# 약국에서 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 약물요법관리를 수행하던 중 다음 상황을 확인하였다. 약사의 중재로 가장 적절한 것은?

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> language: ko  
> subject: 약사와 약료서비스

## 문제

약국에서 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 약물요법관리를 수행하던 중 다음 상황을 확인하였다. 약사의 중재로 가장 적절한 것은?

55세 남성, 제2형 당뇨병으로 메트포르민(metformin) 1,000mg 1일 2회 복용 중임.
최근 혈청 크레아티닌(Scr) 2.1mg/dL, 추정 사구체여과율(eGFR) 28mL/min/1.73m²로 확인됨.
환자는 현재 아무런 증상이 없으며 혈당은 잘 조절되고 있다고 보고함.

## 보기

1. 신기능 저하는 메트포르민 효과를 증가시키므로 용량을 절반으로 줄이고 계속 복용하도록 권고한다.
2. 혈당이 잘 조절되고 있으므로 메트포르민을 현재 용량으로 유지하도록 안내한다.
3. eGFR 30 미만에서 메트포르민은 젖산산증 위험으로 금기이므로, 즉시 복용 중단 후 처방의에게 대체 약물 검토를 권고한다. **✔ 정답**
4. eGFR 28은 경계선 수치이므로 1개월 후 재검사 결과를 보고 결정하도록 처방의에게 권고한다.
5. 메트포르민 용량을 500mg 1일 1회로 감량하면 eGFR 28에서도 안전하게 사용할 수 있다고 안내한다.

**정답: 3**

## 해설

메트포르민은 eGFR 45 미만에서 용량 감량을 고려하고, eGFR 30 미만에서는 젖산산증(lactic acidosis) 위험으로 인해 사용이 금기이다(국내 허가 기준 및 대한당뇨병학회 지침). 이 환자의 eGFR은 28mL/min/1.73m²로 금기 기준에 해당하므로, 약사는 즉시 복용 중단을 권고하고 처방의에게 대체 약물(예: DPP-4 억제제, 인슐린 등 신기능에 안전한 약물) 검토를 의뢰해야 한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 제2형 당뇨병(Type 2 Diabetes Mellitus) 환자에서 메트포르민(Metformin)의 사용 금기 기준과 약사의 임상적 판단을 묻는 실무형 문제예요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**: 메트포르민은 제2형 당뇨병의 1차 치료제로 널리 사용되지만, 주요 부작용인 젖산산증(Lactic Acidosis)의 위험으로 인해 신기능에 따른 엄격한 사용 제한이 있어요. 젖산산증은 드물지만 치명적인 부작용이며, 신기능 저하 시 약물 배설이 감소하여 혈중 농도가 상승하고, 약물 자체가 젖산 생성을 증가시켜 발생 위험이 높아집니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**: 핵심! 국내 허가사항 및 대한당뇨병학회 가이드라인에 따르면, 메트포르민은 추정 사구체여과율(eGFR) 30 mL/min/1.73m² 미만에서 사용이 **금기(Contraindication)**입니다. 문제의 환자는 eGFR이 28로 명확히 금기 기준에 해당하므로, "증상이 없다", "혈당이 잘 조절된다"는 이유로 용량 조절이나 유지를 고려해서는 안 됩니다. 약사는 환자 안전을 최우선으로 하여 즉시 복용 중단을 안내하고, 처방의에게 대체 약물 검토를 요청하는 것이 가장 적절한 중재예요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**:
① "신기능 저하는 메트포르민 효과를 증가시키므로 용량을 절반으로 줄이고...": 혼동 주의! 신기능 저하 시 메트포르민의 혈중 농도는 증가하지만, 이는 원하는 치료 효과의 증가가 아닌 **독성 위험의 증가**를 의미합니다. eGFR 30 미만에서는 용량 조절을 통한 사용 자체가 허용되지 않아요.
② "혈당이 잘 조절되고 있으므로 현재 용량으로 유지...": 환자의 당뇨 조절 상태는 급성 위험인 젖산산증 발생 가능성과 비교할 수 없는 요소입니다. 금기 기준은 무조건적으로 준수해야 해요.
④ "eGFR 28은 경계선 수치이므로 1개월 후 재검사...": eGFR 28은 '경계선'이 아닌 명확한 '금기 영역'입니다. 지체는 위험을 초래할 수 있어요.
⑤ "500mg 1일 1회로 감량하면 eGFR 28에서도 안전...": eGFR 30 미만에서는 어떤 용량으로도 사용이 금기입니다. 감량을 통한 안전한 사용은 eGFR 45 미만~30 이상 구간에서만 고려할 수 있어요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**:
메트포르민의 신기능에 따른 용량 조정 기준을 정리하면 다음과 같아요.

| eGFR (mL/min/1.73m²) | 메트포르민 사용 지침 |
| --- | --- |
| >= 45 | 정상 용량 사용 가능 |
| 45 미만 ~ 30 이상 | 용량 감량 고려 (일반적으로 최대 일일용량의 50% 이하) |
| < 30 | 사용 금기 |

또한, 급성 탈수, 중증 감염, 간기능 장애, 알코올 중독, 조영제 사용 전후에도 일시 중단이 필요합니다.

