# 약사가 처방전을 검토하던 중 다음과 같은 처방을 발견하였다. 이 처방전에서 약사가 가장 먼저 수행해야 할 조치로 옳은 것은?

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> subject: 처방전 접수와 검토

## 문제

약사가 처방전을 검토하던 중 다음과 같은 처방을 발견하였다. 이 처방전에서 약사가 가장 먼저 수행해야 할 조치로 옳은 것은?

환자: 78세 여성, 체중 52kg, 신장 155cm
진단명: 심방세동, 만성신장질환(CrCl 18 mL/min)
처방 내역:
· 리바록사반(rivaroxaban) 20mg 1일 1회 저녁 식사와 함께
· 에날라프릴(enalapril) 5mg 1일 2회
· 스피로노락톤(spironolactone) 25mg 1일 1회

## 보기

1. 리바록사반을 와파린(warfarin)으로 교체할 것을 처방 의사에게 제안한다.
2. 에날라프릴과 스피로노락톤의 고칼륨혈증 위험을 이유로 처방 의사에게 연락한다.
3. 리바록사반 용량이 과다하므로 처방 의사에게 연락하여 용량 조정을 요청한다. **✔ 정답**
4. 처방전을 그대로 조제하고 복약지도 시 신기능 모니터링을 강조한다.
5. 스피로노락톤을 푸로세마이드(furosemide)로 교체할 것을 처방 의사에게 제안한다.

**정답: 3**

## 해설

리바록사반(rivaroxaban)은 심방세동 환자에서 CrCl 15~50 mL/min인 경우 용량을 15mg 1일 1회로 감량해야 한다. 이 환자의 CrCl이 18 mL/min으로 중증 신기능 저하에 해당하므로 20mg 처방은 용량 초과이다. 약사는 조제 전 처방 의사에게 연락하여 15mg으로 용량 조정을 요청하는 것이 최우선 조치이다. 에날라프릴과 스피로노락톤의 병용에 의한 고칼륨혈증 위험도 임상적으로 중요하나, 리바록사반 용량 오류가 출혈 위험과 직결되는 더 긴급한 문제이다. 와파린으로의 교체는 약사가 임의로 제안하기보다 의사의 판단 영역이며, CrCl 15 mL/min 이상에서는 리바록사반을 감량하여 계속 사용하는 것이 가이드라인에 부합한다.

## 심화 해설

핵심 해설
이 문제는 중증 신기능 저하 환자에서 리바록사반(Rivaroxaban) 용량 조절의 중요성과, 복합적인 약물상호작용(Drug Interaction) 및 부작용 위험을 평가하는 처방 검수(DUR)의 우선순위 판단을 묻는 통합적인 사례예요.

**핵심 개념 분석 (Key Concept)**
리바록사반은 직접 작용 Xa 인자 억제제(DOAC)로서, 비판막성 심방세동(Non-valvular AF) 환자의 뇌졸중 예방에 사용됩니다. 다른 DOAC들과 마찬가지로 신장을 통해 상당 부분 배설되므로, 핵심! **신기능에 따른 용량 조절이 필수적**이에요. 특히 리바록사반은 신장 배설 비율이 약 35%로, 다비가트란(Dabigatran, ~80%)보다는 낮지만 무시할 수 없는 수준입니다.

**정답 근거 (Answer Rationale)**
정답은 **③번 "리바록사반 용량이 과다하므로 처방 의사에게 연락하여 용량 조정을 요청한다."**입니다.
환자의 크레아티닌 청소율(CrCl)이 18 mL/min으로, 중증 신기능 저하에 해당합니다. 비판막성 심방세동 환자에서 리바록사반의 표준 용량은 20mg 1일 1회(식사와 함께)이지만, CrCl이 15~50 mL/min인 경우 용량을 15mg 1일 1회로 감량해야 합니다. 이 환자는 감량 대상인데도 표준 용량이 처방되어 있어, 이를 조정하지 않고 투약하면 약물 축적으로 인한 출혈 위험이 현저히 증가합니다. 따라서 약사는 환자 안전을 위해 조제 전에 이 **용량 오류를 가장 먼저 시정**해야 해요.

