# 58세 남성 환자가 심부전, 만성신장질환(CKD stage 3b, eGFR 38mL/min/1.73m²), 고혈압으로 다음과 같은 약물을 복용 중이다. 약사가 약물요법관리 시 신기능을 고려하여 가장 우선적으로 검토해야 할 약물은?

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> language: ko  
> subject: 약사와 약료서비스

## 문제

58세 남성 환자가 심부전, 만성신장질환(CKD stage 3b, eGFR 38mL/min/1.73m²), 고혈압으로 다음과 같은 약물을 복용 중이다. 약사가 약물요법관리 시 신기능을 고려하여 가장 우선적으로 검토해야 할 약물은?

복용 약물:
· 카르베딜롤(carvedilol) 12.5mg 1일 2회, 퓨로세미드(furosemide) 40mg 1일 1회, 스피로노락톤(spironolactone) 25mg 1일 1회, 메트포르민(metformin) 1000mg 1일 2회
· 최근 혈청 크레아티닌 1.9mg/dL, 혈청 칼륨 5.2mEq/L로 확인됨

## 보기

1. 카르베딜롤 — 신기능 저하 시 용량 감량이 필요한 약물이다.
2. 스피로노락톤 — 신기능 저하와 무관하게 심부전 표준치료제로 안전하게 사용된다.
3. 스피로노락톤 — 신기능이 저하된 환자에서 고칼륨혈증 위험이 높아 용량 조절이 필요하다. **✔ 정답**
4. 메트포르민 — eGFR 30~45 구간에서 신중 사용, eGFR 30 미만 시 금기이다.
5. 퓨로세미드 — 신기능 저하 시 이뇨 효과가 증가하여 과용량 위험이 있다.

**정답: 3**

## 해설

스피로노락톤은 칼륨 보존성 이뇨제로, 신기능 저하 환자에서 고칼륨혈증 위험이 크게 증가한다. 이 환자는 이미 혈청 칼륨이 5.2mEq/L로 상승되어 있어 스피로노락톤 지속 사용 시 고칼륨혈증 악화 위험이 높다. eGFR 30 미만이면 금기이며, 현재 eGFR 38로 신중 사용 및 전해질 모니터링이 필요하다. 메트포르민도 검토 대상이나, 즉각적 안전성 위협은 스피로노락톤의 고칼륨혈증이 더 시급하다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 만성신장질환(CKD)과 심부전(Heart Failure)을 동반한 환자의 약물요법관리(Drug Therapy Management)에서 신기능에 따른 약물 선택 및 용량 조절의 우선순위를 평가하는 통합적 사례예요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
환자는 CKD stage 3b (eGFR 38 mL/min/1.73m²)와 심부전을 가지고 있어요. 이 경우, 약물의 신장 배설(Renal Excretion) 정도와 신기능 저하 시 발생할 수 있는 독성을 우선적으로 평가해야 해요. 특히, 혈청 칼륨 5.2 mEq/L은 이미 고칼륨혈증(Hyperkalemia)의 경계에 있음을 보여줍니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 ③번 "스피로노락톤(Spironolactone) — 신기능이 저하된 환자에서 고칼륨혈증 위험이 높아 용량 조절이 필요하다."입니다.
핵심! 스피로노락톤은 알도스테론 길항제(Aldosterone Antagonist)로, 원위세뇨관에서 나트륨 배설을 촉진하고 칼륨 배설을 억제하는 칼륨 보존성 이뇨제(Potassium-Sparing Diuretic)입니다. 신기능이 저하되면 나트륨-칼륨 교환 능력이 떨어져 스피로노락톤에 의한 고칼륨혈증 위험이 급격히 증가해요. 주요 가이드라인에 따르면, 혈청 크레아티닌(Serum Creatinine) > 2.5 mg/dL (남성) 또는 eGFR < 30 mL/min/1.73m²인 경우 사용을 금기하거나 극도로 신중히 접근해야 합니다. 이 환자는 eGFR 38이고 혈청 칼륨이 이미 상승되어 있어, 스피로노락톤의 지속 사용 여부와 용량이 가장 시급히 검토되어야 할 사항이에요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
① 혼동 주의! 카르베딜롤(Carvedilol)은 간에서 대사되며, 신기능 저하 시 용량 조절이 **필수적이지 않습니다**. 비선택적 베타 차단제이자 알파1 차단제로, 심부전의 표준 치료제이며 신기능에 큰 영향을 받지 않아요.
② 스피로노락톤은 심부전의 표준 치료제(RAAS 억제제)이지만, "신기능 저하와 무관하게 안전하게 사용된다"는 설명은 **심각하게 잘못된 정보**입니다. 신기능 저하 시 고칼륨혈증 위험이 현저히 증가하므로, 가장 위험한 선택지 중 하나예요.
④ 메트포르민(Metformin)에 대한 설명은 사실이에요. eGFR 30-45 mL/min/1.73m²에서는 신중 사용, eGFR < 30에서는 금기입니다. 이 환자의 eGFR은 38이므로 검토 대상이지만, **즉각적인 생명 위협은 아니에요**. 반면 스피로노락톤은 현재 진행 중인 고칼륨혈증을 더 악화시킬 수 있어 우선순위가 더 높습니다.
⑤ 퓨로세미드(Furosemide)는 루프 이뇨제로, 신기능 저하 시 **이뇨 효과가 감소**하여 더 높은 용량이 필요할 수 있습니다. "이뇨 효과가 증가한다"는 설명은 오류입니다. 또한, 신기능 저하로 인한 약물 축적보다는 효능 감소가 문제예요.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
CKD 환자에서 RAAS 억제제(ACE 억제제, ARB, 알도스테론 길항제) 사용 시 고칼륨혈증 모니터링은 필수예요. 또한, 메트포르민 관련 유산산증(Lactic Acidosis) 위험은 eGFR이 30 미만으로 떨어질 때 현저히 증가하므로, 정기적인 신기능 평가가 필요합니다.