개념 정리: 메트포르민은 간에서 포도당신생합성(Glucoseogenesis)을 억제하고 말초 조직의 인슐린 감수성을 증가시켜 혈당을 낮춥니다. 주로 신장을 통해 변하지 않은 형태로 배설되므로 신기능이 중요합니다.

한눈에 비교!: 신기능 저하 환자에서 상대적으로 안전하게 사용할 수 있는 당뇨병 치료제에는 DPP-4 억제제(단, 바데글립틤(Vildagliptin) 제외), SGLT2 억제제(eGFR 일정 수준 이상에서), 인슐린(Insulin) 등이 있어요.

국시 빈출 포인트: 메트포르민의 금기증(eGFR < 30), 주요 부작용(젖산산증, 위장관 장애), 그리고 급성 상황(조영제 투여, 중증 감염)에서의 일시 중단 필요성은 반드시 암기해야 하는 필수 출제 포인트입니다.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**: "약사님, 제 당뇨약은 계속 먹어도 되나요? 최근 건강검진에서 신장 기능이 좀 안 좋다고 나왔는데, 별다른 증상은 없고 혈당 수치는 정상이에요." 라고 말하는 55세 남성 환자. 처방전을 확인해보니 메트포르민이 있고, 최근 검사 결과 eGFR이 28인 것을 확인했습니다.

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**:
1.  **즉시 중단 안내**: 환자에게 "지금 드시는 메트포르민은 현재 신장 기능 상태에서는 매우 위험할 수 있어 **지금 당장 복용을 중단**하셔야 합니다."라고 명확히 설명합니다. 증상이 없어도 위험하다는 점을 강조하세요.
2.  **위험성 설명**: "이 약은 신장 기능이 나쁜 상태에서 복용하면 몸속에 쌓여 '젖산산증'이라는 심각한 합병증을 유발할 수 있습니다."라고 쉽게 설명합니다.
3.  **처방의 연락 및 대체 요법**: 환자에게 처방 변경이 필요함을 알리고, 즉시 처방의에게 연락하여 상황을 보고합니다. "선생님께 신장 기능 결과를 알리고, 메트포르민 대신 다른 안전한 당뇨약(예: DPP-4 억제제, 인슐린 등)으로 처방을 변경해 달라고 요청하겠습니다."라고 안내합니다.
4.  **혈당 모니터링**: 약물 변경 전까지 혈당을 자주 체크하도록 권고합니다.

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**: 메트포르민 복용 중인 모든 환자에게 정기적인 신기능(eGFR) 검사의 중요성을 복약지도해야 합니다. 또한, 설사, 구토, 발열, 탈수 증상이 있을 때도 일시 중단해야 함을 알려주세요.

복약지도 프로토콜
-   **금기 사항**: eGFR < 30, 급성/만성 대사성 산증, 중증 간질환, 알코올 중독.
-   **복용 타이밍**: 식사 직후 또는 식사 중 복용하여 위장관 부작용(설사, 복부 팽만감)을 줄입니다.
-   **주의 약물**: 요뇨제(Diuretics), ACE 억제제 등 신기능에 영향을 줄 수 있는 약물과 병용 시 주의.

선배 약사의 한마디
"메트포르민은 당뇨의 첫걸음이지만, 신장 기능은 그 첫걸음을 떼기 전에 꼭 확인해야 할 관문이에요. 처방전에 메트포르민이 보이면 '이 환자의 최근 eGFR은 얼마지?'라는 질문이 반사적으로 나와야 합니다. 단순히 혈당 수치만 보는 것이 아니라 환자의 전신 상태를 평가하는 것이 진정한 약물요법관리(MTM)의 시작이랍니다."

## 핵심 개념

- **메트포르민** — 제2형 당뇨병의 1차 치료제. 간의 포도당신생합성을 억제하고 말초 인슐린 감수성을 증가시킴. 신장을 통해 배설되며, 신기능 저하 시 젖산산증 위험이 있어 eGFR 30 미만에서 사용 금기.
- **젖산산증(Lactic Acidosis)** — 메트포르민의 드물지만 치명적인 부작용. 혈중 젖산 농도가 비정상적으로 상승하여 생기는 대사성 산증. 신기능 장애, 저산소증, 패혈증 등이 위험 인자.
- **추정 사구체여과율(eGFR, estimated Glomerular Filtration Rate)** — 신장의 여과 기능을 평가하는 지표. 혈청 크레아티닌(Scr), 나이, 성별, 인종을 공식에 대입해 계산. 메트포르민 사용 여부 및 용량 조절의 핵심 판단 기준.
- **신기능 저하(Renal Impairment)** — 신장의 노폐물 배설 기능이 감소한 상태. 많은 약물의 배설이 지연되어 혈중 농도 상승 및 부작용 위험 증가. 약물 용량 조정 또는 사용 금기의 주요 근거.
- **약물요법관리(MTM, Medication Therapy Management)** — 약사가 제공하는 환자 중심의 서비스로, 약물 치료의 적절성, 유효성, 안전성을 평가 및 최적화하고, 환자 교육을 통해 치료 목표 달성을 돕는 과정. 이 사례는 MTM의 전형적인 예.

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