**오답 분석 (Distractor Analysis)**
혼동 주의! ①번 "리바록사반을 와파린으로 교체할 것을 제안한다.": 와파린(Warfarin)은 DOAC에 비해 신기능 저하 환자에서 용량 조절이 상대적으로 덜 민감하지만, 국제표준화비율(INR) 모니터링이 필요하고 약물상호작용이 많아 임의로 교체를 제안하는 것은 적절하지 않아요. CrCl 15 mL/min 이상에서는 리바록사반 감량 사용이 표준 치료입니다.

혼동 주의! ②번 "에날라프릴과 스피로노락톤의 고칼륨혈증 위험을 이유로 연락한다.": 안지오텐신 전환효소 억제제(ACEI, Enalapril)와 알도스테론 길항제(Spironolactone)의 병용은 고칼륨혈증(Hyperkalemia)의 위험을 현저히 증가시키는 중요한 문제입니다. 그러나 이는 **급성 생명 위협보다는 서서히 진행**하는 위험이에요. 반면, 리바록사반 과다용량은 **급성 출혈**로 이어질 수 있어 더 시급하게 해결해야 할 우선순위의 문제로 판단됩니다.

④번 "그대로 조제하고 복약지도 시 신기능 모니터링을 강조한다.": 명백한 용량 오류를 알고도 조제하는 것은 약사의 의무를 저버리는 행위로, 환자 안전에 심각한 위협이 됩니다. 절대 해서는 안 되는 조치예요.

⑤번 "스피로노락톤을 푸로세마이드로 교체할 것을 제안한다.": 스피로노락톤을 루프이뇨제(Loop Diuretic)인 푸로세마이드로 교체하면 고칼륨혈증 위험은 줄일 수 있지만, 이는 처방 의사의 치료 판단 영역입니다. 약사가 가장 먼저 해야 할 일은 환자에게 직접적인 위해가 될 수 있는 **용량 오류 시정**입니다.

**연관 개념 정리 (Related Concepts)**
다른 DOAC들의 신기능 저하 시 용량 조절도 함께 알아두세요.

- 다비가트란(Dabigatran): CrCl 15-30 mL/min 시 150mg -> 110mg BID (또는 75mg BID, 미국 기준). CrCl  30mg 1일 1회.

개념 정리

| 약물 | 문제점 | 위험성 | 우선순위 판단 근거 |
| --- | --- | --- | --- |
| 리바록사반 20mg | CrCl 18 mL/min에서 표준용량 처방 | 급성 출혈 위험 증가 | 용량 오류로 인한 위해가 직접적이고 급함 |
| 에날라프릴 + 스피로노락톤 | 고칼륨혈증 위험 증가 | 서서히 진행하는 생명 위협 | 모니터링으로 관리 가능, 2차적 문제 |

한눈에 비교!

| DOAC (직접 작용 경구 항응고제) | 표적 | 신장 배설 비율 | 중증 신기능 저하(CrCl 15-30) 시 용량 |
| --- | --- | --- | --- |
| 리바록사반 | Xa 인자 | 약 35% | 15mg 1일 1회 |
| 아픽사반 | Xa 인자 | 약 27% | 2.5mg 1일 2회 (조건부) |
| 에독사반 | Xa 인자 | 약 50% | 30mg 1일 1회 |
| 다비가트란 | 트롬빈(IIa) | 약 80% | 110mg 1일 2회 (또는 75mg) |

국시 빈출 포인트
DOAC의 **신기능에 따른 용량 조절**은 매년 빠지지 않고 출제되는 초고빈도 주제예요. 환자 나이, 체중, 크레아티닌 수치를 주고 CrCl을 계산(Cockcroft-Gault 공식)한 후, 적절한 DOAC 용량을 선택하거나 용량 오류를 지적하는 문제가 많습니다. "가장 먼저", "가장 시급하게"와 같은 **우선순위 질문**에도 익숙해져야 해요.

기출 변형 주의!
이 문제는 단순 용량 조절을 넘어, "ACEI + 스피로노락톤"의 고칼륨혈증, "노인 환자", "체중" 등 여러 위험 요소를 섞어 **처방 검수 시 약사의 판단력**을 평가합니다. 변형으로 "리바록사반 대신 아픽사반을 처방했다면?" 또는 "환자가 이미 고칼륨혈증 증상을 호출한다면 우선순위가 바뀌는가?" 같은 질문이 가능해요.