개념 정리

| 약물 | 약리 작용 | 신기능 저하 시 주요 위험 | CKD 환자 관리 포인트 |
| --- | --- | --- | --- |
| 스피로노락톤 | 알도스테론 길항제 (칼륨 보존) | 고칼륨혈증 위험 급증 | eGFR 2.5(남)/2.0(여) 시 금기. 정기적 K+ 모니터링 필수. |
| 메트포르민 | Biguanide 계 당뇨약 | 유산산증 위험 증가 | eGFR 30-45: 신중 사용/용량 감량. eGFR |
| 퓨로세미드 | 루프 이뇨제 | 이뇨 효과 감소, 이독성(Ototoxicity) 위험 증가 | 용량 증가 필요 가능. 청력 모니터링. |
| 카르베딜롤 | α1/β 차단제 | 용량 조절 필요 없음 (간 대사) | 혈압/맥박 모니터링. 서서히 증량. |

한눈에 비교!

| 구분 | 칼륨 보존성 이뇨제 (스피로노락톤) | 루프 이뇨제 (퓨로세미드) | 티아지드 이뇨제 (하이드로클로로티아지드) |
| --- | --- | --- | --- |
| 작용 부위 | 원위세뇨관 (알도스테론 길항) | 헨레고리의 상행각 | 원위세뇨관 초반부 |
| 칼륨 영향 | 배설 억제 (고칼륨혈증 위험) | 배설 촉진 (저칼륨혈증 위험) | 배설 촉진 (저칼륨혈증 위험) |
| CKD 시 효능 | 고칼륨혈증 위험 증가 (금기 영역 있음) | 신기능 저하에 비례해 효능 감소 | 중등도 CKD(eGFR |

약리기전 포인트
스피로노락톤은 미네랄코르티코이드 수용체(MR)를 경쟁적으로 차단하여 알도스테론의 작용을 억제해요. 이로 인해 나트륨과 물의 배설은 증가시키지만, 칼륨과 수소이온의 배설은 억제됩니다. 신기능이 정상일 때는 대체로 안전하지만, 신장의 칼륨 배설 능력이 떨어진 상태에서는 위험한 고칼륨혈증을 초래할 수 있어요.

암기 팁
"**스피로**는 **칼륨을 스피드**로 올린다?" NO! 오히려 "신장이 나빠지면 **스피로**가 **칼륨을 스톱(Stop)**시킨다"고 생각하세요. CKD + 스피로노락톤 = 고칼륨혈증(K+ 상승)의 위험 조합입니다.

국시 빈출 포인트
CKD 환자에서의 약물 용량 조절, 특히 RAAS 억제제와 메트포르민의 사용 기준(eGFR 기준)은 단골 출제 예요. "가장 우선적으로 검토/조정해야 할 약물"을 묻는 문제는 **즉각적인 생명 위협(고칼륨혈증, 유산산증) 가능성**과 **현재 검사수치 이상**을 결합해 판단하세요.

기출 변형 주의!
이 문제는 단순 기전에서 나아가, 실제 검사 수치(크레아티닌, eGFR, 칼륨)를 제시하고 복합 질환을 가진 환자의 처방을 평가하는 통합 사례형으로 출제될 수 있어요. 변형으로 "고칼륨혈증을 교정하기 위해 스피로노락톤과 함께 어떤 약물을 중단 또는 감량해야 하는가?" 또는 "메트포르민을 대체할 적절한 당뇨약은?" 등의 질문이 가능합니다.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
당신이 근무하는 지역 약국에, 만성 질환으로 정기적으로 처방전을 받는 58세 남성 환자가 방문했어요. 처방전을 확인하던 중, 최근 검사 결과지에서 혈청 칼륨이 5.2 mEq/L로 표시된 것을 발견합니다. 환자는 "요즘 좀 피곤하고 기운이 없어요"라고 말해요.

