반적으로 허용되는' 약물을 구분하세요.

**주의/피해야 할 약물 예시**: 디곡신(고용량), 벤조디아제핀, 항콜린성 항히스타민(디펜히드라민), 장기간 사용하는 비스테로이드성 항염증제, 설포닐우레아(글리부리드 - 저혈당 위험).

**상대적으로 안전한 약물 예시**: 아세트아미노펜(적정 용량 내), 2세대 항히스타민(로라타딘, 세티리진), 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI), 안지오텐신 II 수용체 차단제(ARB).

약리기전 포인트
디곡신 중독은 나트륨-칼륨 ATPase 펌프 억제로 인해 세포 내 칼슘 농도가 증가하고, 이로 인해 심근 수축력은 증가하지만 심장 자동성과 흥분성도 증가하여 다양한 부정맥(Arrhythmia)을 유발할 수 있어요. 노인의 신기능 저하는 이 과정을 가속화하는 주요 요인이에요.

암기 팁
"**노인 디곡신, 용량은 낮게, 신장은 체크!**" 디곡신은 신장으로 배설되므로, 노인 환자에게 처방될 때는 반드시 신장 기능(Creatinine Clearance)을 확인하고 용량을 조정해야 한다는 점을 기억하세요.

국시 빈출 포인트
노인 약물 요법은 약사 국가고시의 단골 주제예요. 핵심! 비어스 기준에 명시된 대표적인 주의 약물(디곡신, 벤조디아제핀, 항콜린제, 비스테로이드성 항염증제)과 그 이유(낙상, 인지장애, 신장독성 등)를 반드시 연결 지어 암기하세요. 처방 검토 시 '어떤 약물을' '왜' 확인해야 하는지 묻는 문제가 많아요.

기출 변형 주의!
단순히 약물 이름을 고르는 문제에서 나아가, "크레아티닌 청소율(CrCl)이 30 mL/min인 80세 환자에게 디곡신 0.25mg 1일 1회 처방이 있습니다. 약사가 해야 할 가장 적절한 행동은?"과 같이 구체적인 신장 기능 수치와 결합된 사례형 문제로 출제될 수 있어요. 이때는 처방 의사에게 연락하여 용량 조정(예: 0.125mg/day 또는 격일 투여)을 권고하는 것이 정답이 될 거예요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: "약국에 내원한 78세 여자 환자 A씨의 처방전을 검토하던 중, 심방세동 유지 치료를 위해 디곡신 0.25mg 1일 1회가 처방된 것을 발견했습니다. 환자의 최근 검사 기록을 확인해보니 혈청 크레아티닌(Serum Creatinine) 수치는 1.4 mg/dL로 약간 상승되어 있습니다."

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**:
1.  **처방 검수(DUR) 및 평가**: 환자의 연령(78세)과 상승된 크레아티닌 수치를 고려할 때, 신장 기능이 저하되어 있을 가능성이 매우 높아요. 간단한 공식(예: Cockcroft-Gault 공식)으로 크레아티닌 청소율(CrCl)을 추정해보면, 0.25mg/day 용량은 독성 위험이 높을 수 있어요.
2.  **처방 중재**: 핵심! 즉시 처방 의사에게 연락하여 환자의 연령과 신장 기능 상태를 전달하고, 디곡신 용량 조정 여부를 문의합니다. 비어스 기준에 따라 0.125mg/day로 감량하거나, 혈중 농도 측정 후 용량을 결정하는 것이 적절할 수 있어요.
3.  **복약지도**: 용량이 조정된 후, 환자에게 디곡신 중독 증상(식욕부진, 구역·구토, 복시나 황시 등 시각 이상, 현기증, 불규칙한 맥박)에 대해 반드시 교육합니다. "이런 증상이 나타나면 즉시 복용을 중단하고 병원에 연락하세요"라고 강조해야 해요.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**:
-   치료약물농도감시(TDM): 디곡신은 치료역이 좁아 정기적인 혈중 농도 모니터링(일반적으로 투여 후 6-8시간 경과 후 측정)이 필수적이에요. 치료 목표 농도는 대부분 0.5-0.9 ng/mL (심부전) 또는 0.8-2.0 ng/mL (심방세동) 사이예요.
-   약물상호작용(Drug Interaction): 혼동 주의! 이뇨제(특히 티아지드계, 고리형), 퀴니딘(Quinidine), 베라파밀(Verapamil), 아미오다론(Amiodarone), 클래리스로마이신(Clarithromycin) 등은 디곡신의 혈중 농도를 상승시킬 수 있어 함께 사용 시 각별한 주의가 필요해요.
-   신장 기능 모니터링: 노인 환자에서는 정기적인 신장 기능 검사가 필수적이에요.