## 임상 시나리오

약국/임상 실무 가이드
**임상 시나리오 (Clinical Scenario)**
78세 여성 환자가 심방세동과 만성신장질환으로 내원 후 처방전을 가지고 약국에 방문했습니다. 약사는 처방전을 받자마자 환자의 나이(78세)와 진단명(만성신장질환)을 확인하고, **즉시 신기능 평가**가 필요하다고 생각해야 해요. 처방전에 CrCl이 명시되어 있지 않다면, 나이, 체중, 성별, 혈청 크레아티닌 수치를 활용해 Cockcroft-Gault 공식으로 계산하는 것이 첫 번째 업무입니다.

**복약지도 및 중재 전략 (Counseling & Intervention)**
1.  **처방 검수(DUR) 및 중재**: 계산 결과 CrCl 18 mL/min을 확인한 약사는, 리바록사반 20mg 처방이 용량 초과임을 인지합니다. 핵심! **조제를 보류하고, 즉시 처방 의사에게 연락**하여 "환자 신기능이 CrCl 18 mL/min으로, 리바록사반 15mg 1일 1회로의 용량 조정이 필요합니다."라고 정확히 전달합니다. 동시에 에날라프릴과 스피로노락톤 병용에 대한 고칼륨혈증 위험도 함께 알려드리는 것이 좋아요.
2.  **복약지도 포인트**: 용량이 15mg으로 조정된 후 조제를 완료하고, 다음과 같이 복약지도를 합니다.
- "이 약(리바록사반)은 **저녁 식사와 함께 꼭 드셔야 효과가 좋고**, 위장 장애를 줄일 수 있어요."
- "잇몸 출혈, 코피, 쉽게 멍드는 현상, 검은색 변 또는 피가 섞인 변, 토혈 등 **출혈 증상이 보이면 즉시 병원에 연락하세요.**"
- "에날라프릴과 스피로노락톤을 함께 드시면 **혈중 칼륨 수치가 높아질 위험이 있어요.** 의사 선생님께서 정기적으로 혈액 검사를 하도록 하실 거예요. 갑자기 팔·다리에 힘이 빠지거나 심장이 두근거리는 느낌이 들면 알려주세요."

**환자 안전 및 주의사항 (Precautions)**
- 약물상호작용(DDI): 리바록사반은 강력한 CYP3A4 및 P-당단백질(P-gp) 억제제(예: 케토코나졸, 리토나비르, 클래리스로마이신)와 함께 사용 시 혈중 농도가 급격히 상승해 출혈 위험이 커집니다. 반대로 CYP3A4 유도제(예: 리팜핀, 카바마제핀)와는 효과가 감소할 수 있어요.
- 금기증(Contraindications): 활동성 중증 출혈, CrCl

## 핵심 개념

- **리바록사반** — 직접 작용 Xa 인자 억제제(DOAC). 신장을 통해 약 35% 배설되며, 중증 신기능 저하(CrCl 15-50 mL/min) 시 용량 감량(20mg→15mg 1일 1회)이 필수적입니다.
- **크레아티닌 청소율 (Creatinine Clearance, CrCl)** — 신장의 사구체 여과 기능을 평가하는 지표. Cockcroft-Gault 공식으로 계산하며, DOAC을 포함한 많은 약물의 용량 조절 기준으로 사용됩니다. 이 환자의 18 mL/min은 중증 신기능 저하에 해당합니다.
- **고칼륨혈증** — 안지오텐신 전환효소 억제제(ACEI, 에날라프릴)와 알도스테론 길항제(스피로노락톤)를 병용할 때 발생 위험이 현저히 증가하는 중요한 부작용으로, 심장 부정맥을 유발할 수 있습니다.
- **직접 작용 경구 항응고제 (Direct Oral Anticoagulant, DOAC)** — 와파린과 달리 특정 응고인자(Xa 인자 또는 트롬빈)를 직접 억제하는 새로운 계열의 항응고제. 리바록사반, 아픽사반, 다비가트란, 에독사반 등이 있으며, 신기능에 따른 용량 조절이 매우 중요합니다.
- **처방 검수 (Drug Utilization Review, DUR)** — 처방전의 적절성을 평가하는 약사의 핵심 업무. 용량 오류, 약물상호작용, 금기증, 중복 처방 등을 검토하여 환자 안전을 확보하고, 필요한 경우 처방 의사에게 중재를 요청합니다.

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