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1.  **처방 검수(DUR) 및 평가**: 환자의 처방전과 검사 결과를 대조해요. 스피로노락톤 복용과 eGFR 38이라는 신기능 저하가 결합되어 고칼륨혈증의 명백한 원인으로 판단됩니다.
2.  **즉각적 중재**: 핵심! 이 경우, 약사는 단순 복약지도를 넘어 **적극적인 처방 중재(Prescription Intervention)**가 필요해요. 처방 의사에게 바로 연락하여 다음과 같이 보고하고 협의해야 합니다.
*   "OOO 선생님, 환자 OOO님의 최근 검사에서 칼륨 수치가 5.2 mEq/L로 상승되어 있습니다. 현재 스피로노락톤 25mg을 복용 중인데, 신기능(eGFR 38)도 저하된 상태라 고칼륨혈증 위험이 높습니다. 용량 조절이나 일시 중단에 대해 검토해주시겠습니까?"
3.  **환자 안전 및 주의사항**:
*   고칼륨혈증은 심장 근육에 영향을 주어 심장 부정맥(Cardiac Arrhythmia)을 유발할 수 있는 위험한 상태예요.
*   환자에게는 고칼륨 식품(바나나, 오렌지주스, 감자, 토마토 등)을 제한하도록 교육해야 해요.
*   메트포르민도 eGFR 38로 신중 사용 영역이므로, 추후 신기능이 더 악화되지 않도록 정기 검사를 꼭 받도록 안내합니다.

복약지도 프로토콜
*   **고칼륨혈증 주의 환자 필수 교육**: "칼륨이 높은 음식은 잠시 줄이셔야 해요. 바나나, 오렌지주스, 감자, 시금치, 토마토소스 등을 피하시고, 일반 소금 대신 저염 소금(염화칼륨 함유)도 사용하지 마세요."
*   **증상 모니터링**: "갑자기 심장이 두근거리거나, 불규칙하게 뛰는 느낌, 심한 무기력증, 근육 약화가 나타나면 즉시 병원에 연락하세요."
*   **스피로노락톤 용량 준수**: "심부전 치료에 중요한 약이지만, 칼륨 수치에 따라 의사 선생님이 용량을 조정할 수 있어요. 절대 스스로 용량을 변경하지 마세요."

선배 약사의 한마디
"복합 만성질환자를 관리할 때 약사의 가장 중요한 역할은 **'연계'와 '선별'**이에요. 단순히 처방전에 있는 약을 조제하는 것을 넘어, 환자의 검사 수치, 복용 중인 모든 약물, 기저 질환을 연결 지어 위험 신호를 먼저 발견해야 해요. 이 사례처럼 '신기능 저하 + 칼륨 보존성 이뇨제 + 이미 높은 칼륨 수치'는 3중 위험 신호입니다. 국시 공부도 마찬가지예요. 약물 하나하나의 특징을 외우는 것도 중요하지만, '이런 상황에서는 이 약물이 어떤 위험을 초래할 수 있을까?'라는 통합적 사고를 키우는 연습을 하세요. 그게 바로 환자의 생명을 지키는 전문 약사가 되는 길이에요."

## 핵심 개념

- **만성신장질환 (Chronic Kidney Disease, CKD)** — 신장 기능이 점진적이고 비가역적으로 저하되는 상태. 사구체여과율(eGFR)에 따라 1기부터 5기까지 분류하며, 약물 배설 및 대사에 중대한 영향을 미침.
- **스피로노락톤** — 알도스테론 길항제 계열의 칼륨 보존성 이뇨제. 심부전, 고혈압, 간경변에 사용되며, 신기능 저하 시 고칼륨혈증 위험이 크게 증가함.
- **고칼륨혈증** — 혈청 칼륨 농도가 정상 범위(3.5-5.0 mEq/L) 이상으로 상승한 상태. 심근 세포의 탈분극에 영향을 주어 생명을 위협하는 심장 부정맥을 유발할 수 있음.
- **사구체여과율 (Estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR)** — 신장의 여과 기능을 평가하는 지표. 크레아티닌, 나이, 성별, 인종을 공식에 대입해 계산하며, CKD의 단계 분류와 약물 용량 조절의 핵심 기준이 됨.
- **약물요법관리 (Drug Therapy Management, DTM)** — 약사가 환자의 약물 치료가 적절하고 안전하며 효과적인지 평가, 계획, 모니터링하고 중재하는 포괄적인 과정. 처방 검수, 복약지도, 치료 결과 모니터링을 포함.

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