복약지도 프로토콜
**필수 교육 사항:**
1.  **용량 준수**: "처방된 대로 정확히 복용하세요. 절대 용량을 임의로 조절하지 마세요."
2.  **중독 증상 인지**: "속이 메스껍고, 먹는 것을 싫어하거나, 눈에 노란 빛이 도는 것처럼 보이거나, 물체가 두 개로 보이는 경우, 맥박이 매우 느리거나 불규칙해진 경우 바로 알려주세요."
3.  **정기 검진**: "정해진 대로 혈액 검사를 꼭 받으셔서 약 농도를 확인해야 안전하게 사용할 수 있어요."

선배 약사의 한마디
"노인 환자의 처방전을 볼 때는 '이 용량이 이 연령대에 적절한가?'라는 질문을 항상 던져보세요. 특히 디곡신처럼 치료와 독성이 종이 한 장 차이인 약물은 더욱 신경 써야 해요. 약사는 단순히 약을 조제하는 사람이 아니라, 환자 개개인의 생리적 상태를 고려하여 안전한 약물 요법을 구현하는 '임상적 결정 지원자'라는 점을 잊지 마세요. 국시 공부도 이 마음가짐으로 하면, 지식이 훨씬 오래가고 실무에 바로 적용할 수 있을 거예요!"

## 핵심 개념

- **비어스 기준 (Beers Criteria)** — 노인에게 잠재적으로 부적절할 수 있는 약물(Potentially Inappropriate Medication, PIM) 목록을 제공하는 가이드라인. 노인에서 부작용 위험이 높거나 효과가 낮은 약물을 선별하여 안전한 약물 요법을 도모한다.
- **잠재적으로 부적절한 약물 (Potentially Inappropriate Medication, PIM)** — 노인 환자에서 사용 시 이익보다 위험이 클 가능성이 높은 약물. 비어스 기준이나 STOPP/START 기준 등에 의해 정의되며, 디곡신(고용량), 벤조디아제핀, 항콜린제 등이 포함된다.
- **디곡신 중독 (Digoxin Toxicity)** — 디곡신의 혈중 농도가 치료역을 초과하여 발생하는 상태. 주요 증상으로 구역, 구토, 식욕부진, 시각 이상(황시, 복시), 그리고 생명을 위협할 수 있는 다양한 부정맥(서맥, 방실차단, 심실성 빈맥 등)이 있다.
- **크레아티닌 청소율 (Creatinine Clearance, CrCl)** — 신장의 사구체 여과 기능을 평가하는 지표. 노인이나 신기능 저하 환자에서 신장으로 배설되는 약물(디곡신 등)의 용량을 조정할 때 필수적으로 참고해야 하는 수치이다.
- **치료약물농도감시 (Therapeutic Drug Monitoring, TDM)** — 치료역이 좁은 약물의 혈중 농도를 정기적으로 측정하여, 효과적이면서도 안전한 용량 범위 내에 있도록 조절하는 과정. 디곡신, 항경련제, 일부 항생제 등에서 시행된다.

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